嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識指南解讀

1、.1嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識指南解讀(2017).21概述4術后管理2術前準備與管理3術中麻醉管理.3一、概述性質：起源于腎上腺髓質，分泌兒茶酚胺類物質腫瘤發(fā)生率：高血壓患者中的發(fā)生率為0.2%0.6%分布： 單發(fā)約90% 多發(fā)10% 單側約90% 雙側10% 良性約90% 惡性10% 家族性約10%20% 兒童約10%.4一、概述臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、85%以上代謝紊亂三聯(lián)征頭痛（70%90%）大汗（55%75%）心悸（50%70%）治療：手術切除腫瘤目前是治療嗜鉻細胞瘤的一線方案.5一、概述風險：圍術期血流動力學不穩(wěn)定高血壓危象惡性心律失常多器官功能衰竭提倡：多學科協(xié)作、科

2、學合理的圍術期管理、降低死亡率.6二、術前準備與管理（一）術前檢查常規(guī)檢查：血細胞比容（Hct）、血糖兒茶酚胺相關檢查（定性）首選：24h尿甲氧基腎上腺素類物質 其次：血或尿兒茶酚胺測定（判斷類型）.7二、術前準備與管理（一）術前檢查影像學檢查 （1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-間碘芐胍 （123I-MIBG） 顯像，幫助發(fā)現(xiàn)腎上腺外、多發(fā)或復發(fā)腫瘤 （3）特殊檢查超聲心動圖血漿腦鈉尿肽（BNP）肌鈣蛋白3. 疑多發(fā)內分泌腺腫瘤，查甲狀腺、甲狀旁腺超聲及功能檢查.8二、術前準備與管理（二）藥物及飲食準備 術前每日行2次臥立位血壓和心率監(jiān)測 目標： 血壓：坐位應低于120/80 mmHg

3、立位收縮壓高于90 mmHg 心率：坐位為6070次/min 立位為7080次/min.9二、術前準備與管理 術前藥物準備 聯(lián)合應用及腎上腺素能受體阻滯劑是最常用的方法。 （1） -腎上腺素能受體阻滯劑： 術前14日開始 首選酚芐明，長效、非特異性 初始劑量為10 mg/次， 12次/d 后每23日增加1020 mg/d 終劑量20 100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾。 副作用：體位低血壓、鼻塞及心動過速等.10二、術前準備與管理（2） -腎上腺素能受體阻滯劑在-腎上腺素能受體阻滯劑至少3d4d后用，避免誘發(fā)心衰、肺水腫。 （3）鈣離子通道阻滯劑（補充方案）（4）甲基酪氨酸機制

4、：競爭酪氨酸羥化酶，其抑制兒茶酚胺合成術前23日開始使用起始量為250 mg，每日4次，后逐漸加量，最大劑量4 g/d。.11二、術前準備與管理2. 高鈉飲食 推薦在使用-腎上腺素能受體阻滯劑的第23日后開始高鈉飲食（5000 mg/d）減輕體位低血壓恢復血管內容量充血性心衰或腎功能不全者慎用.12二、術前準備與管理3. 腫瘤切除前避免使用的藥物和食物 （1）引起兒茶酚胺釋放的藥物激素類、單胺氧化酶抑制劑、抗精神病藥、止吐藥、組胺、肌松藥（琥珀酰膽堿等） （2） 消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆類、李子、菠蘿、香蕉、茄子等.13二、術前準備與管理（三）預康復策略

5、基于ERAS而提出的術前管理新策略，目前最常用三聯(lián)預康復方案。運動療法為基礎、營養(yǎng)支持、心理干預。1. 運動療法：核心是有效、安全和個體化 術前48周開始，每周至少運動3次，每次運動總時間大于50min 內容：有氧運動和抗阻訓練 嗜鉻細胞瘤患者忌劇烈運動.14二、術前準備與管理 2. 營養(yǎng)干預 術前口服營養(yǎng)補充歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會建議患者每日攝入1.2 g/kg蛋白有利于改善高代謝狀態(tài)、恢復血管內容量3. 心理干預 心減輕術前焦慮和抑郁水平心理醫(yī)師提供.15二、術前準備與管理 （四）術前訪視 1. 腫瘤相關評估 關注腫瘤分泌的激素類型 臨床表現(xiàn) 影像學檢查 2. 靶器官受累情況的評估 心血管

6、系統(tǒng) 腎臟 腦.16二、術前準備與管理 3.術前準備評估 準備充分的標準： （1）血壓和心率達標，有體位性低血壓者 坐位應低于120/80 mmHg 立位收縮壓高于90 mmHg 坐位6070次/min 立位7080次/min （2）心電圖無ST-T段改變，室性期前收縮1次/5min； （3）血管擴張，血容量恢復，Hct降低，體重增加等 （4）高代謝、糖代謝異常改善血壓心率.17三、術中麻醉管理 （一）麻醉方法的選擇 1. 椎管內麻醉或全麻、或聯(lián)合 2. 全麻藥物的選擇 優(yōu)先考慮七氟烷 地氟烷可能導致高血壓、心動過速，建議避免應用。 靜脈鎮(zhèn)靜藥物推薦丙泊酚 對低血容量或心功能不全，應用依托咪酯

7、 阿片類藥物 肌肉松弛劑.18三、術中麻醉管理 （二）術中監(jiān)測 ASA標準監(jiān)測：血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳以及體溫 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 CVP監(jiān)測 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測 置入肺動脈導管，監(jiān)測肺動脈壓及PAWP，評估容量及心室收縮功能，有助于早期診斷心肌缺血，即時監(jiān)測CO 血糖測定 尿量監(jiān)測.19三、術中麻醉管理（三）術中血流動力學的調控 1. 麻醉誘導麻醉深度足夠肌松藥充分起效用阿片類藥物抑制插管反射血流動力學波動，選短效血管活性藥控制血壓和心率 2. 手術相關因素體位切皮：麻醉足夠深氣腹：腹壓增高可壓迫腫瘤探查：使用血管活性藥物腫瘤切除后：密切低血壓及容量.20三、

8、術中麻醉管理（四）術中液體治療目標導向液體治療監(jiān)測血流動力學的同時對補液進行指導（五）特殊類型腫瘤的術中管理 1. 合并兒茶酚胺性心肌病 診斷標準： 存在嗜鉻細胞瘤 急性胸痛或需住院的心力衰竭 心肌酶檢查、ECG、超聲心動圖顯示存在心肌缺血、左室收縮功能異常 不存在冠狀動脈阻塞性疾病.21三、術中麻醉管理類型：擴張性心肌病 心肌炎患者可有冠心病、心律失常、心動過速或過緩、左心功能不全心電圖示ST段壓低、T波異常大多數(shù)患者術前針對性藥物治療6周16月可完全或部分逆轉，因此術前充分藥物治療至關重要避免過高后負荷 收縮壓維持在8090mmHg 心室率7090次/min避免用抑制心肌收縮力藥物，若需要

9、，可泵注米力農(nóng).22三、術中麻醉管理2.合并多發(fā)性神經(jīng)內分泌腫瘤 甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲旁亢 先天性巨結腸 馬方綜合征樣改變 特點：雙側或多發(fā)的比例高3. 合并妊娠 手術時機尚無定論多數(shù)認為： 孕24周前發(fā)現(xiàn)，充分準備后擇期切除 孕24周后發(fā)現(xiàn)，用藥物控制，待足月后同時行剖宮產(chǎn)及腫瘤切除術.23三、術中麻醉管理4. 術前未診斷的嗜鉻細胞瘤 有可疑的患者，術前充分評估麻醉期間出現(xiàn)高血壓危象 （1）加深麻醉 （2）應用降壓藥物 （3）停止手術.24四、術后管理（一）監(jiān)測 嚴密監(jiān)護： 1. 實時監(jiān)測動脈血壓及血糖 2. 對術后蘇醒差，監(jiān)測電解質及相關激素水平 3. 高齡、術前準備不充分、術中循環(huán)波動大，特別是術前未發(fā) 現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤，注意是否存在腦血管意外（二）并發(fā)癥防治 1. 血流動力學不穩(wěn)定 2. 反射性低血糖 3. 腎上腺功能減退.2