就診記錄soap

1、就診記錄（問題描述、病程記錄）一一SOAP的形式S：代表病人主觀資料（Subjectivedata）：主觀資料是由病人或其就醫(yī)時(shí)的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對(duì)不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等。醫(yī)生對(duì)以上情況的描述要求盡量使用（或貼近）病人的語言。0：代表客觀資料（Objectivedata）:觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料。包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果，以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為等。A：代表對(duì)健康問題的評(píng)估（Assessment）評(píng)估是問題描述中的最重要的一部分。完整的評(píng)估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)

2、后等。評(píng)價(jià)不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會(huì)問題，未明確原因的癥狀和/或主訴所評(píng)價(jià)問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。一一基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng)（ICPC）P:代表對(duì)問題的處理計(jì)劃（Plan）處理計(jì)劃是針對(duì)問題而提出的，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物。計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對(duì)病人的教育等。表POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例問題1高血壓S頭痛、頭暈1月余飲酒史20年，近10年來每天2餐飲（白）酒，每次2盅（約2兩）菜肴味咸父親65歲死于腦中風(fēng)O面紅體

3、胖，性格開朗血壓180/110mmHg,HR96次/分眼底動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng)A根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)性高血壓（n期）問題1高血壓P診斷計(jì)劃：1、心電圖檢查、X線胸片2、血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查治療計(jì)劃：1、口服降血壓藥物2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d3、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維4、控制飲酒5、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量健康教育計(jì)劃：1、有關(guān)高血壓知識(shí)指導(dǎo)、高血壓危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)2、生活方式和行為指導(dǎo)3、自我保健知識(shí)指導(dǎo)4、病人家屬的教育subjective主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等。這些信

4、息來自于患者，藥師可通過與患者進(jìn)行有效的溝通而獲得。Oobjective客觀性資料，包括患者生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞便培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等。這些資料主要由查體與實(shí)驗(yàn)室檢查而來，藥師可通過仔細(xì)閱讀患者病歷而獲得這些客觀性資料。Aassessment即對(duì)臨床診斷與前期藥物治療效果的分析與評(píng)價(jià)。藥師通過對(duì)上述主、客觀資料的了解，判斷患者目前存在的主要問題，并分析前期藥物治療的效果，以便于下一步做出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定。Pplan即治療計(jì)劃，明確寫出對(duì)患者的進(jìn)一步治療意見，包括具體的藥物選擇與應(yīng)用方案（劑量、給藥途徑、給藥間隔）、檢查項(xiàng)目及患者用藥過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)。、

5、SOAP己錄介紹臨床上，物理治療師，作業(yè)治療師以及許多其他醫(yī)學(xué)專業(yè)人員都必須記錄下對(duì)患者提供的照護(hù)、治療事項(xiàng)。其中用以記錄的形式方法即SOAPiE錄。但它并不是唯一臨床使用的記錄方式。然而它卻是全球普遍使用的一種記錄形式。SOAP勺記錄形式是勞倫斯氏所提出的一種組織病歷記錄系統(tǒng)中所謂問題導(dǎo)向記錄病例（POMR的一部分。在POMR勺系統(tǒng)中，記錄的首頁是一列患者的問題，每個(gè)治療人員根據(jù)患者的每個(gè)問題寫下個(gè)別的SOAP己錄。但現(xiàn)在很多機(jī)構(gòu)都不適用POM祀錄形式。1、SOAPP勺意義(whatsoapmeans)SOA次一種頭字語。其中的每一字母代表康復(fù)記錄中每一部分的名稱。S代表主觀敘述O代表客觀測(cè)

6、量A代表評(píng)估及結(jié)果P代表治療計(jì)劃很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用還包括一項(xiàng)“問題”(PROBLEM在S段之前。2、康復(fù)記錄的種類在整個(gè)患者的康復(fù)過程中，必須接受初級(jí)的康復(fù)評(píng)估，持續(xù)的評(píng)估，以及最后結(jié)束康復(fù)治療的評(píng)估。這些記錄即形成一種SOAP己錄。初級(jí)記錄(initialnote):是在初級(jí)階段的患者評(píng)估后記錄下來的。一個(gè)中段(interim)記錄或進(jìn)展(progress)記錄：則要定期書寫以便記錄再評(píng)估的結(jié)果。結(jié)束康復(fù)治療的記錄(dischargenote):是在治療結(jié)束后完成。3、SOA播式的功能性結(jié)構(gòu)報(bào)告(functionaloutcomesreportinginsSOAPformat)一些機(jī)構(gòu)將傳統(tǒng)

7、的SOAP形式轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N所謂的功能性結(jié)果報(bào)告。其內(nèi)容只強(qiáng)調(diào)并討論患者的功能狀態(tài)，同時(shí)只設(shè)立改善功能的目標(biāo)及治療計(jì)劃。很多人認(rèn)為功能性結(jié)果報(bào)告將成為未來康復(fù)記錄的書寫模式。但筆者認(rèn)為，功能的評(píng)估必須建立在基本的傳統(tǒng)的評(píng)估基礎(chǔ)之上，兩者是相輔相成的。4、記錄的目的所有的醫(yī)療專業(yè)人員做醫(yī)療記錄包含很多理由：(1)記錄所記載的是治療人員對(duì)個(gè)別患者的處理。若是在未來的對(duì)提供的服務(wù)產(chǎn)生問題時(shí)，治療師及患者的權(quán)利可以得到保護(hù)。SOAP己錄被視為合法的記錄，正如同記錄病例的每一部分c(2)SOAP己錄為與患者的康復(fù)醫(yī)師及其他醫(yī)療專業(yè)人員溝通的方法。記錄的溝通內(nèi)容由于患者面談的結(jié)果，客觀的測(cè)量記錄以及治療師對(duì)于患者狀況的評(píng)估。他同時(shí)也溝通治療師及患者對(duì)于患者本身所設(shè)立的治療目標(biāo)和治療計(jì)劃。如此溝通的目的還是為了是各個(gè)專業(yè)間能夠提供一致的康復(fù)服務(wù)。有康復(fù)治療師請(qǐng)假的情況下，好的SOAP己錄可以提供座位治療師與代班人員之間的良性溝通?？赏高^記錄了解康復(fù)治療的目標(biāo)和及患者的功能程度。對(duì)提供患者的追蹤治療非常有益處。(3)康復(fù)記錄的品質(zhì)及完整性將影響各種保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用。(4)患者的記錄將受到查閱以作為決定患者是否能夠出院的依據(jù)。(5)有助于治療師整理組織其思維路徑。透過有組織的思考方式，治療師能夠做出較好的決策。(6)可以作為品質(zhì)管理及改進(jìn)工作的用處。在一定時(shí)間內(nèi)記錄可作為