四肢骨折合并血管損傷的治療

1、四肢骨折合并血管損傷的治療               作者：王相如，衣英豪，王汝武，杜道東【摘要】  目的 回顧性分析四肢骨折合并血管損傷的治療方法和效果。方法 本組56例，男43例，女13例；年齡1268 歲，平均32 歲。修復(fù)動(dòng)脈損傷采用端端吻合35例，大隱靜脈移植20例，切開取栓1例。結(jié)果 截肢6例，肢體存活50例(89)，其中18例(32)有不同程度的肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。結(jié)論 手術(shù)不及時(shí)、伴有廣泛的軟組織損傷是截肢率增加的重要原因。 【關(guān)鍵詞】&

2、#160; 四肢骨折；血管損傷；血管外科手術(shù)   四肢骨折合并動(dòng)脈損傷常伴有神經(jīng)和嚴(yán)重的軟組織損傷，其截肢率與軟組織損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，有報(bào)道截肢率可高達(dá)611，2，我院于1996年7月至2006年7月共收治56例，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組56例，男43例，女13例；年齡1268 歲，平均32 歲。致傷原因：車禍傷24例，重物砸傷22例，機(jī)器絞傷7例，墜落傷3例。損傷機(jī)理：銳性損傷25例，鈍性損傷31例。開放性損傷33例，閉合性損傷23例。骨折與血管損傷部位：肱骨上段骨折伴肱動(dòng)脈損傷2例，肱骨干骨

3、折伴肱動(dòng)脈損傷5例，肱骨髁上骨折伴肱動(dòng)脈損傷6例，肘關(guān)節(jié)脫位伴肱動(dòng)脈損傷2例，尺和/或橈骨骨折伴尺和/或橈動(dòng)脈損傷9例，股骨干骨折伴股動(dòng)脈損傷8例，股骨下段骨折伴股動(dòng)脈傷損6例，股骨下段骨折伴動(dòng)脈損傷4例，膝關(guān)節(jié)脫位伴動(dòng)脈損傷2例，脛骨上段骨折伴動(dòng)脈損傷8例，脛腓骨骨折伴脛前和/或后動(dòng)脈損傷4例，合并主要伴行靜脈損傷26例，合并神經(jīng)損傷22例。1.2  治療方法  血管修復(fù)的方法：根據(jù)動(dòng)脈損傷情況，采取端端吻合35例，大隱靜脈移植20例，切開取栓1例。骨折及脫位處理方法：閉合復(fù)位石膏外固定4例，開放復(fù)位內(nèi)固定35例，開放復(fù)位外固定架固定17例。靜脈損傷作端端吻合20例。神經(jīng)

4、損盡量一期修復(fù)，如果不能一期修復(fù)，做標(biāo)志，待23周后處理。受傷至重建血液循環(huán)的時(shí)間：8小時(shí)以內(nèi)48例，超過(guò)8小時(shí)者8例。2  結(jié)   果本組無(wú)死亡病例。上肢截肢1例，為肱動(dòng)脈損傷患者，行前臂截肢；下肢截肢5例，其中2例為股動(dòng)脈損傷，行膝上截肢，2例為動(dòng)脈損傷，行膝上、膝下截肢各1例，脛前、脛后動(dòng)脈損傷小腿截肢1例。截肢患者中伴有廣泛的軟組織損傷及神經(jīng)損傷、術(shù)后出現(xiàn)難以控制的感染4例，傷后至重建血液循環(huán)時(shí)間超過(guò)8 h的4例。本組中有50例(89)肢體存活，其中18例(32)有不同程度的肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，骨髓炎5例，骨折不愈合8例(14)。  &

5、#160;      3  討   論3.1  診斷  目前普遍認(rèn)為傷后至重建血液循環(huán)時(shí)間在68 h內(nèi)的療效好，肢體存活率高3，4，所以早期診斷對(duì)挽救肢體至關(guān)重要。大部分血管損傷有明顯的臨床表現(xiàn)，如：活動(dòng)性出血、張力性或搏動(dòng)性血腫，皮溫下降，皮膚蒼白，運(yùn)動(dòng)感覺障礙，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，針刺肢端無(wú)活躍出血。以上出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)即是血管探查的強(qiáng)烈指征，造成延誤診斷的原因往往是由于忽視了而不是缺乏以上臨床表現(xiàn)引起。應(yīng)用多普勒血液聽診器檢查簡(jiǎn)便而實(shí)用，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。動(dòng)脈造影雖然是最可靠的診斷

6、方法，但由于延遲了重建血液循環(huán)的時(shí)間，有一定的危險(xiǎn)性，目前尚不具備作為常規(guī)術(shù)前檢查的條件和必要性，在一些有條件的醫(yī)院，血管造影檢查也往往僅限于通過(guò)體格檢查懷疑有動(dòng)脈損傷，但肢體缺血不嚴(yán)重，或?qū)p傷的部位不明確為方便手術(shù)顯露需要的患者3。3.2  骨折固定及血管修復(fù)  關(guān)于其順序，目前尚有爭(zhēng)論，先骨折固定可恢復(fù)骨骼支架結(jié)構(gòu)，為血管修復(fù)提供穩(wěn)定條件，而先修復(fù)血管則能減少肢體的缺血時(shí)間5。我們認(rèn)為其順序應(yīng)根據(jù)骨折的穩(wěn)定性及受傷時(shí)間長(zhǎng)短決定，如果骨折為穩(wěn)定性或受傷時(shí)間超過(guò)6 h應(yīng)先修復(fù)血管，后固定骨折，骨折固定后應(yīng)再次檢查血管、了解其是否在固定過(guò)程中受到損傷，否則應(yīng)先固定骨折再修復(fù)

7、血管。原則上骨折采用簡(jiǎn)單有效的固定以減少手術(shù)時(shí)間。外固定架固定具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少組織破壞、對(duì)污染傷口有減少感染的危險(xiǎn)、對(duì)伴有嚴(yán)重軟組織損傷的患者可方便術(shù)后清創(chuàng)及沖洗等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)我們?cè)黾恿送夤潭艿膽?yīng)用。損傷血管的修復(fù)應(yīng)首先修剪至血管正常處，如果無(wú)較大的張力，行端端吻合，如果血管缺損大于2cm，無(wú)法直接吻合則應(yīng)行血管移植術(shù)。血管移植首選健側(cè)大隱靜脈，自體大隱靜脈在血管修復(fù)中具有取材方便，抗感染力強(qiáng)，通暢率高，合并癥少，可伸展度好的特點(diǎn)，當(dāng)缺損動(dòng)脈的長(zhǎng)度大于68cm時(shí)，則以人造血管移植為好4。血管修復(fù)后應(yīng)有正常軟組織覆蓋，消滅死腔，通暢引流，預(yù)防感染。血管結(jié)扎只適用于脛前或脛后和尺動(dòng)脈或橈動(dòng)

8、脈單一血管損傷，我們認(rèn)為在可能的情況下應(yīng)避免結(jié)扎、盡量修復(fù)。伴隨的靜脈損傷我們建議同期修復(fù)，這有利于保持動(dòng)脈通暢和減輕術(shù)后肢體腫脹，對(duì)上肢肱靜脈、下肢靜脈及其近側(cè)靜脈我們常規(guī)予以修復(fù)。3.3  深筋膜切開術(shù)  相對(duì)于單純血管損傷，四肢骨折合并血管損傷常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、靜脈損傷，這增加了出現(xiàn)筋膜間室綜合征的危險(xiǎn)，所以深筋膜切開減壓具有重要的意義，是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施，對(duì)有可能出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征的患者，我們一般采用肢體遠(yuǎn)段多個(gè)小切口、潛行深筋膜切開減壓，并應(yīng)用甘露醇34 d，減輕水腫及增加尿量，腫脹減輕后二期縫合。3.4  截肢 

9、動(dòng)脈損傷的患者傷后68 h內(nèi)重建血液循環(huán)效果良好3，4，本組傷后超過(guò)8小時(shí)重建血液循環(huán)的有8例，其中有4例截肢，截肢率為50。6例截肢患者中有4例為鈍性損傷，有廣泛的軟組織損傷，術(shù)后出現(xiàn)難以控制的感染，被迫截肢。我們認(rèn)為手術(shù)不及時(shí)、伴有廣泛的軟組織損傷是增加截肢率的重要原因?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Subasi M，Cakir O，Kesemenli C，et al.Popliteal artery injuries associated with fractures and dislocations about kneeJ.Acta Orthop Belg，2001，67：259266

10、.12 Dar AM，Ahanger AG，Wani RA，et al.Popliteal artery injuries：the Kashmir experienceJ.J Trauma，2003，55：362365.13 Cakir O，Subasi M，Erdem K，et al.Treatment of vascular injuries associated with limb fracturesJ.Ann R Coll Surg Engl，2005，87(5)：348352.14 Iriz E，Kolbakyr F，Sarac A，et al.Retrospective Assessment of Vascular Injuries：23 Years of ExperienceJ.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10：37