急性胰腺炎診斷治療指南

1、急性胰腺炎診斷治療指南急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年升高，病死率仍居高不下，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾于2003年制定了中國急性胰腺炎診治指南（草案）對提高我國AP的救治水半起到了重要作川。近10年來，隨著對AP診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的更新.以及國內(nèi)外對該病臨床診治研究的小斷深人，有必要修訂新的AP指南，以進(jìn)一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾 病。臨床上.人多數(shù)患者的病程呈自限性.20%- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5% -10%。一、術(shù)語和定義（一）臨床術(shù)浯1 輕

2、度 AP（mi1d acute pancreatitis, MAP）:具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及 局部或全身并發(fā)癥，通常在1- 2周內(nèi)恢復(fù).病死率極低。2 中度 AP（moderately severe acutepancreatltls ,MSAP ）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過 性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全 身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48 h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對于有重癥傾向的 AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評估3 重度.AP(severe acute pancreatitis, SAP):具備AP的臨

3、床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變.須伴有持續(xù)的器官功 能衰竭(持續(xù)48 h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血 管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)，sAP病死死較高，36% -50 %如后期合并感染則病死率極高。(二) 影像學(xué)術(shù)浯1 .間質(zhì)水腫性胰腺炎( interstitial edematous pancreatitis):大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化， 但胰周脂肪問隙模糊，也可伴有胰周積液。2 壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis、): 5%-10 %的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增

4、強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度， 起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為 無增強(qiáng)區(qū)域。(三) 其他術(shù)語1 急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid co1lection,APFC):發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰 周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜.可單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚（acute necrotic collection , ANC):發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺 的液體和壞死組織.壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞 死。3胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst):有完整 非上皮性包膜包裹的液體積聚

5、， 內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組 縱、纖維組織等。多發(fā)生于 AP起病4周后。4.包裹性壞死(walled-off necrosis, WON):足 一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分 明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生丁AP起病4周后。5胰腺膿腫(infected necrosis):胰腺內(nèi)或胰周的 膿掖積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng) CT提示氣泡征，細(xì)針 穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。二、AP病因住確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能叫確其病因.并努 力去除病因，以防復(fù)發(fā)。1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石).高三酰 甘油血癥.乙醇，膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因_。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率

6、呈上升態(tài)勢。當(dāng)三 酰甘油11. 30 mmol/L .臨床極易發(fā)生 AP:而當(dāng)三酰甘 油5. 65 mmol/L .時(shí)，發(fā)生 AP的危險(xiǎn)性減少。2其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良(sphincterof Oddi dysfunction,SOD).藥物和毒物.外傷性.高鈣血癥.血管炎.先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳 頭旁憩室等）.腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌）.感染性（柯 薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥）,自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）,1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangio pancreatto

7、graphy ,ERCP）后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的 AP的發(fā)病率也呈上升趨勢。3.經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查.不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、AP病因調(diào)查l.詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、乙醇 攝人史、藥物服用史等。計(jì)算BMI。2基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查。3進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（cEA,CA19-9）測定，增強(qiáng) CT掃描、ERCP或磁共振 胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)）、胰腺外分泌功能檢測等。四、AP診斷流程（一 ）AP臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀.位于上腹部.常向背

8、部放射.多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性.少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組縱繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者儀表現(xiàn)為輕壓痛.重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、 腹水、 GreyTurner征、CUIIen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門 靜脈高壓.脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有 的體征。局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺似性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫. 其他局部并 發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、 消化道痿、腹腔出 血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié) 腸炎等

9、。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)。全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、 SIRS、全身 感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdomialhypertension . IAH)或腹 臟間隔室綜合征 (abdominal compartment syndrome , ACS)、 胰性腦病(pancreatic encephalopathy,PE)。1器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度上要取決于器 官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭(multipe organfailure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acute resplrator

10、ydistress syndrome, ARDS)，循環(huán)衰竭主 要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。2. SIRS:符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為 SIRSo心率90次/min; 體溫36 C或38 C； WBC 計(jì)數(shù) 4 X 109/L 或12 X 10 9/L ;呼吸頻率 20 次/min 或 PCO2v32 mm Hg(1 mm Hg= 0 . 133 kPa), SIRS 持續(xù)存 在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升 高.為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可 有真菌感染，4 IAH和ACS,SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約 為40%和10%, IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之 一.容易 導(dǎo)斂多器官功 能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, M0DS)。膀胱壓(urinary bladdor pressure, UBP)測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀