心力衰竭臨床路徑

1、心力衰竭臨床路徑（2016 年版）一、心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用 對象。第一 診斷為心力衰竭 （ICD-10： I50.900 AF 及 I50.901AD） 。（2） 診斷依據(jù)。根據(jù) ICD10 標(biāo)準(zhǔn)： I50.900 AF 及 I50.901AD 。 心力衰竭（ 簡 稱心衰）是由于任何心臟結(jié) 構(gòu)或功能異常導(dǎo) 致心室充盈或射血能力受損 所致的一組 復(fù) 雜臨床 綜 合征，其主要臨 床表 現(xiàn)為 呼吸困 難 和乏力（活 動 耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫） 。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF ），心衰可分為 LVEF 降低性心衰即收 縮 性心衰和 LVEF 保留性心衰即舒 張

2、性心衰。根據(jù) “中國心力衰竭診斷和治 療指南2014” ：收縮性心衰診斷主要依據(jù)：LVEH 40% ；有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞 力性呼吸困 難、夜間陣發(fā)性呼吸困 難、踝部水腫 ；以及典型體征如 頸 靜脈怒 張 ，肺部 啰音、 第三心音奔馬 律，肝頸 靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等； NT -proBNP 或 BNP 升高。舒張性心衰診斷主要依據(jù)：LVEF45%,且左心室不大；有典型心衰的癥狀和體征； 有相關(guān) 結(jié) 構(gòu)性心 臟 病存在的 證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò) 大）和（或）舒 張 功能不全； 超聲心 動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤 性）心

3、肌病等； NT -proBNP 或 BNP 升高。（3） 進(jìn) 入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一 診斷必 須符合心力衰竭疾病編碼 （ICD-10：I50.900AF 及 I50.901AD） 。2 . 當(dāng)患者同 時具有其他疾病診斷，但在住院期 間 不需要特殊處 理也不影響第一診 斷的臨 床路徑流程實(shí) 施 時 ，可以進(jìn) 入路徑。（4） 標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo) 準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕 重及復(fù)雜 程度，平均約 10 天。（五）住院期 間 的 檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng) 目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）生化全項(xiàng)、血糖（空腹和餐后 2 小 時） 、糖化血紅蛋白、凝血像、CRP、 NT -proBNP/BNP 、

4、肌鈣 蛋白 T/I 、心肌酶譜、動脈血?dú)夥治?、甲功三?xiàng)、 24h 尿白蛋白；（3）胸片、心電圖、心臟超聲、動態(tài)心 電圖、動態(tài)血 壓。2 .根據(jù)患者病情進(jìn)行的 檢查項(xiàng) 目冠脈 CT 或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負(fù) 荷超聲心 動圖或經(jīng)食道超聲心動圖、某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn) 行血色病或HIV的篩 查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜銘細(xì) 胞 瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。（六）波方案的選擇。1 .一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧等治療。2 .藥物治療：病因治療：高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、 先心病等病因治 療，治療前后負(fù)荷增加或心肌病 變等病

5、因引 起的心力衰竭。誘因治療：抗感染、抗心律失常、控制血壓 改善心肌缺血等。 適當(dāng)利尿：襟利尿齊心曝嗪類 利尿齊靜 脈利尿劑（急性心衰或慢性心衰急性 發(fā)作期）。拮抗神經(jīng)內(nèi) 分泌的過度激活：B受體阻滯齊心ACEI或ARB、安體舒通。正性肌力藥（地高辛主要用于收縮性心衰和/或房顫；靜脈 正性肌力藥用于急性心衰）。靜脈血管擴(kuò)張劑（急性心哀或 慢性心衰急性 發(fā)作期）。其他伴隨疾病和合并癥的治 療。（如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。3 .非藥物治療：CRT或CRT/D ;無&J、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；超 及血液濾過治療；機(jī)械輔助治療（七預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī) 無需預(yù)防使用抗生素（八）手 術(shù)日。在患者

6、病情穩(wěn) 定后根據(jù)患者情況及中國心力衰竭診 斷和治療 指南 2014，具有適 應(yīng)證 的患者可以考慮 CRT 或者 CRTD治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀 動脈造影 術(shù)或心肌活 檢。（九） 術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)行CRT或者CRTD治療的患者術(shù)后根據(jù)病情 監(jiān)護(hù)37天，行冠脈造影或心肌活檢 的患者術(shù) 后 觀 察 24 小 時。（十）出院 標(biāo)準(zhǔn)。病情 穩(wěn) 定：生命體征平穩(wěn)、無典型心衰癥狀和體征、惡性心律失常得以控制、停用靜脈用藥。（十一） 變異及原因分析。、心力衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷心力衰竭 _ (ICD-10: I50.900AF及I50.901AD);行 _ 術(shù)患者姓名 性別 年齡門診號

7、住院號二住院日期 年 月日-i院日篇二年_月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 天時 間住院第1天住院第2天住院第3天診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口主治醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口告知患者及家屬病情口完成病歷書寫(入院錄， 首程，告病危需完善第 一天主任查房記錄及搶 救記錄)口完善檢查口主治醫(yī)師查房口確定診斷口完成上級醫(yī)師查房記錄口完善檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評 估病情口根據(jù)病情調(diào)整藥物及治 療措施口主任醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記 錄口繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評估病情口根據(jù)病情調(diào)整藥物及 治療措施重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑:口心內(nèi)科二級護(hù)理 口心電血壓監(jiān)護(hù) 口吸氧記24h尿量或出入量 口

8、飲食：根據(jù)患者情況 口測血糖（糖尿病患者） 口心衰健康教育口 藥物治療：病因治療： 高血壓、冠心病、糖尿 病、瓣膜病、先心病等 病因治療，治療前后負(fù) 荷增加或心肌病變等病 因引起的心力技竭。 誘因治療：抗感染、抗 心律失常、控制血壓， 改善心肌缺血等。適 當(dāng)利尿：裨利尿劑、曝 嗪類利尿劑，靜脈利尿 劑（急性心衰或慢性心 衰急性期）。拮抗神 經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活： 3受體阻滯劑、ACEI 或ARB安體舒通。 正性肌力藥（地高辛主 要用于收縮性心衰和/ 或房顫；靜脈正性肌力 藥用于急性心衰）。 靜脈血管擴(kuò)張劑（急性 心衰或慢性心衰急性期） 。其他伴隨疾病和合 并癥治療。（如心律失 常、腎病、呼吸系統(tǒng)

9、疾 病等）?？诜撬幬镏委煟ū匾獣r） 口患者合并疾病的基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常 規(guī)+潛血；生化全項(xiàng)、 血糖（空腹和餐后2小 時）、糖化血紅蛋白、 凝血像、CRPNT- proBNP/BNR肌鈣蛋白 T/I、心肌酶譜、動脈 血?dú)夥治?、甲功三?xiàng)、 24h尿白蛋白/肌酎； 總膽紅素、直接膽紅素、 尿酸，BUN（3）胸片、心電圖、心臟 超聲、動態(tài)心電圖、動態(tài) 血壓。長期醫(yī)囑：同刖，根據(jù)病情調(diào)整用藥及治療臨時醫(yī)囑：口完善檢查口對癥治療長期醫(yī)囑：同刖，根據(jù)病情調(diào)整用藥及治療臨時醫(yī)囑：口完善檢查口對癥治療護(hù) 理 工 作 變異尢 何，原因：尢 何，原因：尢 何，原因：護(hù) 士簽 名醫(yī)師簽名時間住院

10、第_4_天住院第_5_天住院第_6_天診 療 工 作上級醫(yī)帥查房口完成上級醫(yī)師查房記 錄口繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評估病情口根據(jù)病情調(diào)整藥物及 治療措施上級醫(yī)帥查房口完成上級醫(yī)師查房記 錄口繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評估病情口根據(jù)病情調(diào)整藥物及 治療措施口主任醫(yī)帥查房口完成上級醫(yī)師查房記 錄口繼續(xù)完善檢查項(xiàng)目口收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并 評估病情口根據(jù)病情調(diào)整藥物及 治療措施重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用約及治療臨時醫(yī)囑：口完善檢查口對癥治療長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用約及治療臨時醫(yī)囑：口完善檢查口對癥治療長期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整用約及治療臨時醫(yī)囑：口完善

11、檢查對癥治療護(hù)理 工作 變異口無 口有，原因：無 后，原因：無 后, 原因護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名行件特留7年住院第_8-13-天住院第14天時住院第1天豐術(shù)日乃術(shù)后恢綠_1用期出院日口上級醫(yī)師查房， 評估病情，確 定恢復(fù)情況， 明確是否出院口完成出院志、 病殺首頁、出 院診斷證明書 等病歷口向患者交代出 院后的用約及 注忌事項(xiàng)，如： 復(fù)診的時間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時的處 理等術(shù)前口 上級醫(yī)師查房， 評估病情，確 定恢復(fù)情況， 明確患者病情 是否手術(shù)適應(yīng) 癥口 術(shù)后床頭監(jiān)護(hù)1 3天口 觀察創(chuàng)口情況 口 觀察、評估手術(shù)治療后的效 果，包括臨床 癥狀、體征， 及復(fù)查相美輔 助檢查口對合并癥進(jìn)行 排查及處理出院日口上級醫(yī)師查房， 評估病情，確定 恢復(fù)情況，明確 是否出院口完成出院志、病 案首頁、出院診診 療 工 作 對患后手術(shù)相 關(guān)的各項(xiàng)檢查 逐項(xiàng)明確、完 善口 與患者簽署手 術(shù)協(xié)議術(shù)，就 手術(shù)的目的、 風(fēng)險(xiǎn)及可能的 合并癥等與患 者充分溝通斷證明書等病歷 口 向患者交代出院后的用約及