臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點呼吸系統(tǒng)常見疾病

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：呼吸系統(tǒng)常見疾病預(yù)計分值：78分章節(jié)預(yù)計分值重點提示ITT肺炎12藥物治療第一節(jié)支氣管哮喘34藥物治療第二節(jié)慢性阻塞型肺病01藥物治療第四節(jié)肺結(jié)核23藥物治療策略一：“打小抄！(一"核心考點收納”)第一節(jié)肺炎一、肺炎的診斷？癥狀：咳、痰、喘、呼吸困難；體征：發(fā)熱、肺部固定濕羅音檢查：X線點/片/斑狀陰影。二、按患病環(huán)境分類？社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。三、肺炎的抗菌藥物治療一一選什么藥？土區(qū)狄得生肺炎青壯年和無基礎(chǔ)疾病患者青霉素類、第，代頭抱菌素老年人、后基礎(chǔ)疾病或需第二、三代頭抱菌素、3內(nèi)酰胺類/3

2、內(nèi)酰胺酶抑制劑、或可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟唾諾酮類要住院的患者醫(yī)院獲得性肺炎第二、三代頭抱菌素、3內(nèi)酰胺類/3內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟唾諾酮類或碳青霉烯類四、用藥注意事項與患者教育(1)肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進行,一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。(2)觀察療效時間：抗菌藥物治療后4872h應(yīng)對病情進行評價治療有效表現(xiàn)：體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72h后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。三一

3、需仔細分析，作必要的檢查，進行相應(yīng)處理。(3)療程肺炎的抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要710天或更長療程。(4)停藥指征體溫正常4872h,無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。(5)高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。流感疫苗肺炎鏈球菌疫苗適應(yīng)人群635個月的嬰幼兒；60歲以上的老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員和服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員。接種時間一般在911月接種全年任何時間免疫維持時間半年左右5年第二節(jié)支氣管哮喘、支氣管哮喘的藥物治療-方案?控制性藥物(抗炎的)“白糖”糖皮質(zhì)激素(ICS)白三烯受體阻斷劑緩解性藥物(擴管的)3激、M阻、茶堿3受體激動劑抗膽堿類茶堿類急

4、則擴管/緩則抗炎哮喘治療藥物32受體激動劑，沙特最快特羅久；M受體阻斷劑；托塔天王擴管腔；茶堿制劑一大堆；緩釋控釋和靜脈；白三烯受體阻斷劑，扎魯孟魯各司特;激素也有好多種，吸的吃的打針的；都是哮喘治療藥，選對藥物是關(guān)鍵！首選一一短效32受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）；急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素一一口服、靜脈；+/首抗膽堿藥異丙托澳?。?/糖茶堿類一一口服、靜脈給藥；首選一一吸入糖皮質(zhì)激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）合用一一長效32受體激動劑（福莫特羅、沙美特羅）慢性持續(xù)期+/白三烯受體阻斷劑一一孟魯司特、扎魯司特；+/首抗膽堿藥曝托澳??；+/糖茶堿類一一口服（緩、控釋制劑）、吸入；哮喘慢性持續(xù)

5、期的治療方案第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育，環(huán)境控制；按需使用短效32受體激動劑控制性藥物選用1種選用1種在第3級基礎(chǔ)上，增加1種或1種以上在第4級基礎(chǔ)上增加1種低劑量糖皮質(zhì)激素*白三烯受體阻斷劑低劑量糖皮質(zhì)激素加LABA*中等劑量或高劑量糖皮質(zhì)激素中等劑量或高劑量ICS加LABA白三烯受體阻斷劑口服最小劑量糖皮質(zhì)激素抗IgE治療低劑量糖皮質(zhì)激素加白三烯受體阻斷劑緩釋茶堿低劑量糖皮質(zhì)激素加緩釋茶堿哮喘慢性持續(xù)期用藥基礎(chǔ)用藥-吸及激素+特羅控制不住-加藥/加量2.吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系藥物低劑量（醫(yī)g）中劑量（醫(yī)g）局劑量（1g）一內(nèi)酸倍氯米松200500500-100

6、0>1000布地奈德200400400800>800丙酸氟替卡松100250250500>5003.治療起點：(1)對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級治療方案開始;(2)如果初始評估提示哮喘處于嚴重未控制，治療應(yīng)從第3級方案開始。(3)初治患者13個月回訪，以后每3個月隨訪1次。當哮喘控制維持至少3個月后,治療方案可以降級。第三節(jié)慢性阻塞T肺病(COPD一、COPD勺診斷？癥狀：慢性咳嗽或咳痰，呼吸困難，桶狀胸，且有暴露于危險因素病史的患者;肺功能檢查：FEV1/FVCX70%即明確存在持續(xù)的氣流受限；除外其他疾病、分期？治療?期治療方家卜性加重期，首選：

7、短效支氣管舒張劑吸入或茶堿類靜脈應(yīng)用;必要時：可短期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；可針對性使用抗菌藥物。急定期(0級IV級)首選:32受體激動劑、抗膽堿能藥物等支氣管舒張劑。FEV1V50%計值者：長期規(guī)律吸入激素+32受體激動劑；穩(wěn)定期不主張應(yīng)用口服或靜脈激素。穩(wěn)定性慢阻肺的分級？治療方案?分級？少級0級I級n級出級IV級寺征正常肺功能FEV1/FVCX70%暴露于危險因素FEV1>80%計值后或無咳嗽50%cFEV1V80%30%cFEV1V50%FEV1V30%或慢性咳嗽咳痰預(yù)計值后或無咳嗽預(yù)計值后或無咳嗽FEV1V50%計值但有咳嗽不同COPDOJ推薦的治療方案:0級一一去除誘因/防

8、止加重1級一一對癥處理/按需沙特2級一一康復(fù)治療/特羅曝托3級一一“特羅"+“激素”4級一一“氧療”+“手術(shù)”三、用藥注意事項-有哪些？1 .規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物2 .規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 .規(guī)范應(yīng)用白三烯受體阻斷劑4 .規(guī)范應(yīng)用黏痰調(diào)節(jié)劑5 .規(guī)范應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑6 .32受體激動劑7 .異丙托澳俊8 .規(guī)范應(yīng)用過敏介質(zhì)阻釋劑9 .規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1)吸入型糖皮質(zhì)激素需連續(xù)規(guī)范使用37天方能充分發(fā)揮療效，為預(yù)防性用藥，不適用于急性發(fā)作；(2)長期接受吸入型糖皮質(zhì)激素的患兒應(yīng)定期測量身高；(3)吸入后應(yīng)立即漱口，以減少口腔真菌感染的機會。3 .規(guī)范應(yīng)用白三烯受體阻斷劑(1)白三烯

9、受體阻斷劑的起效慢，作用弱，一般連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和COPD急定期的控制，或合并應(yīng)用以減少糖皮質(zhì)激素和32受體激動劑的劑量。(2)在治療COPD寸不宜單獨應(yīng)用，對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權(quán)衡利弊后慎重應(yīng)用。(3)體外試驗表明，高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2競爭性抑制氨茶堿的代謝，與茶堿合用時，應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度。4 .規(guī)范應(yīng)用黏痰調(diào)節(jié)劑(1)司坦類黏液調(diào)節(jié)劑均有可能引起消化道刺激癥狀，對消化道潰瘍者慎用。(2)在使用司坦類黏液調(diào)節(jié)劑后暫緩應(yīng)用強效鎮(zhèn)咳劑，以免被稀釋的痰液滯留而堵塞氣道。5 .規(guī)范應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑一一茶堿類8.規(guī)范應(yīng)用過敏

10、介質(zhì)阻釋劑(1)酮替芬危險作業(yè)者慎用；妊娠期婦女禁用。急性發(fā)作期不用。嚴重肝、腎功能不全者劑量酌減。(2)色甘酸鈉在獲得療效后，逐步減量后再停，不能突然停藥，以免哮喘復(fù)發(fā)。四、患者教育？(1)戒煙；避免吸入粉塵、煙霧、有害氣體等。(2)秋冬季防寒保暖，預(yù)防感冒；保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。(3)學(xué)會自我控制疾病的技巧：緩解期可進行呼吸操訓(xùn)練，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吹氣球等,消除肺內(nèi)氣體陷閉。(4)注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。(5)在呼吸衰竭期避免攝入高碳水化合物。一一“高脂、低糖膳食”(5)控制性低濃度氧療。第四節(jié)肺結(jié)核一、w-“化療”的目標？用藥原則？目標是一一消除傳染性、阻斷傳播和

11、治愈患者。目前已有10余種高效和有效的抗結(jié)核藥，治療原則是一一“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”。聯(lián)合一一是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效；適量一一是指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量；規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周23次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程一一是指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為69個月。1 .抗結(jié)核藥物的分類？早期殺菌活性藥物滅菌活性藥物防止耐藥的藥物異煙腫異煙腫異煙腫利福平利福平利福平/胺J醇口比嗪

12、酰胺乙胺醇舞霉素氧氟沙星阿米卡星左氧氟沙星指迅速殺傷結(jié)核消滅組織內(nèi)(包括莫西沙星菌，最大限度降細胞內(nèi))的結(jié)核菌，克拉毒素低傳染性的藥物軍人限度減少受發(fā)2 .化療方案？(1)初治涂陰肺結(jié)核治療方案(了解)每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2HHZJ4H3R。(2)初治涂陽肺結(jié)核治療方案：每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3RZ3E3/4H3R(3)復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案(了解)每日用藥方案：2HRZSE/4-6HRE間歇用藥方案：2H3RZ3SBE3/6H3RE33.用藥注意事項？藥名縮寫制菌作用機制主要不良反應(yīng)異煙腫H,INHDNA成周圍神經(jīng)炎(同服B)肝功能損害利福

13、平R,RFPmRN的成肝功能損害，過敏反應(yīng)橘紅色尿，不用避孕藥鏈霉素S,SM蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功能損害口比嗪酰胺Z,PZA口比嗪酸胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛乙胺醇E,EMBRNA成視神經(jīng)炎，高尿酸血癥肝損害，13歲以卜不用二、患者教育？(1)肺結(jié)核患者的消毒與隔離咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒;不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起選掉；患者所用食具應(yīng)于餐后煮沸消毒;將患者所用臥具每日在陽光下fUL2小時；密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。(2) 口服抗結(jié)核藥應(yīng)早晨空腹頓服，如果耐受性較差，可由醫(yī)生決定

14、改為飯后或分服。策略二：(題-一分！)練題講題：熟能生巧【綜合分析題】男性，30歲。確診哮喘入院治療3周，經(jīng)治療病情緩解，僅偶有胸悶，出院時醫(yī)生囑咐為鞏固療效,1 .患者應(yīng)繼續(xù)用哪種藥物控制氣道炎癥A.酮替酚B.異丙托澳俊氣霧劑C.特布他林氣霧劑D.二丙酸倍氯米松氣霧劑E.氨茶堿正確答案D2 .出院時醫(yī)生囑咐患者應(yīng)禁用A.3受體激動劑B.鈣離子拮抗劑C.抗膽堿能藥物D.3受體阻斷劑E.白三烯受體拮抗劑正確答案D3 .患者出院時向醫(yī)生咨詢下列哪些辦法能夠徹底根治哮喘，您的回答應(yīng)為A.避免上呼吸道感染B.避免吸入花粉和塵蛾C.避免吸入冷空氣D.避免劇烈運動E.以上都不是正確答案E女性，20歲。反復(fù)

15、發(fā)作性呼吸困難、胸悶、咳嗽3年，春季發(fā)作，可自行緩解。此次已發(fā)作1天，癥狀仍持續(xù)加重，體檢：雙肺滿布哮鳴音，心率88次/分，律齊，無雜音。4 .該患者診斷應(yīng)首先考慮的是A.支氣管哮喘（急性發(fā)作期）B.阻塞性肺氣腫C.慢性支氣管炎D.支氣管肺炎E.心源性哮喘正確答案A5 .該患者的治療應(yīng)選用A.茶堿片B.潑尼松口服C.沙丁胺醇片D.沙丁胺醇氣霧劑E.異丙托澳錢霧化吸入劑正確答案D6 .給予足量沙丁胺醇和氨茶堿治療一天，病情無好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重，唇發(fā)綃，應(yīng)采取A.靜脈滴注琥珀酸氫化可的松B.大劑量二丙酸倍氯米松吸入C.靜脈滴注頭抱菌素D.靜脈滴注5喊酸氫鈉E.原有藥物加大劑量再用一天正確答案A【最

16、佳選擇題】慢性阻塞性肺病的高危因素不包括A.遺傳因素和肺發(fā)育不良B.吸煙C.感染D.飲酒E.大氣污染和粉塵正確答案D對于“藥物治療慢性阻塞性肺疾病的目的”敘述錯誤的是A.減少急性加重的頻次B.預(yù)防和控制癥狀C.排痰化痰D.減少急性加重的程度E.改善健康狀況和運動耐力正確答案C關(guān)于“抗結(jié)核病藥合理應(yīng)用”，敘述不正確的是A.采用WHO!薦的4個月短程療法B.至少同時使用2種藥物C.頓服、提高血藥峰濃度D.最大限度的防止耐藥菌株產(chǎn)生E.遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則正確答案A藥物治療結(jié)核病的標準方案中，其中間歇療法是指A. 一日用藥1次B. 一日用藥12次C. 一周用藥23次D. 一周用

17、藥1次E. 一月用藥12次正確答案C結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵措施是A.采用長程療法B.避免與克服細菌耐藥C.采用短程療法D.采用間歇療法E.采用大劑量正確答案B茶堿類支氣管平滑肌松弛劑用于治療慢阻肺疾病，產(chǎn)生的主要不良反應(yīng)是A.口渴B.尿頻C.肝功能異常D.水腫E.失眠正確答案E茶堿類的不良反應(yīng)主要有頭痛、易激動、失眠、惡心、嘔吐、消化不良。男性，30歲。因咳嗽、咯血10天來就診，確診為肺結(jié)核。根據(jù)醫(yī)生的解釋和忠告，其最需重視的是A.堅持正規(guī)抗結(jié)核化療B.去療養(yǎng)院療養(yǎng)C.盡量加強營養(yǎng)D.禁止劇烈活動E.絕對休息正確答案A【配伍選擇題】A.地塞米松B.異丙托澳俊C.特布他林D.沙美特羅E.沙美特

18、羅+布地奈德1 .支氣管哮喘急性發(fā)作期（輕度）可選用正確答案C2 .支氣管哮喘慢性持續(xù)期可選用正確答案EA.降低藥物療效B.減少不良反應(yīng)C.治療多種疾病D.加速細菌胞壁破裂E.延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生1 .異煙腫+鹽酸口比多辛（維生素區(qū)）治療結(jié)核可正確答案B2 .異煙腫+鏈霉素+對氨基水楊酸鈉治療結(jié)核可正確答案E【多選題】重度至危重度哮喘急性發(fā)作期藥物主要包括A.持續(xù)霧化吸入SABAB.短效抗膽堿藥C.緩釋茶堿片D.靜脈茶堿類藥物E.激素混懸液正確答案ABDE具有舒張支氣管作用的藥物是A.茶堿B. 3受體阻滯劑C. 3i受體激動劑D. 32受體激動劑E.膽堿能受體阻斷劑正確答案ADE擴管藥物三大類32受體激動劑，沙特最快特羅長；M受體阻斷劑；托塔天王擴管