菌陰肺結核的診斷

1、菌陰肺結核的診斷    【關鍵詞】  菌陰肺結核結核病，是一個古老而又依然富有挑戰(zhàn)性的疾病。我國結核病疫情十分嚴峻，是世界上結核病負擔最重點22個國家之一，結核病流行形勢的特點仍然為感染率高、患病率高、耐藥率高、死亡率高、疫情遞減率低。發(fā)現患者，治療和管理，消滅傳染源是控制結核病流行的最重要的措施。發(fā)現患者實際上是肺結核診斷問題，診斷是治療的前提，及時診斷或延誤診斷會影響治療的效果及患者的預后，因此肺結核的診斷對于流行病學及臨床方面均有重要意義。    嚴格地說，診斷肺結核，痰及病變組織中查出結核桿菌是最可靠的診斷

2、，稱為金標準，其次是結核的病理組織學檢查。胸部X線檢查不能確診肺結核，因為其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生蟲病、肺部腫瘤等病變也可出現類似肺結核病變的肺部X線影像學表現。因此，國際防癆和肺部疾病協會指出“在多數發(fā)展中國家，痰的細菌學檢查，一般來說是診斷肺結核的唯一方法”。但是，由于檢出率低，如果單純以痰結核菌檢查作為唯一的診斷標準，會造成大部分結核患者漏診。在全國第三次肺結核流行病學調查中，痰菌陰性的肺結核患者（包括痰涂片及痰培養(yǎng)未查到結核菌者）占結核患者的60%70%。實際臨床工作中，痰菌陰性而經臨床綜合資料分析診斷的肺結核病占臨床診斷的肺結核患者的70%80%。有資料報道，對痰菌陰性臨床診斷的

3、肺結核患者不給予抗結核治療，經13年隨訪有40%60%的患者痰結核菌轉陽。所以，在臨床工作中，未獲得病原學診斷依據，診斷菌陰肺結核仍需依賴臨床資料綜合分析來診斷以減少誤診。    1 病史及臨床征象    1.1 易患結核病者 （1）排菌肺結核患者的密切接觸者；（2）未接種卡介苗的兒童；（3）結核菌素試驗近期轉陽，3歲以內幼兒陽性反應，15歲以下兒童強陽性反應；（4）既往有肺結核，或肺外結核病未治療或不規(guī)則治療；（5）反復感冒或遷延不愈；（6）肺部感染性病變，抗感染治療無效或療效不佳；（7）過度勞累，生活不規(guī)律，營養(yǎng)不良，精神創(chuàng)傷；（

4、8）與結核病相關的疾?。禾悄虿。?，胃切除術后，慢性腎功能不全及腎移植，應用腎上腺皮質激素及其他免疫抑制劑，人類免疫缺陷病毒感染等。以上這些人是肺結核診斷關注的對象。    1.2 起病 大多數患者為慢性起病的過程，甚至隱匿，少數患者可為急性發(fā)病過程，如急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎。    1.3 臨床癥狀    1.4 體征 肺結核的體征一般不明顯，如聞及支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音及空甕音，提示大片肺實質病變及空洞形成，表明病變較嚴重。肺部很少有濕啰音，活動性病變或病變進展局部可聞及細濕啰音，

5、明顯濕啰音提示合并支氣管感染或活動性出血。固定性鼾音提示支氣管內膜結核繼發(fā)管腔狹窄。杵狀指見于晚期重癥腦型。    2 影像學檢查    2.1 胸部X線檢查 影像學診斷的特異性遠低于細菌學檢查，但是肺部異常陰影的發(fā)現率顯著高于其他檢查，由于活動性肺結核的菌陽檢出率低，因此胸部X線檢查是發(fā)現肺結核尤為重要不可缺少的手段。肺結核的X線表現是復雜多樣的，結核病的基本病理組織變化為滲出、干酪及增殖三種病變，這三種病變混合存在，且以某種病變?yōu)橹?，病變溶解后可形成空洞，常有支氣管播散。在病程中，病變的進展與修復交錯進行，因此新老病灶參差不齊，一

6、個葉以上的組織破壞可發(fā)生毀損肺，支氣管內膜結核可導致一過性局限性肺氣腫，肺不張，空洞內有液平，空洞時大時小，甚至呈現張力性空洞，空洞與肺有條索狀影相連。病變累及胸膜可引起胸腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連。肺破壞性不可逆性病變，支氣管擴張，廣泛胸膜增厚，胸膜粘連，均易并發(fā)支氣管、肺感染。晚期重癥肺結核可發(fā)現肺動脈干增寬，肺動脈段凸出，中心肺動脈擴張，外周肺動脈細小，及心尖上翹（右心室增大）的肺心病X線征象。肺結核的X線影像學特點：（1）病變好發(fā)于肺上葉尖后段，下葉背段；（2）病變可局限，也可分布多個肺段；（3）病灶多灶性；（4）病變多形性；（5）病變性質多樣性；（6）病變密度不均性；（7）支氣管源播散性病變；（8）病變程度輕重不一致性；（9）病變吸收緩慢，增殖病變及干酪性病變1個月內變化較小。    2.2 胸部CT檢查 有學者認為，胸部CT比胸部X線平片敏感度強100倍，應作為菌陰性肺結核的常用檢查。但普遍認為它是用于某些