急性肺栓塞的診治誤區(qū)---結(jié)合ESC課件

1、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二(d r)(d r)醫(yī)院醫(yī)院吳炳祥吳炳祥急性急性(jxng)(jxng)肺栓塞的診治誤區(qū)肺栓塞的診治誤區(qū)第一頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC肺栓塞肺栓塞(PE) : 是指肺動脈分支完全性或部分性堵塞引起肺循是指肺動脈分支完全性或部分性堵塞引起肺循環(huán)環(huán) 障礙的一組障礙的一組臨床及病理臨床及病理(bngl)生理綜合征生理綜合征。靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞(VTE)肺栓塞肺栓塞(PE)深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)Walther A,Bottiger BW:Lungenembolie.Wien Med Wochenschr 2008;158:

2、610-4概概 述述第二頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC常見常見(chn jin)(chn jin)診治診治誤區(qū)誤區(qū)不能不能正確正確(zhngqu)(zhngqu)理解各檢查手段臨床意理解各檢查手段臨床意義義未能識別相關未能識別相關(xinggun)(xinggun)危險因素危險因素/ /臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)缺乏診斷意識，認為缺乏診斷意識，認為PEPE是少見病是少見病不規(guī)范不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果抗凝治療引致不良臨床后果沒有沒有進行危險分層評估以指導治療進行危險分層評估以指導治療第三頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC流行病學流行病學(li xn bn xu)據(jù)國

3、外統(tǒng)計PE發(fā)病率約0.6至2.8不等美國(mi u)每年約有60萬人新發(fā)PE美國住院患者中PE患病率為0.4%法國每年發(fā)病率為6.0/10000人我國具體發(fā)病率目前不清并非少見并非少見(sho jin)(sho jin)病病，需引，需引起起重視！重視！第四頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC急性(jxng)肺栓塞急性(jxng)冠脈綜合征主動脈夾層(jicng)第五頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC特點特點- “三高一有效三高一有效”誤診漏診誤診漏診(lu zhn)率高率高：可達80%以上，僅7%可及時診治再栓塞發(fā)生率高再栓塞發(fā)生率高：約1/3患者可發(fā)生死亡率高死亡率

4、高:未治療的死亡率達25%-30%但治療有效但治療有效：治療后為2%-8%Stein PD,Kayali F,Olson RE.Estimated case fatality rate of pulmonary embollism.Am J Cardial 2004;93:1197-1199.特點特點(tdin)(tdin)需提高診斷需提高診斷(zhndun)(zhndun)意識！意識！第六頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC常見常見(chn jin)(chn jin)診治診治誤區(qū)誤區(qū)不能不能正確正確理解理解(lji)(lji)各檢查手段臨床意各檢查手段臨床意義義未能識別相關未能識

5、別相關(xinggun)(xinggun)危險因素危險因素/ /臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為缺乏診斷意識，認為PEPE是少見病是少見病不規(guī)范不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果抗凝治療引致不良臨床后果沒有沒有進行危險分層評估以指導治療進行危險分層評估以指導治療第七頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC危險危險(wixin)因因素素抗磷脂抗體綜合征Leiden 因子導致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變(j yn t bin)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纖維蛋白原異常ESC Guidelines on the diagnosis and management of acu

6、te pulmonary embolism. 2008一、遺傳性危險一、遺傳性危險(wixin)因因素素第八頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC危險危險(wixin)因因素素脊髓損傷較大創(chuàng)傷及外科手術髖或膝關節(jié)置換下肢骨折高危高危低危低危高齡、肥胖、抽煙臥床3天或久坐（如乘車或飛機長期旅行）靜脈曲張、腹腔鏡手術中危中危膝關節(jié)鏡手術起搏器、ICD植入及中心靜脈置管慢性心臟或呼吸衰竭 血栓形成傾向惡性腫瘤及化療、激素替代治療妊娠及口服避孕藥VTE病史及家族史二、獲得性危險二、獲得性危險(wixin)因因素素ESC Guidelines on the diagnosis and mana

7、gement of acute pulmonary embolism. 2008第九頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC肺栓塞肺栓塞呼吸困呼吸困難難胸痛胸痛咳嗽咳嗽, ,咳痰咳痰咯血咯血暈厥暈厥臨床臨床(ln chun)(ln chun)表現(xiàn)表現(xiàn)第十頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC舒張性心衰非勞力性勞力性呼吸困難可平臥不能平臥非器質(zhì)性器質(zhì)性瓣膜性LVEF肺源性心源性收縮性心衰45%100次次/分分)呼吸加快呼吸加快(20次次/分分)發(fā)熱發(fā)熱常見體征常見體征發(fā)紺發(fā)紺右心衰體征右心衰體征VTE體征體征第十四頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC可能性評估(pn

8、 )u因此，針對疑診因此，針對疑診PE患者的臨床患者的臨床可能性可能性評估必不可少；評估必不可少；u最常用且被充分驗證的臨床可能性評估工具最常用且被充分驗證的臨床可能性評估工具(gngj)是是Wells評分評分及及Geneva評分；評分；u為方便臨床工作證的實際應用，為方便臨床工作證的實際應用，2014ESC指南給出了簡化版的指南給出了簡化版的Wells評分和修訂評分和修訂的的Geneva評分評分，且證實具有較高準確性。，且證實具有較高準確性。多中心、前瞻性隊列研究，在荷蘭7家醫(yī)院連續(xù)納入807例可疑急性PE患者，根據(jù)3個月隨訪期間經(jīng)CT確診的PE發(fā)生率，直接比較4種臨床可能性評估方法(Wel

9、ls評分及其簡化版，修訂(xidng)Geneva評分及其簡化版)及聯(lián)合D-二聚體檢測排除PE的可行性Douma RA, et al.Ann Intern Med 2011;154(11):709-718.變量Wells評分修訂的Geneva評分原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）原始版%（95%CI）簡化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE發(fā)生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-

10、45)PE可能性低、D-二聚體正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)第十五頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCWells評分(png fn)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of printWells評分原始版簡化版PE或DVT病史1.51心率1

11、00次/分1.514周內(nèi)制動或手術1.51咯血11活動性癌癥11DVT的癥狀與體征31肺栓塞較其他的診斷更可能31臨床可能性三級評分低0-1N/A中2-6N/A高7N/A兩級評分PE可能性低0-40-1PE可能性高52新增新增第十六頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCGeneva評分(png fn)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283

12、. Epub ahead of print修訂的Geneva評分原始版簡化版DVT或PE病史31心率75-94次/分95次/分35121個月內(nèi)手術或骨折21咯血21活動性癌癥21單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫41年齡65歲11臨床可能性三級評分低0-30-1中4-102-4高115兩級評分PE可能性低0-50-2PE可能性高63新增新增第十七頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC常見常見(chn jin)(chn jin)診治診治誤區(qū)誤區(qū)不能不能正確正確理解理解(lji)(lji)各檢查手段臨床意各檢查手段臨床意義義未能識別相關危險未能識別相關危險(wixin)(wix

13、in)因素因素/ /臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為缺乏診斷意識，認為PEPE是少見病是少見病不規(guī)范不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果抗凝治療引致不良臨床后果沒有沒有進行危險分層評估以指導治療進行危險分層評估以指導治療第十八頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC輔助輔助(fzh)檢查檢查胸片胸片心電圖心電圖血氣血氣(xuq)分析分析D-二聚體二聚體CTPA超聲心動圖超聲心動圖肺動脈造影肺動脈造影肺通氣肺通氣(tng q)灌注掃灌注掃描描第十九頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCPEACS第二十頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC心心電電圖圖動動態(tài)態(tài)(dngti)

14、改改變變心電圖心電圖肺性肺性P P波波電軸右電軸右偏偏S1Q3T3S1Q3T3順鐘向順鐘向轉(zhuǎn)位轉(zhuǎn)位右束支右束支傳導阻傳導阻滯滯結(jié)結(jié)合合臨臨床床雙雙刃刃劍劍第二十一頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC胸片胸片肺血管減少肺血管減少(jinsho)，肺血分，肺血分布不均布不均肺動脈高壓，右室功能不全征肺動脈高壓，右室功能不全征象象對全面評價心對全面評價心肺狀況肺狀況和和鑒別診斷鑒別診斷有重要價有重要價值值超聲超聲l直接征象：肺動脈或右室內(nèi)存直接征象：肺動脈或右室內(nèi)存在血栓在血栓l間接征象：右心增大、間接征象：右心增大、右室壁局部運動右室壁局部運動(yndng)減減低、三尖瓣返流增快、室低

15、、三尖瓣返流增快、室間隔運動間隔運動(yndng)異常。異常。u高危高危PE患者患者,對除外其他心對除外其他心血管疾?。毙孕陌钊?、急血管疾?。毙孕陌钊?、急性瓣膜機能障礙、急性心肌梗性瓣膜機能障礙、急性心肌梗死等）有重要價值。死等）有重要價值。評價右室功能評價右室功能：RV/LV0.9 或 右室收縮功能（TAPSE , RMPI , FAC）2010ASE指南指南第二十二頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC全血凝集(nngj)法（SimpliRED檢測法）定量(dngling)酶聯(lián)免疫吸附法（Vidas D-二聚體測定）中度(zhn d)敏感測定法高度敏感測定法D-二聚體測定

16、方法定量乳膠凝集法（Tinaquant檢測法）第二十三頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolis. European Heart Journal (2008) 29, 22762315.高度敏感法高度敏感法敏感性95%特異性約40%可排除(pich)低度中度PE診斷中度敏感法中度敏感法靈敏度85%-90%低度患病概率可排除(pich)對Wells二分法不太可能者可做排除診斷第二十四頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCD-二聚體二聚體(ELI

17、SA法法)l中低度可疑中低度可疑PE患者陰性患者陰性（50歲）的診斷特異性歲）的診斷特異性Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of printD-二聚體診斷可疑PE的特異度隨著年齡增加，而逐漸下降，在80歲的患者中下降至10%左右(zuyu)。近期證據(jù)表明在老年人群中采用年齡調(diào)整的界值，可改善采用年齡調(diào)整的界值，可改善D

18、-二聚體診斷的準確性二聚體診斷的準確性。第二十六頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCSchouten HJ, et al. BMJ. 2013;346:f2492.66.857.639.424.514.762.349.544.235.201020304050607050歲51-60歲61-70歲71-80歲80歲常規(guī)界值(500ug/L)年齡調(diào)整界值(年齡x10ug/L)匯總(huzng)特異度(%)P=0.005P0.001P0.001P50歲的患者u隨著年齡的增加，常規(guī)(chnggu)D-二聚體界值(500ug/L)的特異度逐漸下降u在不同年齡范圍，年齡調(diào)整的D-二聚體界值均較

19、常規(guī)界值顯著增加特異度第二十七頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC特征特征l臥位、停氧、首次動脈血氣臥位、停氧、首次動脈血氣l低氧血癥、低碳酸低氧血癥、低碳酸(tn sun)血癥、呼堿。血癥、呼堿。 l20%患者血氣可正?；颊哐獨饪烧?20世紀世紀70年年代代初認為初認為PE肯定肯定(kndng)有低氧血癥，有低氧血癥，PaO2 正?？梢哉？梢耘懦懦齈EHoellerich研究研究10 26的的PE PaO2正正常，因此常，因此PaO2 正常不能正常不能除外除外PECvitanic等等:低氧血癥敏感性低氧血癥敏感性76 ，加低碳酸血癥則敏感性，加低碳酸血癥則敏感性為為93P(

20、A-a )O2增加敏感性為增加敏感性為95 ，加上低碳酸血癥則敏感性，加上低碳酸血癥則敏感性為為98Stein等認為，當單項或聯(lián)合檢測動脈血氣分析指標正常，都等認為，當單項或聯(lián)合檢測動脈血氣分析指標正常，都不能不能除外除外PE影響因素影響因素l血栓大小血栓大小l梗阻程度及時間梗阻程度及時間l潛在心肺疾病潛在心肺疾病認識過程認識過程第二十八頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC 放射性核素放射性核素肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描l陰性結(jié)果具有排除意義陰性結(jié)果具有排除意義l對段以下對段以下(yxi)血栓診斷有意義血栓診斷有意義CTA目前無創(chuàng)目前無創(chuàng)診斷診斷PE的的首選方法首選方法l肺動脈內(nèi)

21、部分或完全充盈缺損。中心肺動脈內(nèi)部分或完全充盈缺損。中心肺動脈擴張，遠端血管減少或消失肺動脈擴張，遠端血管減少或消失(xiosh)。l中低度中低度懷疑懷疑PE患者患者陰性可作為排除標準陰性可作為排除標準l對段以下血栓診斷意義差對段以下血栓診斷意義差肺動脈造影術肺動脈造影術l診斷診斷PE金金標準標準(敏感性敏感性98%、特異性特異性95%)l其他檢查難以其他檢查難以確診確診PE時時，及時行肺動脈造影術及時行肺動脈造影術l獲得血流動力學資料獲得血流動力學資料l可同時行局部溶栓治療可同時行局部溶栓治療第二十九頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC常見常見(chn jin)(chn jin)

22、診治診治誤區(qū)誤區(qū)不能不能正確正確(zhngqu)(zhngqu)理解各檢查手段臨床理解各檢查手段臨床意義意義未能識別相關未能識別相關(xinggun)(xinggun)危險因素危險因素/ /臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)缺乏診斷意識，認為缺乏診斷意識，認為PEPE是少見病是少見病不規(guī)范不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果抗凝治療引致不良臨床后果沒有沒有進行危險分層評估以指導治療進行危險分層評估以指導治療第三十頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏110次/min201收縮壓30次/min2

23、0-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度125分極高死亡風險(10%-24.5%)0分：30天死亡風險1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡風險10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print新增新增第三十五頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-

24、結(jié)合ESCPESI和sPESI均可有效預測(yc)PE患者預后對西班牙門診患者的衍生隊列進行(jnxng)回顧性分析，評估PESI和sPESI對30天死亡率的預測價值。結(jié)果顯示，PESI和sPESI的敏感度分別為88.5%和96.1%，特異度38.4%和32.9%，陽性預測值10.9%和10.9%，陰性預測值97.5%和99.0%1.1(0.7-1.7)3.1(2.5-4.0)6.5(5.5-7.6)10.4(9.0-11.9)24.5(22.7-26.9)2.1(1.7-2.6)14(13.1-14.9)0510152025-30天死亡率(%)1(0-2.1)10.9(8.5-13.2)05

25、101520250130天死亡率(%)PESI衍生衍生(yn shn)隊列隊列(n=10354)sPESI衍生隊列衍生隊列(n=995)Jimnez D, et al. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-9.第三十六頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC聯(lián)合sPESI和生物學檢查更有效預測(yc)PE患者預后Lankeit M, et al. Circulation 2011;124(24):27162724.在歐洲(u zhu)3個國家12個研究中心，前瞻性連續(xù)納入526例血壓正常的急性PE患者，評估高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)和sPESI對PE

26、患者不良預后的預測價值。主要終點為30天不良事件，包括全因死亡或至少以下一種并發(fā)癥：(1)需靜脈注射兒茶酚胺(除外多巴胺輸注5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預防或治療心源性休克；(2)氣管內(nèi)插管；(3)心肺復蘇。 結(jié)果顯示：“hsTnT14pg/ml和sPESI1分”敏感度敏感度100%，特異度26%，陽性預測值8%，陰性預測值陰性預測值100%第三十七頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC聯(lián)合(linh)影像學檢查和生物學檢查預測PE患者預后*P=0.107；P=0.055；P=0.004；主要終點為死亡或至少有以下一項：a.后續(xù)(急診)溶栓治療；b.需兒茶酚胺支持血

27、壓(除外多巴胺輸注5ug/kg/min)以維持充分的組織灌注，并預防或治療心源性休克；c.氣管內(nèi)插管；或d.心肺復蘇超聲(-)或(+)：分別表示不存在(cnzi)或存在(cnzi)右心室功能障礙；TnT(-)或(+)分別表示肌鈣蛋白T0.04或0.04ng/ml連續(xù)入選124例確診PE患者，評估肌鈣蛋白T及超聲心動圖對PE患者院內(nèi)并發(fā)癥(主要終點)的影響1(參照)3.7*(0.76-18.18)5.56（0.97-31.99）10(2.14-46.80)024681012TnT(-)超聲(-)TnT(+)超聲(-)TnT(-)超聲(+)TnT(+)超聲(+)主要(zhyo)終點 OR(95%C

28、I)Binder L, et al. Circulation. 2005;112(11):1573-9. 第三十八頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC聯(lián)合影像學檢查和生物學檢查預測(yc)PE患者預后0.54.78.80246810123意大利肺栓塞注冊研究是一項前瞻性的研究，納入1515例血流動力學穩(wěn)定的PE患者，其中(qzhng)869例同時進行超聲心動圖和肌鈣蛋白檢測，評估兩種檢查對患者預后的影響B(tài)ecattini C, et al. Chest 2013;144(5):1539-1545.院內(nèi)死亡或血液動力學臨床(ln chun)惡化發(fā)生率(%)HR=7.995%CI 1.

29、1-59.9p0.05右心室功能障礙(+)或肌鈣蛋白(+)右心室功能障礙(-)同時肌鈣蛋白(-)右心室功能障礙(+)合并肌鈣蛋白(+)HR=14.295%CI 1.9-104.2p1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實驗室生物學檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個陽性或均陰性e低危-選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴重指數(shù)aPESI -級提示(tsh)30天死亡風險中等至極高；sPESI1分提示(tsh)30天死亡風險高b右心室功能障礙的超聲心動圖標準包括右心室擴張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大

30、多數(shù)研究中報告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運動功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標志物(肌鈣蛋白或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時，無需考慮計算PESI(或sPESI)或?qū)嶒炇覚z查ePESI -級或sPESI 0分的患者，如存在心臟生物學指標升高或影像學檢查顯示右心室功能障礙，應歸為中-低風險。這適用于雖未計算臨床嚴重指數(shù)但已經(jīng)有影像學或生物學結(jié)果的情況第四十頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCPEITHOPEITHO

31、研究研究：評估評估(p(pn n ) )溶栓治療在溶栓治療在中高危中高危PEPE患者中的療效和安全性患者中的療效和安全性Meyer G, et al. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11.PEITHO steering comittee. Am Heart J. 2012;163(1):33-38.PEITHO研究是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照(duzho)研究，在13個國家76個中心納入1005例中高危PE患者，其中506例患者接受替奈普酶+普通肝素治療，499例患者接受安慰劑+普通肝素治療，所有患者均隨訪30天。主要療效終點：主要療效終點：7天內(nèi)

32、全因死亡或血液動力學失代償；次要終點：次要終點：7天內(nèi)死亡、7天內(nèi)血液動力學失代償、7天內(nèi)復發(fā)性癥狀性PE、30天內(nèi)死亡和30天內(nèi)主要不良事件；安全性終點：安全性終點：7天內(nèi)缺血性或出血性卒中、7天內(nèi)顱外大出血、30天內(nèi)嚴重不良事件。確診癥狀性PE無血液動力學異常確診左心室功確診左心室功能障礙能障礙+心肌心肌損傷損傷雙盲替奈普酶安慰劑UFH推注UFH輸注UFH輸注UFH、LMWH或磺達肝癸鈉UFH、LMWH或磺達肝癸鈉第2天第7天第30天主要終點、次要終點次要終點、嚴重不良事件第四十一頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC結(jié)論結(jié)論1 1：對于中高危PE患者，溶栓治療顯著降低全因死亡或

33、血液動力學失代償(di chn)復合終點。Meyer G, et al. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11.結(jié)論結(jié)論2 2：對于中高危PE患者(hunzh)，溶栓治療顯著增加出血和卒中風險。因此因此(ync)，對于血液動力學穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白，對于血液動力學穩(wěn)定、合并右心室功能障礙和心臟肌鈣蛋白陽性的中高危陽性的中高危PE患者，患者，可考慮溶栓治療，但應格外慎重可考慮溶栓治療，但應格外慎重。第四十二頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC2014年ESC PE指南(zhnn)：合并血液動力學失代償指征的中高危PE患者應考慮溶栓治療

34、(a,B)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print推薦類別證據(jù)級別無休克或低血糖的PE(中或低危)再灌注治療中高危PE患者推薦密切監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學失代償，及時起始“挽救性”再灌注治療B對于合并血液動力學失代償臨床指征的中高危PE患者，應考慮溶栓治療aB中高危患者如預期溶栓治療出血風險高，可考慮肺動脈

35、血栓摘除術*bC中高危患者如預期溶栓治療出血風險高，可考慮經(jīng)皮導管接觸性溶栓*bB急性期治療急性期治療(zhlio)推薦推薦*如本院有合適的專業(yè)(zhuny)團隊及資源第四十三頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESCKonstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print急性(jxng)PE風險調(diào)整的管理策略診療(z

36、hnlio)流程第四十四頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC常見常見(chn jin)(chn jin)診治診治誤區(qū)誤區(qū)不能不能正確正確理解各檢查理解各檢查(jinch)(jinch)手段臨床手段臨床意義意義未能識別相關未能識別相關(xinggun)(xinggun)危險因素危險因素/ /臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn)缺乏診斷意識，認為缺乏診斷意識，認為PEPE是少見病是少見病不規(guī)范不規(guī)范抗凝治療引致不良臨床后果抗凝治療引致不良臨床后果沒有沒有進行危險分層評估以指導治療進行危險分層評估以指導治療第四十五頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC抗凝誤區(qū)抗凝誤區(qū)抗凝時抗凝時限不足限不足INR

37、INR調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)不合理不合理抗凝不抗凝不充分充分個體化評估個體化評估(pn )出血風出血風險險第四十六頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC達比加群達比加群利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班研究名稱RECOVERRECOVER IIEINSTEIN DVTEINSTEIN PEAMPLIFYHOKUSAI VTE入選人數(shù)254425683449483353958230給藥方案肝素橋接單藥單藥肝素橋接長期治療用藥方案一日兩次一日一次一日兩次一日一次(一次服用兩片）EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.A

38、gnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369(9):799-808. The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013 Aug 31. Epub ahead of printSchulman S, et al. N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52.Fiessinger JN, et al. JAMA. 2005;293(6):681-9.第四十七頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC1. Schulman S, et al. N Engl J Med.

39、2009;361(24):2342-52.2.Schulman S, et al. Presented at American Society of Hematology Conference; 2011. Abstract 205.3. Schulman S, et al. N Engl J Med 2013;368:709-18.4. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.5. EINSTEIN-PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97. 6.Agnelli G,

40、et al. N Engl J Med. 2013;368(8):699-708.7. Agnelli G, et al. N Engl J Med 2013;369:799-808.8. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-15達比加群達比加群利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班依度沙班依度沙班研究主要療效終點(vs VKA)研究主要療效終點(vs LMWH/VKA)研究主要療效終點(vs LMWH/VKA)研究主要療效終點(vs VKA)III期RE-COVER非劣效P0.001EINSTEIN DVT非劣效P0

41、.001AMPLIFY非劣效P0.001HOKUSAI-VTE非劣效P0.001RE-COVER 非劣效P0.0001EINSTEIN PE非劣效P=0.003EINSTEIN DVT/PE 匯總分析非劣效P80%80%藥物藥物研究研究VTE復發(fā)率復發(fā)率(%)HR(95%CI)研究藥物安慰劑華法林(目標INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%17%0.12(0.09-0.38)利伐沙班(20mg qd)EINSTEIN-EXT1.3%7.1%0.18(0.09-0.39)阿哌沙班(5mg bid)AMPLIFY-EXT1.7%8.8%0.20(0.11-0.34)達比加群(150mg bid)

42、RE-SONATE0.4%5.6%0.08(0.02-0.25)Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.Agnelli G, et al. N Engl J Med 2013;368:699-708.Schulman S, et al. N Engl J Med 2013;368:709-18.第五十一頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC延長治療：新型口服抗凝藥物延長治療：新型口服抗凝藥物(yow)(yow)大

43、出血發(fā)生率均與安慰劑無顯著性差異大出血發(fā)生率均與安慰劑無顯著性差異藥物藥物研究研究大出血發(fā)生率大出血發(fā)生率(%)研究藥物安慰劑結(jié)論華法林(目標INR2.5)ACCP9薈萃分析3.6%1.2%顯著增加出血利伐沙班(20mg qd)EINSTEIN-EXT0.7%0均無統(tǒng)計學差異阿哌沙班(5mg bid)AMPLIFY-EXT0.1%0.5%達比加群(150mg bid)RE-SONATE0.3%0Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:249

44、9-510.Agnelli G, et al. N Engl J Med 2013;368:699-708.Schulman S, et al. N Engl J Med 2013;368:709-18.第五十二頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC2014年ESC PE指南(zhnn)：新增NOACs用于PE急性期治療的推薦(,B)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Au

45、g 29. pii: ehu283. Epub ahead of print推薦類別證據(jù)級別無休克或低血糖的PE(中或低危)抗凝：新型口服抗凝藥物作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦利伐沙班(前3周15mg bid，3周之后20mg qd)抗凝治療B作為注射抗凝與VKA聯(lián)合治療的替代選擇，推薦阿哌沙班(前7天10mg bid，7天之后5mg bid)抗凝治療B作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予達比加群(150mg bid，或年齡80歲或合并維拉帕米治療的患者110mg bid)治療B作為VKA治療的替代選擇，推薦在急性期注射抗凝之后給予依度沙班*治療B急性期治療急性期治療(zhlio)推薦推薦*注意：依度沙班目前正在歐盟提交VTE治療(zhlio)適應癥的審批第五十三頁，共五十九頁。急性肺栓塞的診治誤區(qū)-結(jié)合ESC2014年ESC PE指南：新增NOACs用于PE延長(ynchng)治療的推薦(a,B)Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis