心臟外科手術(shù)中一助手術(shù)步驟

1、臟外科手術(shù)中一助手術(shù)操作步驟1 .切皮：主刀切皮時，一助左手持吸引器，吸引術(shù)中切皮時散發(fā)的煙和異味；右手拿一塊紗布，跟隨主刀的電刀，見出血點時用紗布輕蘸出血處然后稍用力向外扳開皮膚（若不出血，可松一下壓緊的皮膚），以便主刀準(zhǔn)確判斷出血部位和止血。2 .鋸胸骨：主刀鋸?fù)晷毓呛?，一助協(xié)助主刀在左側(cè)胸骨斷面上均勻涂抹骨蠟，注意病人年齡大時，盡量少涂抹骨蠟，以免引起術(shù)后胸骨不愈合。然后幫主刀仔細檢查有無胸骨后出血點（尤其是胸骨上窩處有無出血點），仔細止血。3 .放置開刀巾：仔細止血后，取一塊開刀巾與主刀分別平行放置于胸骨切口兩側(cè)。4 .放置胸骨撐開器：當(dāng)主刀放置胸骨撐開器時，一助左手向外側(cè)牽拉胸骨的下

2、端，以便于主刀放置撐開器。5 .游離胸腺：仔細尋找胸腺的分葉處，沿分葉處游離胸腺，注意胸腺組織較脆，游離時一助用銀子輕輕夾持主刀對側(cè)的胸腺組織，仔細止血（避免用力夾持較大塊胸腺組織，以免肝素化后或者術(shù)后出血）。6 .切心包：用銀子夾持主刀對側(cè)的心包并向上提起（以免用電刀切心包時傷及心臟），當(dāng)主刀向頭端切心包時，一助右手持銀子向頭端輕推胸腺組織（此處注意保護無名靜脈）；當(dāng)主刀向下切心包時，可用銀子輕壓心臟表面，以免電刀觸及心臟。7 .懸吊心包：注意打結(jié)時力度要適度，尤其是主動脈根部的兩根懸吊線。8 .心外探查：主刀用吸引器吸除心包內(nèi)積液，注意各房室腔的大小，主動脈和主肺動脈的粗細；探查主動脈瓣的

3、關(guān)閉感，有無合并左上腔靜脈。9 .縫荷包：主刀于升主動脈根部縫兩圈荷包時，一助協(xié)助套魯米爾，并在其上夾一把蚊鉗放置于胸骨撐開器的兩側(cè)（注意蚊鉗尖端不要超出魯米爾邊緣，且魯米爾放置于胸骨撐開器兩側(cè)時，留線長度應(yīng)距胸骨撐開器約1cm為宜?？p主動脈根部停搏液灌注管荷包時操作同上，注意縫第一針時要先套一根標(biāo)志線。10 .剪開主動脈荷包內(nèi)的外膜：主刀先用組織剪剪開主動脈插管荷包和灌注針頭插管荷包處的主動脈外膜；然后再剪開下腔靜脈出的心包膜（注意緊貼下腔靜脈）；最后剪開上腔靜脈與主動脈根部之間（亦即左房頂部）的心包膜（注意不要緊靠上腔靜脈處，在靠外側(cè)較透明處剪開）。此時一助注意要用銀子或者血管鉗向左側(cè)推開

4、主動脈以便于暴露視野。11 .套上下腔靜脈阻斷帶：先套上腔靜脈阻斷帶，此時一助左手持血管鉗，右手拉緊阻斷帶，將其遞于上腔鉗的尖端，然后套魯米爾，阻斷帶末端夾一血管鉗用于固定。再套下腔靜脈阻斷帶，此時應(yīng)右手持血管鉗，左手拉緊阻斷帶，將其遞于下腔鉗的尖端，然后套魯米爾，阻斷帶末端夾一血管鉗用于固定。12 .放置灌注管：放完上下將靜脈阻斷帶后，一助將灌注管用蚊鉗固定于患者頭端的無菌單上（注意固定牢固）。主刀將左心固定于患者頭端的無菌單上。13 .看管道：主刀仔細查看主動脈插管，上下腔靜脈插管，并調(diào)整橡皮圈的位置。14 .插主動脈插管：插管時要注意詢問ACT時間（300秒時插管）是否適合插管。主刀左手

5、持主動脈插管，右手持尖刀片，切開主動脈后將主動脈插管插入主動脈（注意主動脈插管的斜面朝向患者的頭端）；一助先收緊左側(cè)魯米爾，將其遞于主刀手中，然后再收緊右側(cè)魯米爾（注意收魯米爾時力度要適宜，以主動脈根部不出血為主）。再持主刀遞給的線繩于插管上方約11.5cm處打方結(jié)固定主動脈插管（注意線結(jié)要打在魯米爾上）。最后，持主刀遞給的7號絲線打結(jié)再次固定左側(cè)魯米爾和主動脈插管（注意結(jié)亦要打在魯米爾上）。然后將二助遞給的主動脈管道調(diào)整好方向，待主刀將主動脈插管的氣體排凈后，一助將主動脈管道口與主動脈插管口緊靠，待血液在主動脈管道內(nèi)充盈將氣體排凈后，將主動脈管道與主動脈插管迅速對接，扣緊一扣后，手捏兩者扣緊

6、處，使主動脈管道成為弓形，仔細觀察有無氣泡；若沒有，則繼續(xù)推進，當(dāng)連接好后再次將連接處弓形抬起觀察有無氣泡。如有則需要將兩者斷開重新連接，重復(fù)上述步驟。連接好后，在主刀用血管鉗將管道在患者頭端的無菌單上固定好后，一助用血管鉗將主動脈管道固定于病人左側(cè)的無菌單上，注意保持管道不要折彎和扭曲。用開刀巾覆蓋。15 .插上下腔靜脈插管：插上腔靜脈時，一助左手拿銀子，右手持蚊鉗，待主刀確定好右心耳鉗夾位置后一助有蚊鉗鉗夾相應(yīng)位置，與二助協(xié)同將蚊鉗向內(nèi)聚便于主刀用銀子夾持右心耳，一助夾持主刀對側(cè)，然后一二助將蚊鉗拉緊使心耳展平便于主刀切開右心耳。當(dāng)主刀將上腔靜脈插管插入上腔靜脈后，一助松開銀子和蚊鉗，用主

7、刀遞于的線纜打結(jié)固定插管，此時注意打結(jié)時要保持結(jié)適當(dāng)緊并繞管道一周再次打結(jié)固定。插下腔靜脈插管時，同樣當(dāng)主刀確定好鉗夾位置后一助用蚊鉗鉗夾相應(yīng)位置，余操作基本同插上腔靜脈時，注意打結(jié)時要盡量向下壓以便結(jié)扎到右心房組織。16 .插灌注針頭：當(dāng)主刀插灌注針頭時，一助注意提線，并收緊魯米爾。主刀將左心吸引管和主動脈灌注管與灌注針頭連接。17 .轉(zhuǎn)機、降溫、停搏液排氣：待體外循環(huán)建立后，問麻醉醫(yī)師ACT情況（480秒以上）。轉(zhuǎn)機并行循環(huán)，降溫，并將停搏液排氣。18 .縫左心：在轉(zhuǎn)機降溫過程中，主刀在右上肺靜脈近左心房處縫左心，此時一助注意用左手輕輕向左搬開心臟以便暴露視野，然后協(xié)助主刀將左心縫線穿墊片

8、。當(dāng)主刀切開右上肺靜脈插入左心后，一助注意收緊魯米爾。并將左心和魯米爾平行放置，便于主刀用7號線結(jié)扎，用蚊鉗將左心和魯米爾固定于患者右側(cè)的無菌單上。19 .冰鹽水紗布覆蓋心臟：待降溫后主刀將冰鹽水紗布放置于心臟表面，放之前一助注意用右心吸凈心包內(nèi)積存血液。20 .阻斷上下腔靜脈、主動脈和灌注停跳液：待轉(zhuǎn)機降溫至適宜溫度后，主刀依次阻斷上腔靜脈、下腔靜脈和升主動脈，然后一助將上腔靜脈插管用開刀巾固定于胸骨撐開器的左上端。一旦阻斷開主動脈后立即經(jīng)主動脈根部順行灌注冷血停跳液（注意觀察灌注壓），使心臟停跳完全（心電圖示直線）。21 .切開右房：一助左手扶持下腔靜脈插管，右手持銀子；待主刀切開右房時，

9、一助用銀子夾持主刀的對側(cè)，便于主刀切開右房。然后一助將下腔靜脈插管與下腔靜脈阻斷帶的魯米爾平行扶持，主導(dǎo)用線繩結(jié)扎，血管鉗固定。二助將右心放置于冠狀靜脈竇處（注意不要損傷房室結(jié)及其他傳導(dǎo)系統(tǒng)）。22 .切開并拉開房間隔：二助將右心吸引器放置于冠狀靜脈竇處，注意避免損傷Koch三角。主刀用尖刀片切開房間隔，一助用銀子夾持主刀的對側(cè)以便于暴露。切開后，主刀縫兩針牽引線，一針縫于主刀側(cè)的心包上打結(jié)固定向右拉開房間隔，另一針縫于左側(cè)房間隔的左方面，并用蚊鉗固定于左側(cè)的無菌單上向左拉開房間隔。23 .剪除病變瓣膜并試瓣：一助（或者二助）用眼瞼拉鉤向左拉開房間隔，主刀用持瓣器鉗夾二尖瓣前瓣瓣葉，用尖刀片在

10、距離瓣環(huán)約23mm處切開，然后用剪刀和瓣膜剪剪除病變瓣膜及其瓣下結(jié)構(gòu)（注意避免切除過多乳頭肌以及殘留過長腱索以免影響換瓣后瓣膜的啟閉），剪完后主刀用試瓣器測試置換瓣膜的型號以選擇瓣膜。24 .縫瓣膜：主刀用2-0滑線連續(xù)縫合置換相應(yīng)型號的瓣膜。當(dāng)瓣膜未下至心臟表面附近時，一助應(yīng)右手持瓣，左手拉線；當(dāng)主刀將瓣膜放至近心臟表面時，此時一助應(yīng)右手拉線，拉線時要注意線要保持適當(dāng)?shù)膹埩?，?yīng)主刀的要求適時松線，以便主刀縫合瓣膜。用右手拉線時，要注意右手不要壓位于右手下方的主動脈阻斷鉗和夾持魯米爾的蚊鉗。主刀縫合完畢后打結(jié)剪線，注意留結(jié)不要太長，以免影響瓣膜的啟閉。25 .試驗瓣膜啟閉情況：縫合完畢后，主刀

11、用兩把銀子或者試瓣器試驗瓣膜的啟閉情況。確定瓣膜啟閉良好后，主刀將房間隔的懸吊線撤掉。26 .縫合房間隔：用4-0滑線連續(xù)兩層縫合房間隔，注意不要針距太大以免術(shù)后造成左向右分流?？p合至最后一針時，主刀用銀子撐開房間隔切口上端，囑麻醉師膨肺充分排氣，膨最后一次時要求麻醉師持續(xù)膨肺，主刀迅速打結(jié)關(guān)閉房間隔。一助待主刀打結(jié)完畢時剪線。并吸除右房內(nèi)剩余的血液。27 .左心排氣：囑體外循環(huán)醫(yī)師輕引左心，然后夾閉左上肺靜脈處左心；將灌注針頭處左心吸引管和灌注連接管與其斷開，主刀右手輕抬心尖并抖動，然后下壓心尖，將灌注針頭處三通與空氣相通以便排氣。28 .開放開主動脈：排氣充分后，囑麻醉師將病人取頭低位，主

12、刀開放開主動脈阻斷鉗。29 .探查三尖瓣及其成形：開放開主動脈后，二助用眼瞼拉鉤拉開右房，主導(dǎo)探查三尖瓣瓣環(huán)情況。若瓣環(huán)擴大應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)。此時一助應(yīng)該左手拉線，并將右心吸引器放至管狀靜脈竇處吸除其部位回心血以便暴露視野。當(dāng)主刀完成后打結(jié)（注意打結(jié)前要測試一下三尖瓣瓣口的大小-一般要容納成人的兩個半橫指）。輕拉右房，主刀觀察三尖瓣返流情況。30 .縫合右房：當(dāng)三尖瓣成形滿意后，主刀切斷結(jié)扎下腔靜脈和相應(yīng)魯米爾的線純，此時一助注意扶持下腔靜脈，以免下腔靜脈突然脫出，并將右心放于右房內(nèi)保持視野清晰。主刀用4-0滑線雙層連續(xù)縫合右房壁（當(dāng)右房較大時，第一層縫合時多采用褥式連續(xù)縫合，第二層連續(xù)縫合）

13、。此時一助左手拉線時要注意保持適當(dāng)?shù)乃删o度，以免開放上下腔靜脈停機后壓力增高后引起縫合口滲血。第二層縫合當(dāng)縫至下腔靜脈時一助要注意扶持下腔靜脈以便主刀繞下腔靜脈縫合荷包。完全縫完或者縫完第一層后開放下腔靜脈（一助協(xié)助撤掉阻斷下腔靜脈的魯米爾和絲帶），然后完全縫完后開放上腔靜脈（主刀切斷結(jié)扎上腔靜脈和右房的線純，將上腔靜脈退至右房）。31 .拔除下腔靜脈：轉(zhuǎn)機并行循環(huán)復(fù)溫待鼻咽溫和肛溫升至一定溫度后，視儲血器液平面和心臟復(fù)跳情況拔除下腔靜脈（待主刀準(zhǔn)備好打結(jié)時，一助拔除下腔靜脈遞于二助）。32 .拔除灌注針頭：主刀囑體外循環(huán)醫(yī)師輕引左心（一方面可以充分排出左心內(nèi)殘余氣體，另一方面減輕左心負荷），

14、主刀用兩把血管鉗夾住左上肺靜脈處左心，用線剪剪短左心吸引管用于觀察左房壓變化指導(dǎo)還血。病情穩(wěn)定后，主刀拔除灌注針頭，此時一助先打一結(jié)滑至主動脈根部，待主刀拔除灌注針頭后立即將結(jié)打緊（此時一助要注意再打下面的結(jié)時左手上的插管線要始終保持一定的張力不能放松，以免打結(jié)松動引起出血），打27個左右后剪線（注意先打34個結(jié)后要在打結(jié)反結(jié)避免結(jié)松動引起術(shù)后出血）33 .拔除上腔靜脈：待病情穩(wěn)定后，主刀囑體外循環(huán)醫(yī)師停機后還血，待血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定后，主刀拔除上腔靜脈并用直角鉗或者心耳鉗鉗夾上腔靜脈插管處（即右心耳），一助此時用7號線結(jié)扎右心耳（注意打結(jié)時不要過度牽拉右心耳以免將右心耳撕裂，

15、另外要打12個反結(jié)固定）。然后主刀將右心耳處縫一針，一助先打一結(jié)，即而繞右心耳出第一道結(jié)扎線處一周，再次打結(jié)固定。34 .拔除主動脈管道：待血流動力學(xué)穩(wěn)定，體外循環(huán)醫(yī)師基本將儲血器中的血液換回體內(nèi)后，在血壓穩(wěn)定在收縮壓為110120mmHg時主刀拔除主動脈插管。同樣一助先打一結(jié)滑至近主動脈處時，主刀用銀子夾持紗布作掩蓋并拔除主動脈插管，一助在此同時立即將結(jié)打緊至不出血為止（不必用力過大）并使左手持插管線始終保持一定的張力，待主刀將對側(cè)的插管線打結(jié)2個以后，一助再繼續(xù)打結(jié)，一般要打7個結(jié)左右（注意要打23個反結(jié)以免心臟跳動時結(jié)松動引起出血）。打結(jié)后主刀或者一助剪線（留線大約5mm）。35 .仔細

16、止血并縫合心包：拔除各體外循環(huán)管道后，主刀再依次檢查右房、左心縫合口、左房頂部上腔靜脈左側(cè)切口和升主動脈插灌注針頭以及主動脈灌注管的兩個縫合口處有無滲血。檢查右房切口時，一助用左手或者右手輕扒右室以暴露右房切口（注意不要壓迫右冠以及過度壓迫右心）。檢查左心縫合口時一助操作同上。檢查左房頂時，一助用銀子的頭端向左輕推升主動脈根部以便暴露，主刀用電刀電凝止血。主刀用紗布輕蘸主動脈根部兩個縫合口以明確有無出血，必要時加針固定。仔細止血見無明顯出血后主刀用無創(chuàng)線縫閉心包切口，一助打結(jié)后將線規(guī)律與胸骨撐開器垂直放置，待所有心包縫線打結(jié)后將所有打結(jié)后的縫線遞于主刀，主刀剪線。然后撤掉胸骨撐開器和開刀巾。仔細查看左右兩側(cè)胸骨后方以及胸骨斷面和胸骨上窩處有無出血。檢查胸骨后方時，一助協(xié)助主刀檢查右側(cè)。檢查左側(cè)胸骨上窩時，一助右手用甲狀腺拉鉤提拉胸骨上窩處左側(cè)皮下組織，左手向左牽拉胸骨上段以便顯露。同樣