2022年患者病情評(píng)估操作規(guī)范與程序6.5

1、患者病情評(píng)估操作標(biāo)準(zhǔn)與程序     為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命平安，使患者從入院起就能得到客觀 科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能做到詳細(xì)科學(xué)的治療方案，當(dāng)病情變化時(shí)能及時(shí)修 改調(diào)整治療方案，使患者得到科學(xué)有效的治療，按照我院病情評(píng)估制度 制定以下操作標(biāo)準(zhǔn)及程序： 一、重點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)展病情評(píng)估。二、評(píng)估包括：住院病人病情評(píng)估、出院前評(píng)估，入院后病情明顯加重、住院超過(guò)30天或病情有特殊變化的，進(jìn)展住院病人再次評(píng)估，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估 。

2、0;三、評(píng)估人資質(zhì)：由本院有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)展病情評(píng)估。 四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容：?患者病情判斷和評(píng)分表?。 五、時(shí)限要求：普通住院患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；急危重癥患者入院后立即評(píng)估，手術(shù)。 六、記錄文件格式：住院患者評(píng)估，采用專用表格填寫(xiě)，主診醫(yī)師完成?住院患者病情評(píng)估表病歷?住院患者病情再評(píng)估表?后放入住院病歷。七、 評(píng)估操作程序：1、入院病情評(píng)估由主診醫(yī)師完成，急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由主診醫(yī)師一人 完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。2、住院時(shí)間30天的

3、患者，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估；必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。3、對(duì)于無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)有創(chuàng)治療、使用有重大副作用治療手段、擴(kuò)大手術(shù)范圍、破壞性手術(shù)的實(shí)施等治療方式的重大改變時(shí)，必須由主診醫(yī)師及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并協(xié)同進(jìn)展再次評(píng)估，要嚴(yán)格以患者的病情、檢查結(jié)果等作為客觀依據(jù)，同時(shí)做好充分的知情告知，經(jīng)科室主任或負(fù)責(zé)人同意后實(shí)施，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。4、麻醉科按照麻醉前病情評(píng)估制度對(duì)患者病情評(píng)估，并完善評(píng)估表。5、手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)判斷，在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案，手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 6、對(duì)于急

4、危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，及時(shí)調(diào)整治療方案。 附件1：住院患者病情評(píng)估表附件2：住院患者病情評(píng)估表附件1： 醫(yī)院住院患者病情評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)系人 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介或主訴： 過(guò)敏史：無(wú) 有： 手術(shù)外傷、輸血史：無(wú) 有： 個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 有： 家族遺傳及傳染病史：無(wú) 有： 大小便：正常 異常： 意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏

5、迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：T   P   R    BP W 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陰性體征：無(wú) 有： 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：無(wú) 有： 呼吸系統(tǒng)：無(wú) 有： 消化系統(tǒng)：無(wú) 有： 泌尿系統(tǒng): 無(wú) 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú) 有： 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú) 有： 其他：無(wú) 有： 其它不良后果及預(yù)后： 患者及家屬考前須知： 診療方案:： 評(píng)估等級(jí)： 一般   病重   病危 處置結(jié)果：   收治   

6、0;轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：  特級(jí)護(hù)理   一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 附件2： 醫(yī)院住院患者病情再評(píng)估表科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 第 次入院 病情分級(jí)：病危 病重 急癥 病情穩(wěn)定 康復(fù)階段 聯(lián)系人 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過(guò)于關(guān)心 無(wú)人照顧 病情變化時(shí)評(píng)估患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢查：T   P   R   

7、 BP W 陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 重要的輔助檢查：無(wú) 有： 特殊的陽(yáng)性體征：無(wú) 有： 觀察病情：及時(shí) 不及時(shí) 原因: 危急值處理：及時(shí) 不及時(shí) 原因: 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由: 上級(jí)醫(yī)師查看患者：及時(shí) 不及時(shí) 原因: 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí) 不及時(shí) 原因: 輸血：及時(shí) 不及時(shí) 原因: 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因 ： 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒(méi)有溝通 無(wú)法溝通 其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)展心理干預(yù)：是 否 原因： 會(huì)診：否 是 會(huì)診科室院內(nèi)、院外 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 原因分析： 進(jìn)一步的整改措施：無(wú) 有 評(píng)估等級(jí)：   一般    病重   病危護(hù)理等級(jí)：  特級(jí)護(hù)理   一級(jí) 護(hù)理 二級(jí) 護(hù)理 三級(jí)護(hù)理評(píng)估醫(yī)師簽名 上級(jí)醫(yī)師簽名 評(píng)估時(shí)間 內(nèi)容總結(jié)1患者病情評(píng)估操作標(biāo)準(zhǔn)與程序     為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命平安，使患者從入院起就能得到客觀 科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能做到詳細(xì)科學(xué)的治療方案，當(dāng)病情變化時(shí)能及時(shí)修&