二0一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計(jì)劃及目標(biāo)

1、二 0 一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計(jì)劃及目標(biāo)為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格醫(yī)療規(guī)章制度，確保 醫(yī)療安全，狠抓各項(xiàng)規(guī)范措施的建立、完善和貫徹落實(shí)，為患者提供 安全、優(yōu)質(zhì)、高效、全方位的醫(yī)療服務(wù)，為我院 “二級(jí)”甲等中醫(yī)醫(yī)院 復(fù)評(píng)順利達(dá)標(biāo)，特制訂二 0 一二年度醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作計(jì)劃： 一、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高 醫(yī)療質(zhì)量：1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系，以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實(shí)。2、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標(biāo)，以預(yù)防為主，重基 礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理，防患予未然。3、以國(guó)家及省級(jí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為主要

2、目標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制管 理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。4、繼續(xù)完善質(zhì)量控制會(huì)計(jì)、質(zhì)量分析講評(píng)、質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)、質(zhì) 量信息通報(bào)反饋制度，確保醫(yī)療質(zhì)量健康運(yùn)行。5、進(jìn)一步完善和落實(shí)單病種質(zhì)量控制管理。6、協(xié)助醫(yī)務(wù)科建立健全規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)和示范性臨床路徑。、醫(yī)療質(zhì)量控制管理目標(biāo)：1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每半年召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)析，并提出具體的整改措施。2、甲級(jí)病歷達(dá)到 95% ，消滅不合格病歷。3、自控科控病歷率達(dá) 100% ，院控病歷率達(dá) 75% 。4、入出院疾病診斷符合率達(dá)到 95% ，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到95% ，入院三日確診率達(dá)到 90% ，治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)到

3、90% ，急危重病 人搶救成功率達(dá)到 80% ，中醫(yī)藥治療率達(dá)到 70% ，處方書(shū)寫合格率 達(dá)到 95% ，手術(shù)前后診斷符合率達(dá)到 95% ，臨床病理診斷符合率達(dá) 到 90% ，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療比率達(dá)到 75% ，門診中醫(yī)藥治療率達(dá)到 85% ，病房中醫(yī)藥治療率達(dá)到 70% ，中成藥辨證使用率達(dá)到 90% 。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制管理手段：1、醫(yī)療質(zhì)量與獎(jiǎng)金、晉升、晉級(jí)掛鉤。2、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核， 并做好記錄，每月刊出一期質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。3、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針 對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而 對(duì)普遍現(xiàn)象和

4、較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。4、協(xié)助抓好在職教育工作，邀請(qǐng)上級(jí)專家來(lái)本院講課、會(huì)診、帶教手術(shù)以及外出學(xué)習(xí)人員回院講課、院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，使全院 人人有學(xué)習(xí)及接受新理論、新技術(shù)的機(jī)會(huì)，全面提高全院醫(yī)護(hù)人員業(yè) 務(wù)素質(zhì)。5、繼續(xù)強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，從嚴(yán)要求，每月進(jìn)行三基考核，考試考 核內(nèi)容以“三基”為基礎(chǔ)，要求人人達(dá)標(biāo)。質(zhì)控科二 0 一二年一月十日病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理目標(biāo)寧遠(yuǎn)縣中醫(yī)醫(yī)院 病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī) 務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò) 程中,通過(guò)望 ,聞,問(wèn),切及查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸 納、

5、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、 管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律 訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以客觀,真實(shí),準(zhǔn)確 , 及時(shí),完整,規(guī)范,嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫病歷。根據(jù)國(guó)家 中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （2010 修訂，以 下簡(jiǎn)稱基本規(guī)范 ） ,特制訂本制度。一 . 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫的基本 要求（一）病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 ,整份病歷應(yīng)盡量保持 同一顏色 .需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。 計(jì) 算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）

6、病歷書(shū)寫應(yīng)使用中文 ,通用的外文縮寫和無(wú)正式中名文譯名 的癥狀 ,體征 ,疾病名稱等可以使用外文。藥名使用中文書(shū)寫，確無(wú)譯 名時(shí)方可使用英文書(shū)寫。不得用簡(jiǎn)化字和自造字書(shū)寫。數(shù)字一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。（三）病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,規(guī)范，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo) 點(diǎn)正確。書(shū)寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清 楚，可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（四）各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日、 時(shí)”順

7、序填寫，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制 記錄。（五）病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不 得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃“ /”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科 別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫齊全。（六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。上級(jí)醫(yī)務(wù) 人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。 1 實(shí)習(xí)、試用 期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。 2 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè) 工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科 備案后方可書(shū)寫病歷。（七）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及

8、的既往疾 病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞 匯和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式， 不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。（八）計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。（九）病歷中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī) 診包括疾病診斷與證候診斷。斷診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)。 疾病名稱要分清主次， 按順序排列。 主要疾病應(yīng)列于最前， 其他診斷列于主要疾病之后。 診斷應(yīng)寫疾病全稱， 應(yīng)盡可能包括病因、 病理和病理生理的診斷。 1 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷” 與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診

9、斷”， 主治醫(yī) 師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 2 若入院診斷與出院診斷 不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出修正或補(bǔ)充診斷，并寫明年、月、日。 所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 （十）每份病歷（除門診病歷）中需體現(xiàn)有上級(jí)醫(yī)師查房。（十一）進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）應(yīng)該按湖南省住院病歷書(shū)寫規(guī)范 要求書(shū)寫， 簽字的左邊必須帶反斜線帶， 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱， 不得冒簽， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣本人及被簽者各 10 元。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ) 上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。（十二）因搶救急危重癥患

10、者未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（十三）對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)， 應(yīng)由患 者 本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)由其法定 代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其受權(quán)的人員簽字；為搶 救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況 告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊?無(wú)近親屬或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的， 由患者的法定代理人或者關(guān) 系人簽署同意書(shū)。（十四）化驗(yàn)報(bào)告單，檢驗(yàn)報(bào)告單，醫(yī)學(xué)

11、影像檢查等資料在結(jié)果 出具后門診 2 小時(shí)內(nèi)，住院部 24 小時(shí)內(nèi)歸入門急診及住院病歷，應(yīng) 按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊， 其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘 貼。（十五）凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)注明過(guò)敏 藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。（十六）病歷書(shū)寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并 作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。二 門（急）診病歷，住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求 嚴(yán)格參照基本規(guī)范第二章和第三章的相關(guān)內(nèi)容和要求嚴(yán)肅認(rèn) 真、實(shí)事求是、規(guī)范書(shū)寫。三 打印病歷內(nèi)容及要求（一）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照基本規(guī)范的內(nèi)容和要求錄入并及 時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名生效。（二）我院打印病歷統(tǒng)一用病歷