急性脂肪肝病例課件

1、石家莊市石家莊市(sh ji zhun sh)(sh ji zhun sh)婦幼保健院麻醉科婦幼保健院麻醉科周周 娜娜善心(shnxn) 善念 善行第一頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者：蔡喜艷患者：蔡喜艷 女女 3434歲歲 59Kg 59Kg 主訴：孕主訴：孕8 8+ +月第二胎，不規(guī)律腹月第二胎，不規(guī)律腹痛痛5 5+ +小時(shí)，已見紅，未破水于小時(shí)，已見紅，未破水于20122012年年7 7月月1212日日5 5：2222急診急診(jzhn)(jzhn)入院入院既往史：體健既往史：體健入室情況：患者近三天入室情況：患者近三

2、天“胃酸、嘔吐、進(jìn)食水少胃酸、嘔吐、進(jìn)食水少”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液治療，應(yīng)用葡萄糖、脂肪乳，具體用量不詳。治療，應(yīng)用葡萄糖、脂肪乳，具體用量不詳。急診入室，意識(shí)清楚，急診入室，意識(shí)清楚，貧血貌，口唇干裂，呈輕度脫水，見全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無貧血貌，口唇干裂，呈輕度脫水，見全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無皮下出血點(diǎn)。皮下出血點(diǎn)。ASA ASA E E, ,監(jiān)測監(jiān)測BP115/60mmHg,P100BP115/60mmHg,P100次次/ /分，分，R16R16次次/ /分，分，SPOSPO2 2 96%96%。第二頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保

3、健院 術(shù)前相關(guān)檢查：術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)：血常規(guī)：HGb162g/LHGb162g/L（考慮血液濃縮）（考慮血液濃縮） 血小板血小板12112110109 9 余正常余正常尿常規(guī)：尿常規(guī)：比重比重1.009 PH 5.0 1.009 PH 5.0 尿膽原（尿膽原（- -） 膽紅素（膽紅素（- -） 胴體（胴體（- -） 尿蛋白（尿蛋白（- -） 隱血隱血2 2+ +凝血：凝血：凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間14.7s 14.7s 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30 1.30 活化部分凝血活酶時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間50.5s 50.5s 纖維蛋白原纖維蛋白原1.27g/l 1.27g/l 凝血酶時(shí)

4、間凝血酶時(shí)間33.7s D-33.7s D-二聚體二聚體20.2120.21肝功能：肝功能：總總膽紅素膽紅素91.23umol/L 91.23umol/L 直接膽紅素直接膽紅素70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 總蛋白總蛋白59.88g/L 59.88g/L 白白蛋白蛋白25.59g/L 25.59g/L 白白/ /球比值球比值0.75 0.75 堿性磷酸酶堿性磷酸酶840U/L 840U/L 葡萄糖葡萄糖5.37mmol/L5.37mmol/L（輸入果糖后測得，術(shù)日晨測輸入果糖后測得，術(shù)日晨測隨機(jī)血糖

5、隨機(jī)血糖2.3mmol/L2.3mmol/L）腎功能：腎功能：尿素氮尿素氮10.12mmol/L 10.12mmol/L 肌酐肌酐154.2umol/L 154.2umol/L 尿酸尿酸677.05umol/L 677.05umol/L 心肌酶：心肌酶：CK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/LCK 80U/L CKMB 29U/L LDH 709U/L -HBDH 662U/L電解質(zhì)：電解質(zhì)：鉀鉀 4.83 mmol/L 4.83 mmol/L 鈉鈉 125.4 mmol/L 125.4 mmol/L 氯氯87.5 mmol/L 87.5 mmol

6、/L 離子鈣離子鈣 1.03 mmol/L1.03 mmol/L糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：5.4 %5.4 %N N末端末端B B型鈉尿肽前體：型鈉尿肽前體：221.83pg/mL221.83pg/mL心電圖：心電圖：竇性心律竇性心律 T T波改變波改變血栓血栓(xushun)(xushun)彈力圖：彈力圖：實(shí)測值實(shí)測值參考值參考值實(shí)測值實(shí)測值參考值參考值k5.1（1-3）Cl-7.2(-3-+3)Angle34.5(5372)G3.7K(4.6K10.9K)MA42.3(5070)第三頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(j

7、inch)(jinch)二、三尖瓣輕二、三尖瓣輕度度(qn d)關(guān)閉關(guān)閉不全不全肝、脾、雙腎未見明顯肝、脾、雙腎未見明顯占位病變占位病變第四頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：孕孕3535+4+4 周周第二胎雙胎頭第二胎雙胎頭/ /臀位有產(chǎn)兆臀位有產(chǎn)兆妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病先兆先兆(xinzho)(xinzho)早產(chǎn)早產(chǎn)第五頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備：組織全院會(huì)診組織全院會(huì)診(hu zhn)(hu zhn)，通

8、知相關(guān)科室做好大搶救的準(zhǔn)備。，通知相關(guān)科室做好大搶救的準(zhǔn)備。 通知血庫做好大搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充足的血漿、冷沉淀等血制品。通知血庫做好大搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充足的血漿、冷沉淀等血制品。搶救設(shè)備及時(shí)到位，局麻藥、全麻藥、搶救藥品抽好備用。搶救設(shè)備及時(shí)到位，局麻藥、全麻藥、搶救藥品抽好備用。急行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈壓，術(shù)前導(dǎo)尿?qū)С黾s急行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)脈壓，術(shù)前導(dǎo)尿?qū)С黾s20ml20ml濃茶色尿液。濃茶色尿液。與患者及家屬充分溝通，告知其危險(xiǎn)性，家屬表示理解并簽字。與患者及家屬充分溝通，告知其危險(xiǎn)性，家屬表示理解并簽字。麻醉方式：麻醉方式：單純腰麻針單次腰麻（單

9、純腰麻針單次腰麻（0.5%0.5%羅哌卡因羅哌卡因13mg13mg）第六頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 麻醉經(jīng)過（一次手術(shù)）：麻醉經(jīng)過（一次手術(shù)）： 患者于患者于20162016年年7 7月月1212日日1313：1010急診入手術(shù)室，入室監(jiān)測生命體征，行右頸內(nèi)靜急診入手術(shù)室，入室監(jiān)測生命體征，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈測壓，同時(shí)快速建立三條外周靜脈液路，急測靜脈血?dú)猓好}穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈測壓，同時(shí)快速建立三條外周靜脈液路，急測靜脈血?dú)猓篖ac7.2mmol/LLac7.2mmol/L，結(jié)合患者病程和術(shù)前檢查，考慮容量不足，急加快輸液速

10、度，快速補(bǔ)，結(jié)合患者病程和術(shù)前檢查，考慮容量不足，急加快輸液速度，快速補(bǔ)液治療。液治療。1313：5555手術(shù)開始前即輸入冷沉淀手術(shù)開始前即輸入冷沉淀10U10U，氟美松，氟美松10mg10mg入壺，分別于入壺，分別于1414：0000、1414：0202剖出兩男嬰，卡貝縮宮素剖出兩男嬰，卡貝縮宮素100ug100ug入壺，縮宮素入壺，縮宮素10U10U入壺，入壺，10U10U入液靜點(diǎn)。術(shù)中復(fù)查血?dú)?，入液靜點(diǎn)。術(shù)中復(fù)查血?dú)?，生化組合及血栓彈力圖，指導(dǎo)臨床生化組合及血栓彈力圖，指導(dǎo)臨床(ln chun)(ln chun)治療。術(shù)中輸入同型紅細(xì)胞治療。術(shù)中輸入同型紅細(xì)胞2U2U，血，血小板小板1

11、1治療量。三磷酸腺苷治療量。三磷酸腺苷80mg+80mg+維生素維生素C 2gC 2g入入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，1414：4040輸入冷沉淀輸入冷沉淀10U10U，1414：5555手術(shù)結(jié)束后輸入同型紅細(xì)胞手術(shù)結(jié)束后輸入同型紅細(xì)胞2U2U，葡萄糖酸鈣，葡萄糖酸鈣1g1g入液靜點(diǎn)。術(shù)中生命體征較入液靜點(diǎn)。術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)中出血平穩(wěn)，術(shù)中出血300ml,300ml,術(shù)畢繼續(xù)手術(shù)室留觀。術(shù)畢繼續(xù)手術(shù)室留觀。第七頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 血?dú)庋獨(dú)饽?生化報(bào)告生化報(bào)告PH 7.37Pco2 24Po2 17

12、1Na+ 126K+ 3.6Ca+ 0.69Glu 6.1Lac 6.3Hct 35%Hco3- 13.9Beecf -11.4BE(B) -9.8SO2c 100%THbc 10.9PT 16.7sAptt 53.7sINR 1.49FIB 1.55總膽紅素總膽紅素 72.5直接膽紅素直接膽紅素57.46間接膽紅素間接膽紅素15.04丙氨酸轉(zhuǎn)移酶丙氨酸轉(zhuǎn)移酶131天冬轉(zhuǎn)移酶天冬轉(zhuǎn)移酶140總蛋白總蛋白51.54白蛋白白蛋白24.25球蛋白球蛋白27.29白白/球比值球比值0.89堿性磷酸酶堿性磷酸酶606谷氨轉(zhuǎn)移酶谷氨轉(zhuǎn)移酶54總膽汁酸總膽汁酸44.04尿素尿素9.56尿酸尿酸649.26肌

13、酐肌酐162.18葡萄糖葡萄糖5.63總膽固醇總膽固醇2.33甘油三酯甘油三酯7.11高密度脂蛋白高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白低密度脂蛋白0.13載脂蛋白載脂蛋白A0.47載脂蛋白載脂蛋白B0.70肌酸激酶肌酸激酶101肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶44乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶522-羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶467鉀鉀4.24鈉鈉126氯氯88.6離子鈣離子鈣0.79鈣鈣1.57第一次手術(shù)血?dú)?、凝血、生化第一次手術(shù)血?dú)?、凝血、生?shn hu)報(bào)告報(bào)告第八頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 血栓血栓(xushun)彈力圖彈力圖第九頁，共二十三頁。急

14、性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 麻醉經(jīng)過（留觀）：麻醉經(jīng)過（留觀）： 觀察期間繼續(xù)以晶體液擴(kuò)容，冷沉淀、血小板輸入改善凝血，同型紅細(xì)胞輸入糾正貧血，舒觀察期間繼續(xù)以晶體液擴(kuò)容，冷沉淀、血小板輸入改善凝血，同型紅細(xì)胞輸入糾正貧血，舒芬太尼芬太尼10ug10ug鎮(zhèn)痛。根據(jù)血?dú)饧把瘷z查結(jié)果改進(jìn)治療方案，給予相應(yīng)處理。給葡萄糖酸鈣鎮(zhèn)痛。根據(jù)血?dú)饧把瘷z查結(jié)果改進(jìn)治療方案，給予相應(yīng)處理。給葡萄糖酸鈣3g,3g,糾正低鈣，糾正低鈣，3%3%氯化鈉氯化鈉100ml100ml糾正低鈉、低氯血癥。谷胱甘肽糾正低鈉、低氯血癥。谷胱甘肽1.8g+5%1.8g+5%葡萄糖葡萄糖2

15、50ml,250ml,促肝細(xì)胞生長素促肝細(xì)胞生長素120mg+5%120mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml行保肝治療，氯化鈉行保肝治療，氯化鈉100ml+100ml+維生素維生素K20mgK20mg，立止血，立止血2U2U止血。頭孢哌酮鈉止血。頭孢哌酮鈉2.0g+2.0g+氯氯化鈉化鈉250ml250ml預(yù)防感染，血壓維持在預(yù)防感染，血壓維持在120/65mmHg120/65mmHg左右左右, ,心率心率8080次次/ /分左右，呼吸分左右，呼吸1616次次/ /分，分，SPOSPO2 2 99%,99%,觀察期間，陰道仍滲血不止，采取各種止血方案，效果不理想。根據(jù)出血量及各項(xiàng)監(jiān)測指觀

16、察期間，陰道仍滲血不止，采取各種止血方案，效果不理想。根據(jù)出血量及各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)再結(jié)合各項(xiàng)檢查，積極標(biāo)再結(jié)合各項(xiàng)檢查，積極(jj)(jj)輸血、補(bǔ)液，生命體征較平穩(wěn)，截止到輸血、補(bǔ)液，生命體征較平穩(wěn)，截止到1919：4545液體出入量共液體出入量共計(jì)：計(jì)：名稱名稱ml總量總量入入液液量量晶體液晶體液35507150ml血制品血制品紅細(xì)胞紅細(xì)胞6U冷沉淀冷沉淀30U血漿血漿400血小板血小板2治療量治療量出量出量出血量出血量17003150ml尿量尿量1450第十頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 觀察觀察(gunch)期間的血?dú)夥治鼋Y(jié)期間的血?dú)夥治鼋Y(jié)

17、果果 時(shí)間時(shí)間血?dú)庋獨(dú)?4：5916：3417：3118：47PH Pco2 Po2 Na+ K+ Ca+ Glu Lac Hct Hco3 Beecf BE(B) SO2c THbc 7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0第十一頁，共二十三頁。急性脂肪肝病

18、例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 觀察期間觀察期間(qjin)血常規(guī)、凝血結(jié)果血常規(guī)、凝血結(jié)果 時(shí)間時(shí)間 項(xiàng)目項(xiàng)目15：4818：03血常規(guī)血常規(guī)RBC 4.32*1012/LHGB 129g/LPLT 110*109/LRBC 3.82*1012/LHGB 118g/LPLT 98*109/L凝血凝血PT 16.9sAptt 43.1sINR 1.47FIB 2.31g/LPT 16.2sAptt 39.3sINR 1.41FIB 2.31g/L第十二頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 觀察期間肝腎觀察期間肝腎(n shn)功

19、能、電解質(zhì)結(jié)果功能、電解質(zhì)結(jié)果15：4818：03肝、腎功能肝、腎功能總膽紅素總膽紅素 78.8umol/L直接膽紅素直接膽紅素 46.89umol/LALT 130U/LAS T 141U/LTP 57.53g/LALB 28.24g/LGLO 29.29g/LALP 578U/Lr-GT 54U/L尿素尿素 8.87mmol/L尿酸尿酸 576.4umol/L肌酐肌酐 151.75umol/L葡萄糖葡萄糖 12.31mmol/L總膽紅素總膽紅素 72.37umol/L直接膽紅素直接膽紅素 50.51umol/LALT 95U/LAST 113U/LTP 54.4g/LALB 29.07g/

20、LGLO 25.33g/LALP 425U/Lr-GT 46U/L尿素尿素 8.23mmol/L尿酸尿酸 548.81umol/L肌酐肌酐 141.53umol/L葡萄糖葡萄糖 10.3mmol/L電解質(zhì)電解質(zhì)鉀鉀 4.37mmol/L鈉鈉 123.7mmol/L氯氯 85.1mmol/L離子鈣離子鈣 0.85mmol/L鈣鈣 1.71mmol/L鉀鉀 3.85mmol/L鈉鈉 128.50mmol/L氯氯 90.50mmol/L離子鈣離子鈣 0.90mmol/L鈣鈣 1.8mmol/L第十三頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 血栓血栓(xushu

21、n)彈力圖彈力圖16：1318：20第十四頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 經(jīng)過上述經(jīng)過上述(shngsh)觀察處理，患者陰道仍滲血不止，產(chǎn)后出血，用刻度尺間斷粗略測量中心靜觀察處理，患者陰道仍滲血不止，產(chǎn)后出血，用刻度尺間斷粗略測量中心靜脈壓呈下降趨勢（脈壓呈下降趨勢（10 4cmH2O），遂決定二次開腹探查。結(jié)合最后一次測量血常規(guī)（），遂決定二次開腹探查。結(jié)合最后一次測量血常規(guī)（RBC 3.82*1012/L，HGB 118g/L，PLT 98*109/L），凝血（），凝血（PT 16.2s，Aptt 39.3s，INR 1.41 FIB 2

22、.31）,血栓彈血栓彈力圖結(jié)果，麻醉方式仍選擇單純腰麻針單次腰麻（力圖結(jié)果，麻醉方式仍選擇單純腰麻針單次腰麻（0.5%羅哌卡因羅哌卡因14mg）,麻醉效果滿意，進(jìn)入腹腔麻醉效果滿意，進(jìn)入腹腔見腹直肌層有積血塊約見腹直肌層有積血塊約1500ml，血壓下降至，血壓下降至93/50mmHg，加快，加快 輸血補(bǔ)液速度，紅細(xì)胞快速輸入，冷沉輸血補(bǔ)液速度，紅細(xì)胞快速輸入，冷沉淀、血漿、血小板快速輸入改善凝血，根據(jù)血生化結(jié)果給葡萄糖酸鈣淀、血漿、血小板快速輸入改善凝血，根據(jù)血生化結(jié)果給葡萄糖酸鈣2g靜點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征較平靜點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，復(fù)查穩(wěn)，復(fù)查N末端末端B型鈉尿肽前體型鈉尿

23、肽前體278.61pg/mL，血清肌鈣蛋白，血清肌鈣蛋白0.02。血壓維持在。血壓維持在100/60mmHg，心率，心率80次次/分左右，呼吸分左右，呼吸18次次/分，術(shù)中出血約分，術(shù)中出血約4300ml。第十五頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例二次手術(shù)二次手術(shù)(shush)術(shù)中復(fù)查術(shù)中復(fù)查血常規(guī)、凝血血常規(guī)、凝血肝功能肝功能腎功能、電解質(zhì)腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯮BC 2.82*1012/LHGB 85g/LPLT 98*109/LPT 20.7sAptt 59.7sINR 1.8FIB 1.92g/L總膽紅素總膽紅素 54.59umol/L直接膽紅素直接膽紅素 43.02umol/LAL

24、T 61U/LAS T 78U/LTP 36.98g/LALB 20.46g/LGLO 16.52g/LALP 274U/Lr-GT 30U/L葡萄糖葡萄糖 8.73mmol/L尿素尿素 7.45mmol/L尿酸尿酸 534.89umol/L肌酐肌酐 136.97umol/L鉀鉀 3.62mmol/L鈉鈉 131.2mmol/L氯氯 97.80mmol/L離子鈣離子鈣 0.98mmol/L鈣鈣 1.95mmol/LPH 7.31 Pco2 31Po2 119Na+ 135K+ 3.1 Ca+ 0.71 Glu 8.8Lac 3.6Hct 21% Hco3- 15.6 Beecf -10.7BE

25、(B) -9.8SO2c 98%THbc 6.5第十六頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 血栓血栓(xushun)彈力彈力圖圖第十七頁，共二十三頁。急性脂肪肝病例 石家莊市(sh ji zhun sh)婦幼保健院 22：00手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)手術(shù)室留觀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、肝腎功、電解質(zhì)及血栓彈力圖，觀察手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)手術(shù)室留觀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、肝腎功、電解質(zhì)及血栓彈力圖，觀察無異常情況，患者無異常情況，患者(hunzh)意識(shí)清楚，未訴任何不適，給氨基乙酸意識(shí)清楚，未訴任何不適，給氨基乙酸6g+250ml氯化鈉靜點(diǎn)，于氯化鈉

26、靜點(diǎn)，于23：28再次復(fù)查再次復(fù)查血?dú)夂?，血?dú)夂螅?4：00安返病房。安返病房。血常規(guī)、凝血血常規(guī)、凝血肝功能肝功能腎功能、電解質(zhì)腎功能、電解質(zhì)血?dú)庋獨(dú)?22:08) (23:28)RBC 2.85*1012/LHGB 88g/LPLT 113*109/LPT 17.3sAptt 43.1sINR 1.5FIB 2.74g/L總膽紅素總膽紅素 56.40umol/L直接膽紅素直接膽紅素 41.25umol/LALT 50U/LAS T 70U/LTP 47.29g/LALB 28.16g/LGLO 19.13g/LALP 220U/Lr-GT 29U/L葡萄糖葡萄糖 8.57mmol/L尿素尿

27、素 7.3mmol/L尿酸尿酸 522.19umol/L肌酐肌酐 132.36umol/L鉀鉀 4.03mmol/L鈉鈉 133.60mmol/L氯氯 95.50mmol/L離子鈣離子鈣 0.89mmol/L鈣鈣 1.77mmol/LPH 7.29 Pco2 34Po2 82Na+ 137K+ 3.5 Ca+ 0.98 Glu 8.0Lac 4.0Hct 24% Hco3- 16.3 Beecf -10.3BE(B) -9.4SO2c 95%THbc 7.4PH 7.35 Pco2 31Po2 124Na+ 139K+ 3.1 Ca+ 1.01 Glu 6.5Lac 3.4Hct 22% Hco3- 17.1 Beecf -8.5BE(B) -7.8SO2c 99%THbc 6.8第十八頁，共二十三