新生兒醫(yī)療質(zhì)量PDCA

1、醫(yī)療質(zhì)量管理（PDC A）課題名稱：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性科 室：新生兒科成立時(shí)間：201 6年4月編 號：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是防控醫(yī)院感染的基本理念，其包括的措施能有效地防 控患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染，手衛(wèi)生是排在這些措施中首位措施。 手衛(wèi)生是指清除或破壞手表面皮膚微生物的方法，為洗手、手消毒或外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染之間的關(guān)系非常密切，是預(yù)防、 控制和降低醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法。在 醫(yī)院感染的防控工作中，除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防外，還要根據(jù)傳播途徑的不同， 采取額外預(yù)防措施，對醫(yī)務(wù)人員，特別強(qiáng)調(diào)在對患者的診療前和（或） 后應(yīng)注意洗手或手衛(wèi)生消毒。以避免疾

2、病在醫(yī)護(hù)和病人間的傳播和交 叉感染的發(fā)生。通過加強(qiáng)手衛(wèi)生，可節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，手衛(wèi)生有 良好的成本效益。同時(shí)，由于加強(qiáng)手衛(wèi)生，可減少醫(yī)院感染的發(fā)生和 醫(yī)院感染的爆發(fā)。不僅可減少患者的痛苦，挽救患者的生命，減少患 者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者的住院時(shí)間有重要的意義。甚至關(guān)系到醫(yī)院 的生存和發(fā)展，具有較高的社會(huì)效益。醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范的管理， 將使醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生的理念和措施發(fā)生重大的變革，并改變醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，為防 控醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員自身的安全起到重要作用。一.選題理由：新生兒是一個(gè)很特殊的科室，NICU患兒年齡小，抵抗力低，而 護(hù)士需要同

3、時(shí)護(hù)理幾名患兒，更易造成交叉感染。我科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差，為提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性， 我科于2016年將PDCA1環(huán)應(yīng)用到醫(yī)院手衛(wèi)生管理中。二.成立專案改善活動(dòng)小組小組成員有新生兒科的7名醫(yī)生及護(hù)士組成，科主任擔(dān)任組長， 負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)，監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護(hù)士為小組活動(dòng)的技術(shù)指導(dǎo)并負(fù) 責(zé)監(jiān)測活動(dòng)過程的措施執(zhí)行情況。7名醫(yī)生及護(hù)士中，1名為副主任 醫(yī)師，2名為主治醫(yī)師，2名為主管護(hù)師，2名為護(hù)師?；顒?dòng)包括選 題、調(diào)查分析、設(shè)定目標(biāo)、制定與實(shí)施措施、效果評價(jià)和總結(jié)等幾個(gè) 階段。小組根據(jù)進(jìn)程選擇開會(huì)時(shí)機(jī)，對各個(gè)階段的活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、評 價(jià)。三、活動(dòng)進(jìn)度具體專案改善活動(dòng)進(jìn)度表如下：苦不計(jì)劃表活動(dòng) 過

4、程周數(shù) 安之而於時(shí)間：2D1M-1152D1B-10-1BlihJt負(fù)盍人方法W17-2.二W4VS能*IfE布W1C7ZZ磯工町3nilJ13TinT17TLfiWL9WX)7Z1"2c宜UZi-E1c7則點(diǎn)Plan三卷訖定s 4 - 新生兒科病區(qū)全體組員會(huì)則除甘特圖計(jì)劃揖定- - "觀狀柜提茯港數(shù)據(jù)表目標(biāo)撩定劉華琴小組詞侖解析 *3全體組員伯心日魚骨圖Do對黃書轉(zhuǎn)全體蛆員計(jì)劃圖對鬟實(shí)危 * * VW 19 3««01 |l|!|R I * 1 » 1V > 1 I *1 W«全體蛆員IJUCA LP蛆討論CheckK昊暹入口

5、彗9sA柱狀圖、 善用回Act標(biāo)卷化 h- » «何西海流程圖臺(tái)轉(zhuǎn)與改進(jìn)全體蛆員小組討論顯異發(fā)袤與行享胡玉散PET備注計(jì)發(fā)1: 實(shí)施二四.現(xiàn)狀調(diào)查1、現(xiàn)行手衛(wèi)生流程圖如下:2、手衛(wèi)生依從性低的原因?qū)０感〗M自行設(shè)置調(diào)查表格，調(diào)查項(xiàng)目原因是：未能熟悉掌握手衛(wèi) 生指征；洗手設(shè)施不完善；考核機(jī)制不完善；新進(jìn)人員培訓(xùn)不 足；工作忙碌，無時(shí)間洗手；參加人員數(shù)量不足；其他。全組 組員作為調(diào)查員，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員每日手衛(wèi)生情況，數(shù)據(jù)收集的時(shí)間為 5-2至5-29 ,調(diào)查結(jié)果如下：問題例數(shù)百分比累計(jì)百分比未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征2532.9%32.89%洗手設(shè)施不完善2026.3%59.21%考核

6、機(jī)制不完善1418.4%77.63%新進(jìn)人員培訓(xùn)不足79.2%86.84%工作忙碌，無時(shí)間洗手56.6%93.42%參加人員數(shù)量不足33.9%97.37%其他22.6%100.00%合計(jì)76注：隨機(jī)抽樣300例，其中正確完善手衛(wèi)生例數(shù)為 224例，現(xiàn)況值為74.7%五.目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征、洗手設(shè)施不完善、考核機(jī)制不完善占 77.63%,將此三大情況列為本次專案改善重點(diǎn)。結(jié)合小組成員組內(nèi)評分（其中組員的能力是通過專業(yè)知識、溝通能力、配合度、科室人際關(guān)系方面進(jìn)行評估，預(yù)計(jì)改善能力為79%,計(jì)算目標(biāo)值。目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+ (1-現(xiàn)況值)X改善能力X

7、改善重點(diǎn)目標(biāo)值=74.7%+(1-0.747 ) X79% X 77.63%=90.2%目標(biāo)設(shè)定為至2016-10-16 ,新生兒科手衛(wèi)生依從性從74.7%提高到90.2%。六.原因分析運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析新生兒科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差的原因七.制定、對策實(shí)施對策一對策名稱1、加強(qiáng)培訓(xùn)2、提高保護(hù)意識主要因素未能熟悉掌握手衛(wèi)生指征改香前：1、沒有提高醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識2、相關(guān)知識培訓(xùn)較少對策實(shí)施：實(shí)施者：全體醫(yī)護(hù)人員 負(fù)貝人：蔡梯、胡玉放對策內(nèi)容：1、每季定期進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn)及考 核，經(jīng)常性以各種方式現(xiàn)場提問, 采用各種不同培訓(xùn)方法進(jìn)行培 訓(xùn)，促使科室人員熟悉手衛(wèi)生知 識及方法。2、在各科室走

8、廊、病房張貼手衛(wèi)生實(shí)施時(shí)間：2016-7-14 至 2016-9-6實(shí)施地點(diǎn)：新生兒科宣傳畫，包括洗手流程圖及洗手指針宣傳圖，反復(fù)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，提高全體醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)意識，從而提高手衛(wèi)生依從性。對策處置:DPC對策效果確認(rèn):1 .經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行。未掌握洗手指征的發(fā)生頻次由改善前為2 .加強(qiáng)質(zhì)控，監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士暗中監(jiān) 25次，改善后為5次。測手衛(wèi)生依從性。對策名稱1 .完善洗手設(shè)施配備2 .增力口號二手設(shè)備對策二主要因素洗手設(shè)施/、完善改善前：1、病區(qū)內(nèi)無洗手臺(tái)。2、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站無干手、速干手消毒劑等設(shè)備。對策內(nèi)容：1、向上級領(lǐng)導(dǎo)提出逐步改造手衛(wèi)生設(shè)施 申請，對增加洗手設(shè)

9、施提出具體建議。2、在配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等增 設(shè)干手、速干手消毒劑等設(shè)備。3、現(xiàn)有條件下保證每個(gè)床位每個(gè)區(qū)域配 備有快速手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員取用， 并每周檢查保證在有效期內(nèi)對策實(shí)施：實(shí)施者：全體醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：科主任實(shí)施時(shí)間：2016-7-14 至 2016-9-6實(shí)施地點(diǎn)：新生兒科C對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可彳;二 1、新病區(qū)將每個(gè)病區(qū)內(nèi)增設(shè)洗手臺(tái)。2、在配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等增 設(shè)干手、速干手消毒劑等設(shè)備后醫(yī)護(hù) 人員可按手衛(wèi)生指征要求及時(shí)完善手 衛(wèi)生。A對策效果確認(rèn)：洗手設(shè)施不完善引起未及時(shí)完善手衛(wèi)生由 改善前的20次下降至6次。對策三對策名稱1、制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃2

10、、完善定期考核及獎(jiǎng)懲制度主要因素考核機(jī)制不完善改香前：對策實(shí)施：1、完善培訓(xùn)后固定考核制度實(shí)施者：全體護(hù)士2、未參加考核及考核不合格無獎(jiǎng)懲制度負(fù)責(zé)人：蔡蕊、胡玉散對策內(nèi)容：1、每月科室進(jìn)行自查、打分，計(jì)算出當(dāng) 月醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率。2、根據(jù)考核制度對不合格人員做出一定實(shí)施時(shí)間：2016-7-14 至 2016-9-6實(shí)施地點(diǎn)：新生兒程度上的經(jīng)濟(jì)懲罰。PDAC對策處置：經(jīng)過實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行寸策效果確認(rèn):加強(qiáng)對手衛(wèi)生的理論培訓(xùn)并做好考核考核機(jī)制不完善由改善前14次下降至2次。九.效果確認(rèn)1、目標(biāo)達(dá)成情況改善前心電監(jiān)護(hù)設(shè)置正確率為 74.7%,設(shè)定目標(biāo)是90.2%。改善后心電監(jiān)護(hù)設(shè)置正確率為92.8%,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。圖一：改善前、中、后數(shù)據(jù)對比項(xiàng)目改看前改善中改善后統(tǒng)計(jì)日期5-2 至 5-297-20 至 8-108-10 至 9-6數(shù)據(jù)資料300例285例278例止確率74.7%88.5%92.2%圖二：改善前后及目標(biāo)值對比十、標(biāo)準(zhǔn)化1 .科室主任、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管，定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。每 月邀請?jiān)焊锌频轿铱票O(jiān)督、監(jiān)測與指導(dǎo)，使手衛(wèi)生工作真正得到落實(shí) 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握“六步洗手法真正將其應(yīng)用到具體工作中，做到雙 向防護(hù)。2 .加強(qiáng)教育培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識。發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理