醫(yī)源性膽道損傷的內(nèi)支撐治療

1、醫(yī)源性膽道損傷的內(nèi)支撐治療 手術(shù)引發(fā)肝外膽道損傷是肝膽外科可能遇到的一個(gè)比較棘手的問題，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或發(fā)現(xiàn)后處理不當(dāng)會導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果，嚴(yán)重影響病人今后的生活質(zhì)量和生命，后期治療困難。因此，膽系的手術(shù)即使是有經(jīng)驗(yàn)的老外科大夫亦應(yīng)格外謹(jǐn)慎，力爭不損傷或損傷后應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出妥善而正確的處理。 回顧我院自1993年3月至2006年12月共發(fā)生的21例醫(yī)源性膽道損傷病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)20例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例，死亡1例。 1臨床資料 1.1一般資料全組21例，男5例，女16例，年齡3176歲，其中19例為單純膽囊切除術(shù)時(shí)致肝外膽管損傷，2例為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石行膽囊切除時(shí)引起肝外膽管損傷。膽總管損傷6

2、例，肝總管損傷10例，右肝管損傷3例，左肝管損傷1例，肝總管及左右肝管均損傷1例。1例為術(shù)中遺漏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)行二次手術(shù)。 1.2手術(shù)情況全組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分為萎縮性纖維化小膽囊，少部分為水腫粘連較重的膽囊炎，合并膽管結(jié)石的結(jié)石在靠近膽囊管開口處的膽管內(nèi)，甚至已形成膽管膽囊內(nèi)瘺。其中18例均行內(nèi)支撐引流6個(gè)月以上后（611個(gè)月）拔除支撐管，至少隨訪2年，未發(fā)生狹窄，均獲痊愈。2例行Rou-en-Y膽腸或肝腸吻合，1例獲痊愈，另1例發(fā)生狹窄，在上級醫(yī)院手術(shù)2次，效果欠佳，后逐漸肝功能衰竭而死亡。 2討論 醫(yī)源性膽管損傷是指外科手術(shù)時(shí)意外地造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見于膽道手術(shù)，尤其是

3、膽囊切除術(shù)，此外，胃大部切除術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝切除術(shù)時(shí)也可發(fā)生。肝移植術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生亦時(shí)有報(bào)告。Moossa報(bào)告美國每年約有2250例醫(yī)源性膽管損傷，膽囊切除術(shù)中損傷膽管者約占0.5%。近年，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的開展，使膽管損傷率有上升的趨勢。國內(nèi)報(bào)告膽管損傷發(fā)生率為0.3%0.75%。膽管損傷后常引起膽管狹窄，病理復(fù)雜需多次手術(shù)，預(yù)后差。Warren報(bào)告987例良性膽管狹窄，97%是手術(shù)損傷造成的。Bismuth報(bào)告643例膽管狹窄，93.6%是手術(shù)損傷所致。膽道損傷或膽道狹窄采用手術(shù)治療目前仍占主要地位。手術(shù)重建膽道的通暢性和放置內(nèi)支撐物保持膽道術(shù)后不再狹窄是治療的關(guān)鍵。目

4、前新型材料的膽道內(nèi)支撐物已能較長時(shí)間置入人體內(nèi)而無明顯不良反應(yīng)，但永久性膽道內(nèi)支撐物仍在研究之中。筆者認(rèn)為，醫(yī)源性膽道損傷應(yīng)盡量不采用膽（肝）腸吻合，如不得已采用應(yīng)盡量同時(shí)放置支撐管。本組死亡的那例就因?yàn)槲捶胖喂芏潞笃讵M窄。 2.1膽道內(nèi)支撐物的材料 1912年Kehr將型引流管運(yùn)用于膽道手術(shù)后的內(nèi)支撐及引流,一直延續(xù)至今。目前臨床上常用的材料是橡膠和硅酮型管和型管?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)明出不銹鋼金屬內(nèi)支撐物、鎳鈦形狀記憶合金支撐物。有報(bào)道認(rèn)為,在鎳鈦形狀記憶合金內(nèi)支撐管表面覆蓋一層硅橡膠的混合材料較單純的記憶合金支撐管能有效防止局部異常的膽管壁組織（如惡性腫瘤）通過記憶合金網(wǎng)孔向管腔內(nèi)生長而阻塞管

5、腔，但費(fèi)用昂貴，每根約1000美元。 2.2膽道內(nèi)支撐物的放置方法 膽道內(nèi)支撐物的放置方法主要有三種：（）經(jīng)皮肝穿放置：首先在1973年由urcharth等用于梗阻性黃疸的治療；（）經(jīng)內(nèi)窺鏡放置；（）手術(shù)放置。對估計(jì)生存期超過個(gè)月或病變鄰近十二指腸的年輕患者采用手術(shù)放置為佳，對于惡性膽道狹窄以采用非手術(shù)治療合適。 2.3內(nèi)支撐物放置后膽道形態(tài)學(xué)改變 內(nèi)支撐管的機(jī)械和化學(xué)刺激可增進(jìn)膽管黏膜上皮組織學(xué)改變，管壁明顯增厚，可達(dá)原厚度的1.62.8倍。由于內(nèi)支撐物的壓力和摩擦，膽管上皮可出現(xiàn)黏膜潰瘍和黏膜缺損，纖維化的程度明顯。 關(guān)于內(nèi)支撐物放置時(shí)間的長短仍有爭議，一般認(rèn)為至少要個(gè)月以上。 2.4膽道

6、內(nèi)支撐物的主要并發(fā)癥 膽道內(nèi)支撐物的主要并發(fā)癥有感染和管腔阻塞。膽管壁纖維化、增厚再狹窄引起膽道局部抗感染能力下降，這可能與膽汁中Sg含量減少有關(guān)。造成內(nèi)支撐物管腔阻塞的原因主要有膽泥形成及膽道惡性腫瘤的生長。膽汁中大腸桿菌似乎是產(chǎn)生阻塞物的重要因素。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)纖維連接蛋白、白蛋白等類似各種離子黏附于塑料表面，形成營養(yǎng)層，而改變其表面特性有利于細(xì)菌黏附。 膽泥的形成與內(nèi)支撐材料有重要關(guān)系。塑料材料較金屬材料更易形成膽泥而引起阻塞。材料的摩擦系數(shù)與膽泥形成關(guān)系密切，內(nèi)支撐物直徑大小、形狀與膽泥形成多無關(guān)系。膽泥形成可能與空腸液進(jìn)入膽道有關(guān)。解除空腸液返流且胃腸功能恢復(fù)，患者正常進(jìn)食則可減少膽泥

7、形成。另外，膽道內(nèi)支撐物放置后還可引起膽道出血、敗血癥、低血壓、疼痛和發(fā)熱及支撐管脫落和擴(kuò)張不全等。 2.5膽道內(nèi)支撐物的應(yīng)用 膽道內(nèi)支撐治療除用于膽道損傷外，還可用于一些常見腫瘤引起的膽道梗阻。在內(nèi)鏡下行膽道支撐管引流術(shù)，可緩解梗阻，引出膽汁，為治療膽道梗阻的又一新手段。對一些老年危重病人，由于不能切除的惡性腫瘤所致的膽管中、遠(yuǎn)端段狹窄，行支撐管引流術(shù)可獲得較好的姑息治療效果。支撐管內(nèi)引流術(shù)的近期療效優(yōu)于常規(guī)的外科姑息手術(shù)，且費(fèi)用低，病人痛苦小。但是，若腫瘤有切除機(jī)會，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。有些惡性腫瘤所致膽道狹窄，即使稍后準(zhǔn)備手術(shù)切除，也可先行支撐管內(nèi)引流。因?yàn)檫@樣可降低急性梗阻性化膿性膽管炎的

8、發(fā)病率，更有利于手術(shù)切除。對那些不能耐受鼻膽管引流的急性梗阻性化膿性膽管炎患者，支撐管內(nèi)引流術(shù)?？色@得滿意的療效。另外，膽道手術(shù)后的膽瘺及不能常規(guī)方法取出的較大結(jié)石的姑息治療也可行膽道支撐管引流術(shù)。 3醫(yī)源性膽管損傷的手術(shù)治療原則 無論是膽總管修復(fù)還是重建，均應(yīng)膽管內(nèi)置T管引流預(yù)防膽管狹窄，其短臂一側(cè)通過吻合口，長臂另行膽總管開窗引出，且留管時(shí)間不得少于3個(gè)月。為防止術(shù)后膽管狹窄，應(yīng)盡量選用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。黃曉強(qiáng)等通過1214例膽管損傷的處理分析認(rèn)為，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的最佳修復(fù)式。雖然近年有不少學(xué)者對Roux-en-Y吻合術(shù)提出質(zhì)疑，但該術(shù)

9、式目前仍為膽管損傷重建的主要術(shù)式，暫無更優(yōu)越的術(shù)式可完全替代。對膽總管較細(xì)且鄰近肝門不能修復(fù)者，可采用膽管支架并空腸與肝門端壁套樣吻合加Roux-en-Y吻合，應(yīng)盡量利用膽囊殘余漿膜、肝包膜及膽總管四周膜樣組織，且吻合口不應(yīng)有張力，傷口處置雙套管引流。 4醫(yī)源性膽管損傷預(yù)防 醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生，常常是“偶然”的，由多種因素引起，重在預(yù)防。它的發(fā)生不僅是手術(shù)中“一會兒”的偏差，實(shí)際上是整個(gè)診治過程綜合因素的結(jié)果。在膽道損傷的預(yù)防問題上，強(qiáng)調(diào)技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)管理和力克粗疏作風(fēng)始終是十分重要的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)提供了一個(gè)新的技術(shù)手段，由于特殊能源(電凝、激光、微波)的應(yīng)用，在損傷后的病理改變方面又增加了隱匿性、遷延性的特點(diǎn)，對臨床工作提出了新的要求，預(yù)防膽道損傷同樣是首要的事項(xiàng)。安全的膽囊切除術(shù)應(yīng)按照以下原則：(1)術(shù)前全面的診斷和對膽囊病理的充分認(rèn)識，擬訂比較周密的手術(shù)方案。(2)