2022年手術委托書-1

1、手術委托書篇一：手術簽字委托書清華大學玉泉醫(yī)院住院號：神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名： 門診號：61382簽字委托書委托人：受委托人：委托事項：因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協(xié)調(diào)處理。 簽字： 委托人： 受委托人： 日期：XX-12-5 篇二：手術簽字委托書簽字授權委托書 XXX醫(yī)院XX科： 本人XXX身份證號：XXXX系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權委托本人的XXX身份證號：XXXX在本人知情的情況

2、下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之表達，本人將承當全部責任，決無異議。 委托人簽字： 受托人簽字：XX年XX月XX日篇三：患 者 授 權 委 托 書患 者 授 權 委 托 書 委托人患者本人：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位與患者關系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進展，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人

3、，授權其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術以及對本人進展有創(chuàng)檢查、治療時； 使用貴重藥物、耗材或進展貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： 手印 年 月 日 受委托人簽名： 手印 年 月 日醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡： 尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就

4、醫(yī)的知情權、選擇權，醫(yī)師對您住院的相關事項進展正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關系：醫(yī)師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1.診斷 2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：1 自然分娩2會陰切開助產(chǎn)3產(chǎn)鉗助產(chǎn)4臀位助產(chǎn) 5其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和考前須知：分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使

5、產(chǎn)科的風險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉化、穿插。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: 1醫(yī)療意外待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)

6、缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導致難產(chǎn)；其他情況： 2陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； 新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進展上述診斷、治療措施

7、。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是平安的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是以下事項1實施該措施的原因、風險、目的； 2并發(fā)癥及可能處理方式；3不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； 4如另有關于此措施的相關說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問以下有關擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復如無請?zhí)顚憽盁o：1 2醫(yī)師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該

8、醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風險。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠到達預期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關的病史。 7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以

9、處置?；谏鲜雎暶?，我填志愿或不同意對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之 住址聯(lián)系 ： 見證人簽名： 年年日日時分 時分 時間： 月 ：時間： 月篇四：剖宮產(chǎn)手術協(xié)議及委托書鄂托克前旗醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術協(xié)議及委托書 姓名： 年齡： 床位： 住院號： 產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術終止妊娠，本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋，道診斷為醫(yī)生填寫： 本人對手術的一般危險性及并發(fā)癥已在?剖宮產(chǎn)手術知情同意書?上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚，并知道本人處理方案現(xiàn)為 (產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。 1.產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試

10、產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠且愿意承當由此而產(chǎn)生的手術風險。 2.產(chǎn)婦存在醫(yī)生填寫：的情況，但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)或短時陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術終止妊娠且愿意承當由此而產(chǎn)生的手術風險。3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術指征，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術。 故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術，理解并承受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現(xiàn)，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。 產(chǎn)婦本人簽名說明已認真閱讀上述內(nèi)容及對?剖宮產(chǎn)手術知情同意書?的內(nèi)容有深入的了解，醫(yī)生已給予本人足夠的時間及時機提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并承受醫(yī)學并不是

11、一門非常精細的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫(yī)生不能做出任何承諾，但明白手術醫(yī)生會盡最大能力并努力、認真進展手術，在理解醫(yī)學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術。 為有利于本人的疾病的治療，現(xiàn)委托與本人關系 為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫(yī)生告知有關本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承當。 產(chǎn)婦本人委托人簽名：身份證號碼： 被委托人姓名： 被委托人身份證號碼：簽名時間： 年 月 日談話醫(yī)生篇五：患者授權委托書新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院

12、患者授權委托書患者姓名_ _性別_年齡_科別_ _病案號_ 本人于年月日因病入_醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_。 委托人患者本人：性別 年齡有效證件號碼： 住址：受托人：性別 年齡 聯(lián)系 ：有效證件號碼：住址： 與患者關系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進展特殊檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需

13、要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結扎重要血管時； 使用貴重藥物、耗材或進展價格高的特殊檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。 手術治療和診治中遇到的其它情況：_?；颊吆炞郑篲簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：我確認并承受患者_授權我代理他她本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫(yī)

14、療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)。受托人簽字：_ _身份證號碼：_ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇六：患者授權委托書 患者授權委托書 委托人患者姓名 性別年齡床號 身份證號碼 號碼 住址 受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權:1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等 ，應當由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣

15、醫(yī)院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于以下內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術治療，制定、決定手術方案時； (8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時； (9)需要承受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術治療和診治需要的其它情況： 委

16、托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承當，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對 此的任何責 任。 委托人患者簽名：指印日期： 受委托人簽名：指印日期： 注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。 2 胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓劉清泉 埋線技術謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術 呼吸科治療的臨床經(jīng)歷 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫熱病治療中的應用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)歷小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術 肺痿病的“分消走瀉法在濕熱病治療中的應用 溫針灸技術精濁病慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認識 復發(fā)性流產(chǎn)

17、的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論根本框架 消渴病痹癥3陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章 活血通絡法的臨證應用 張 琪 骨關節(jié)病的刮痧技術楊全生 通風病的臨床經(jīng)歷介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法那么 穴位推拿療法 4 潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇篇七：授權委托書 患者授權委托書 篇八：患者授權委托書 患者授權委托書 委托人患者姓名 性別年齡床號 身份證號碼 號碼 住址受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關系 與委托人關系 地址身份證號碼委托人聲明與授

18、權:1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等 ，應當由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于以下內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術治療，制定、決定手術方案時； (8)搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定

19、術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時； (9)需要承受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承當，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對 1此的任何責 任。委托人患者簽名：指印日期： 受委托人簽名：指印日期： 注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。2篇九：關于手術科室病人術前常規(guī)簽署住院委托書的通知 關于手術科室病人術前常規(guī)簽署住院委托書的通知 各手術科室： 醫(yī)務處在手術平安檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術實際操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進入手術間或者病人過于

20、緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術過程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務處要求手術醫(yī)師在病人術前準備工作中常規(guī)簽署住院委托書，所有病人本身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術科室能遵照執(zhí)行，彌補工作漏洞，躲避知情同意方面的醫(yī)療風險。請各手術科室理解并執(zhí)行。 醫(yī)務處2#年#月 篇十：醫(yī)療授權委托書患 者 授 權 委 托 書委托人患者本人：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進展，同

21、時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對本人實施麻醉、手術以及對本人進展有創(chuàng)檢查、治療時； 使用貴重藥物、耗材或進展貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： 手印 年月 日 受委托人簽名： 手印 年 月 日 醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號：

22、 姓 名： 性 別：年 齡：尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權、選擇權，醫(yī)師對您住院的相關事項進展正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案： 特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關系：醫(yī)師簽名：年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1.診斷1 自然分娩2會陰切開助產(chǎn)3產(chǎn)鉗助產(chǎn)4臀位助產(chǎn) 5其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風險和考前須知： 分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利

23、，母子平安。但基于目前醫(yī)學水平的局限性而使產(chǎn)科的風險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉化、穿插。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: 1醫(yī)療意外 待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護人員采取了常規(guī)監(jiān)護胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡； 根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反響，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至

24、導致死亡； 各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導致難產(chǎn)；其他情況： 2陰道分娩并發(fā)癥 軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； 新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫； 臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫； 產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師

25、聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進展上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是平安的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關信息，特別是以下事項1實施該措施的原因、風險、目的； 2并發(fā)癥及可能處理方式；3不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； 4如另有關于此措施的相關說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問以下有關擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復如無請?zhí)顚憽盁o：1 2醫(yī)師簽名： 日期： 時間

26、：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風險、成功率之相關信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風險。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風險和不實施該醫(yī)療措施的風險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是其仍然存在風險且無法保證一定能夠到達預期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關的病史。 7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急

27、、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置。 基于上述聲明，我填志愿或不同意對我實施該項醫(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關系：患者之 住址 聯(lián)系 ： 見證人簽名： 年 年日日時分 時分 時間： 月 ：時間： 月篇二：醫(yī)療機構授權委托書內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院醫(yī)療機構授權委托書 茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務。特此委托。委托人：許志忠內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學院附屬醫(yī)院 法定代表人二0一四年一月一日篇三：004醫(yī)療事宜授權委托書 xxx中心醫(yī)院醫(yī)療事宜授權委托書本人于 年 月 日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進展，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，