胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理

1、 胃壁 內(nèi)-外 粘膜層-粘膜下層-肌層-漿膜層 腺體-主細(xì)胞：胃蛋白酶 -壁細(xì)胞：鹽酸 -粘液細(xì)胞：堿性粘液 -G細(xì)胞：促胃液素 胃底、胃體-主、壁、粘液細(xì)胞 胃竇 -粘液細(xì)胞、G細(xì)胞 定義胃、十二指腸局限性或橢圓形的全層粘膜缺損也稱消化性潰瘍病因1 胃酸分泌過多（主要原因）2 胃粘膜屏障受損（飲食、藥物）3 幽門螺桿菌4 其他：精神緊張、壓力、遺傳臨床特點(diǎn) GU DU好發(fā)年齡 4060歲 30歲左右疼痛部位 中上腹或劍突下和劍突下偏左 中上腹或中上腹偏右處疼痛時(shí)間 在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，經(jīng)12 常在兩餐之間，持續(xù)至下餐進(jìn)食后 小時(shí)后逐漸緩解，至下次餐前 緩解故又稱空腹痛、饑餓痛，部分 自行消失

2、(餐后痛) 病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱夜間痛疼痛規(guī)律 進(jìn)食疼痛緩解 疼痛-進(jìn)食-緩解發(fā)作比例 1 34 癌變機(jī)率高 輔助檢查 X線鋇餐-周圍光滑，整齊的龕影 胃酸測(cè)定-正常2mmoLL 纖維胃鏡（最有價(jià)值）-明確部位，病理活檢，查HP并發(fā)癥 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃、十二指腸潰瘍大出血 胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變或可疑惡變 急 性 穿 孔 病因病理穿孔泄漏腹膜炎胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃幽門附近十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁 臨床表現(xiàn)癥狀：驟起上腹部刀割樣劇痛迅速擴(kuò)散至全腹體征：腹膜刺激征 肝濁音界縮小或消失 腸鳴音減弱或消失 腹式呼吸減弱或消失 可有移動(dòng)性濁音輔助檢查X線檢查

3、-膈下游離氣體腹腔穿刺可能見黃綠色混濁液或含有食物殘?jiān)幚碓瓌t穿孔小、情況好-非手術(shù) 禁飲食胃腸減壓（最重要的措施），營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素情況嚴(yán)重、非手術(shù)無(wú)效-手術(shù) 穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切除術(shù)大 出 血 病因病理潰瘍基底部的動(dòng)脈血管被侵蝕，明顯出血潰瘍大出血是潰瘍病死亡的最常見原因胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎十二指腸潰瘍大出血好發(fā)于十二指腸球部后壁 臨床表現(xiàn) 主要癥狀為嘔血和柏油樣黑便失血性休克表現(xiàn)輔助檢查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降 處理原則非手術(shù)：補(bǔ)液、止血藥、冷生理鹽水洗胃等手術(shù)：結(jié)扎止血、胃大部切除術(shù)等 簡(jiǎn)答：手術(shù)止血的指征？（如有以下情況，應(yīng)考慮胃大部切除術(shù)） 急

4、性大出血，伴有休克現(xiàn)象者（出血量大于800ml） 在68h內(nèi)輸入血液6001000ml后情況不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而停止輸血后又再度病情惡化者 不久前曾發(fā)生類似的大出血者 正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者 年齡在50歲以上或有動(dòng)脈硬化者 大出血合并穿孔或幽門梗阻者 瘢痕性幽門梗阻 分類 痙攣性梗阻 瘢痕性梗阻 暫時(shí)性梗阻 永久性梗阻水腫性梗阻 粘連性梗阻 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)嘔吐大量宿食，伴酸臭味不含膽汁，多發(fā)生在下午消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、體檢振水音 處理原則 暫時(shí)性梗阻對(duì)因處理，糾正營(yíng)養(yǎng)不良 永久性梗阻手術(shù)治療，術(shù)前最重要的是胃腸減壓，術(shù)前3天，每晚用300500ml溫（3840）生理鹽水洗胃

5、，減輕水腫和炎癥，利于術(shù)后吻合口愈合。胃、十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)癥：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃、十二指腸潰瘍大出血 胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變或可疑惡變 內(nèi)科長(zhǎng)期治療無(wú)效1 胃大部切除術(shù)切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)的2/33/4（包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門及十二指腸球部） 切除了胃竇部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)量大為減少 切除潰瘍的好發(fā)部位手術(shù)方式：畢羅氏式 多用于胃潰瘍 殘端接十二指腸 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方式簡(jiǎn)單，沒有改變解剖位置 缺點(diǎn)：容易引起潰瘍復(fù)發(fā) 畢羅氏式 多用于十二指腸潰瘍 將十二指腸殘端閉合，而將胃的剩余部 分與空腸上段

6、吻合 優(yōu)點(diǎn)：潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少 缺點(diǎn)：消化吸收有問題 2 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要適用：十二指腸潰瘍理論依據(jù)：切除迷走神經(jīng)既消除了神經(jīng)性胃酸分泌，又消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而也減少了體液性胃酸分泌 護(hù)理措施手術(shù)前護(hù)理1 心理護(hù)理2 飲食護(hù)理 高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食，少量多餐3 嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理潰瘍急性穿孔 禁飲禁食，胃腸減壓，嚴(yán)密觀察，補(bǔ)液及使用抗生 素，做急診手術(shù)準(zhǔn)備 潰瘍病大出血 嚴(yán)密觀察，禁食，止血，輸血，輸液，做急診手術(shù)的 準(zhǔn)備 幽門梗阻 完全性梗阻病人應(yīng)禁食，不完全性梗阻給予無(wú)渣飲食，輸 血補(bǔ)液，改善營(yíng)養(yǎng)，每晚用300500ml溫鹽水洗胃，以減輕胃粘膜 水腫手術(shù)后護(hù)

7、理1 一般護(hù)理病情觀察：切口護(hù)理，引流管護(hù)理，抗感染低半坐臥位，鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)飲食：胃腸功能未恢復(fù)禁飲禁食胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，拔出胃管當(dāng)天飲少量水或米湯，第二天進(jìn)食流質(zhì)，循序漸進(jìn)，1周左右半流質(zhì)，1014天進(jìn)軟食，忌產(chǎn)氣及刺激性食物，飲食能恢復(fù)到正常的每日3餐，一般需要半年以上。2 胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥早期 吻合口出血（最早、易出現(xiàn)的并發(fā)癥） 胃排空障礙 吻合口破裂或瘺 十二指腸殘端破裂 術(shù)后梗阻晚期 傾倒綜合癥 堿性反流性胃炎 潰瘍復(fù)發(fā) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 殘胃癌吻合口出血正常：術(shù)后24h,胃管抽出暗紅或咖啡色胃液，量300ml，量漸少，色漸淡異常：短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血

8、，甚至嘔血、黑便，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克處理：禁食，止血，輸血，手術(shù)止血胃排空障礙原因：含膽汁的十二指腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能輸出段空腸麻痹功能紊亂表現(xiàn)：上腹持續(xù)飽脹、鈍痛、嘔吐,X線示殘胃擴(kuò)張，蠕動(dòng)弱處理：保守治療禁飲食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥吻合口破裂或瘺原因：吻合口張力過大或吻合口縫合不當(dāng) 愈合能力差（貧血、低蛋白、組織水腫）表現(xiàn)：常見于術(shù)后1周左右，病人高熱、脈速、腹痛及彌漫性腹膜炎表現(xiàn)處理：手術(shù)修補(bǔ) 有效引流 胃腸減壓 全身支持十二指腸殘端破裂多見于畢羅II氏手術(shù)后36天，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥原因：十二指腸殘端愈合不良 輸入段梗阻 腸腔內(nèi)壓力增高表現(xiàn)：突發(fā)右上腹劇痛，明顯腹膜刺激征

9、術(shù)后梗阻吻合口梗阻原因：手術(shù)時(shí)吻合口過小，吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹脹痛，嘔吐食物不含膽汁輸入段腸袢梗阻 急性完全性輸入段梗阻表現(xiàn)：突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，量少無(wú)膽汁，嘔吐后癥狀不緩解處理：及早手術(shù) 慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)：進(jìn)食后半小時(shí)上腹脹痛，噴射性嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，嘔吐后癥狀緩解處理：非手術(shù)療法-禁食胃腸減壓輸出空腸袢梗阻表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁處理：非手術(shù)無(wú)效應(yīng)則手術(shù)傾倒綜合癥 畢羅II氏發(fā)生機(jī)會(huì)更多早期傾倒綜合癥原因：循環(huán)血量驟然減少表現(xiàn)：進(jìn)高滲食物后30min發(fā)生，脈速、面色蒼白等低血容量性休克表現(xiàn)防治：低糖高蛋白，少量多餐，避免過甜，過咸，過濃流質(zhì)，餐食限制飲水，餐后平臥1020min晚期傾倒