公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書

1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（公章）申清日期：申請(qǐng)單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼法人代表職工人數(shù)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)國(guó)有集體個(gè)體民營(yíng)機(jī)關(guān)事業(yè)股份制外商獨(dú)資中外合資中外合作固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）竣工驗(yàn)收認(rèn)可書使用囿枳（平方米）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類申報(bào)材料及保密要求編號(hào)材料名稱頁(yè)數(shù)保密要求口1、從業(yè)人員健康查體合格證明；口2、從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明；口3、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃證明；口4、法人或者法人代表資格證明；口5、衛(wèi)生管理組織及制度；口6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；口7、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖；口8、市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；9、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督資料（新建、改建、擴(kuò)建）；口（

2、1）建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書；口（2）建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書；口10、其它材料：我（單位）保證遵守各種法律、法規(guī)和衛(wèi)生規(guī)范，保證提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：年受理日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員：轉(zhuǎn)交法制審驗(yàn)科日期：年月日法制審驗(yàn)科意見(jiàn)：轉(zhuǎn)交所領(lǐng)導(dǎo)日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：轉(zhuǎn)交衛(wèi)生行政部門日期：年月日衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：轉(zhuǎn)交審批服務(wù)中心窗口日期：年月日證件編號(hào)：棗衛(wèi)公字（）第號(hào)有效期限：年月日至年月日說(shuō)明：1、發(fā)證;2、不予批準(zhǔn)。填寫說(shuō)明1、本書由申請(qǐng)人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、填寫要用簽字筆或者鋼筆，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空各處以“無(wú)”字填寫。3、“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍和種類。4、呈報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，必須提交下列材料（材料一式兩份，用A4紙打印或復(fù)?。嚎?、從業(yè)人員健康查體合格證明（復(fù)印件）；口2、從業(yè)人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）；口3、房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃證明（復(fù)印件）；口4、法人或者法人代表資格證明（復(fù)印件）；口5、衛(wèi)生管理組織及制度；口6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；口7、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖；口8、市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（市級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具）；口9、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督資料（新建、改建、擴(kuò)建）；（1）建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書；（2）建