顱腦創(chuàng)傷處理原則-

1、顱腦創(chuàng)傷處理原則一、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法了解重點傷情,系統(tǒng)、簡要地檢查傷者全身情況,立即處理危及生命的病癥,迅速脫離現場,轉送醫(yī)院。對嚴重腦創(chuàng)傷患者來講,傷后一小時是搶救治療的黃金時段。因此,顱腦損傷患者現場搶救是否及時正確,是搶救成敗的關鍵。(一首先處理窒息和出血對于傷后立即昏迷、意識不清的患者,要注意兩點:1.保持呼吸道通暢2.迅速處理活動性出血(二急診室神經外科的專科處理腦是神經中樞,腦組織最脆弱,難再生修復。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是:顱內出血、腦挫裂傷,這兩者相互關聯,均會發(fā)展形成腦疝。腦疝形成23小時則可造成傷員致殘,時間越長,搶救成功的機會越少,

2、腦疝超過6小時的,救活的機會渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷,而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳,搶救及時可完全恢復。醫(yī)院急診室的醫(yī)護人員要及時果斷地處理病情,嚴密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查,以確定顱腦受傷的情況,同時立即與神經外科醫(yī)生進行相應的治療護理,最大限度地保證腦功能恢復。對于顱腦損傷治療越及時,患者預后越理想。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時,要注意檢查患者全身的傷勢情況,綜合處理先聯系做頭顱CT掃描,出現腦疝的要立即在急診室做術前準備。有實力的醫(yī)院可在急診科設置手術室,顱腦損傷手術做完后,然后再將傷員送回神經外科做進一步的治療。二、治療原則(一 病人的分類處理1.

3、傷情分類根據傷情和就診時的情況,可按傷情分為以下四種情況分別處理:(1緊急搶救傷情急重的閉合性頭傷,持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷,GCS 35分,顱內壓增高,一側瞳孔散大或對側也開始擴大,生命體征改變明顯,情況危急來不及作進一步檢查,應根據受傷機理和臨床特點定位,直接鉆孔探查,行開顱手術搶救;若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強直、瞳孔時大時小、高熱、生命體征紊亂,但無顱內高壓時,則應行氣管插管或切開、冬眠降溫、過度換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護等非手術處理。(2準備手術傷情嚴重,昏迷超過6小時或再昏迷,GCS 68分,生命體征提示有顱內壓增高改變,應立即行必要的輔助檢查,如CT掃描等,明確定位,安排急癥手術;若經

4、輔助檢查并未發(fā)現顱內血腫,則給予非手術治療,放置顱內壓監(jiān)護及1224小時定時復查CT;若屬開放性顱腦損傷則應在糾正血容量不足的同時準備手術清創(chuàng)。(3住院觀察傷情較重,昏迷時間20分鐘至6小時之間,GCS 912分,有陽性或可疑的神經系統(tǒng)體征,生命體征輕度改變,輔助檢查有局限性腦挫傷未見血腫,應收入院觀察,必要時復查CT,或有顱內壓升高表現時行顱內壓監(jiān)護。(4急診室觀察傷情較輕,昏迷時間在20分鐘以內,GCS 1315分,神經系統(tǒng)檢查陰性,生命體征基本穩(wěn)定,輔助檢查亦無明顯陽性發(fā)現時,應留急癥室觀察46小時;若病情加重即收入院作進一步檢查或觀察;若病情穩(wěn)定或好轉,則可囑其返家休息,但如有下列情況

5、之一者,應即遵囑返院復診:頭疼、嘔吐加劇。意識再障礙。躁動不安。瞳孔不等大。呼吸抑制。緩脈。肢體出現癱瘓。失語。癲癇發(fā)作。精神異常。三、手術治療手術治療的原則是救治病人生命,糾正或保存神經系統(tǒng)重要功能,降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術主要針對開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié),決不能只看重手術而忽略非手術治療和護理工作。手術目的在于清除顱內血腫等占位病變,以解除顱內壓增高,防止腦疝形成或解除腦疝。手術包括:硬膜外血腫清除術,急、慢性硬膜下血腫清除術,微創(chuàng)顱內血腫尿激酶溶解引流術和腦組織清創(chuàng)減壓術。應注意:1.確診后迅速手術。C

6、T掃描正確選擇手術開瓣的部位。2.術前應作好骨瓣開顱設計,以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能,力求勿遺留血腫。4.減壓術:對腦挫傷、腦水腫嚴重者應進行減壓術。(一急性硬膜外血腫的外科治療1.手術適應證不管患者的GCS評分如何,只要急性硬膜外血腫量超過30mm3,就應手術清除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15 mm且中線移位小于5 mm的患者,若GCS評分高于8分,沒有局灶性功能缺失,則可在動態(tài)影像學觀察和神經外科中心嚴密觀察下,予非手術治療。2.手術時機強力建議出現昏迷(GCS評分小于9分和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術。3.術式尚無充分證據支持哪一種術式

7、效果更好。然而,開顱手術能更徹底地清除血腫。(二急性硬膜下血腫的外科治療1.手術適應證不管急性硬膜下血腫患者的GCS評分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm,就應手術清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分的急性硬膜下血腫患者,均應監(jiān)測顱內壓。血腫厚度薄于10 mm、中線移位小于5 mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分的急性硬膜下血腫患者,若出現入院時的GCS評分比受傷時下降2分或更多和(或瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或顱內壓超過20 mmHg,則應手術清除血腫。2.手術時機有手術適應證的急性硬膜下血腫患者,應盡早行外科血腫清除術。3.術式具有手術指征的急

8、性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評分<9分,應該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術。(三外傷性腦內血腫的外科治療1.手術適應證腦實質內血腫、進行性神經功能減退、難治性顱內高壓以及CT顯示占位效應的患者應接受手術治療。GCS評分為6-8分,且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20 cm3、中線移位5 mm和(或腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超過50 cm3者,都應接受手術治療。腦實質內血腫患者若沒有神經損害征象,且控制了顱內壓,CT掃描也未顯示明顯占位效應,則可在密切監(jiān)護以及動態(tài)影像學觀察下給予非手術治療。2.手術時機和術式局限性血腫患者和符合上述手術適應證的患

9、者,推薦行開顱血腫清除術。傷后48 h內實施的雙額葉減壓術是彌漫性、難治性腦水腫及其導致的顱內高壓患者的一種治療選擇。對于難治性顱內高壓和彌漫性腦實質損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學證據的患者,減壓手術(包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓是其治療選擇。(四后顱窩血腫的外科治療1.手術適應證CT掃描顯示占位效應,或出現神經功能障礙或減退的患者,應接受手術治療。CT掃描所示占位效應定義為第四腦室變形、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現梗阻性腦積水。CT掃描未示占位效應且未出現神經功能障礙的患者,可以在嚴密觀察下和動態(tài)影像學觀察下給予非手術治療。2.手術時機對于有手術指征的患者,應盡

10、早行血腫清除術,原因在于這些患者的病情可迅速惡化,并最終導致預后不良。3.術式枕下開顱術是清除后顱窩血腫的主要方法。(五凹陷性顱骨骨折的外科治療1.手術適應證:開放性(復合性凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度大于顱骨厚度,則應接受手術治療,以免感染。開放性(復合性凹陷性顱骨骨折患者,若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內血腫、凹陷程度>1 cm、額竇破裂、嚴重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴重傷口污染的臨床或影像學證據,則可予非手術治療。閉合性(單純性凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術治療。1.手術時機提倡早期手術,以減少感染危險。2.手術方法推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術方法。若不存在傷口感染,則原骨

11、折片的復原是一種外科治療選擇。開放性(復合性顱骨凹陷性骨折患者,應給予抗生素治療。手術治療的原則是救治病人生命,糾正或保存神經系統(tǒng)重要功能,降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術主要針對開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術僅僅是整個治療中的一個環(huán)節(jié),決不能只看重手術而忽略非手術治療和護理工作。四、非手術治療顱腦損傷病人需要手術治療的只有15%左右,實際上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術治療為主。即使是手術病人,術后也還需進行較之手術更為復雜的非手術治療,才能使整個治療得以成功。(一保持呼吸道通暢病人由于深昏迷,舌后墜、咳嗽和吞咽機能障礙,以及頻繁嘔

12、吐等因素極易引起呼吸道機械阻塞,應及時清除呼吸道分泌物,對預計昏迷時間較長或合并嚴重頜面?zhèn)约靶夭總邞皶r行氣管切開,以確保呼吸道通暢。(二嚴密觀察病情傷后72小時內每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次,隨時檢查意識,瞳孔變化,注意有無新癥狀和體征出現。(三防治腦水腫,降顱內壓治療1.除休克者外頭高位2.限制入量每24小時輸液量為15002000毫升,保持24小時內尿量至少在600毫升以上,在靜脈輸給510%葡萄糖溶液的基礎上,糾正水鹽代謝失調,并給予足夠的維生素,待腸鳴音恢復后即可鼻飼營養(yǎng)。(四脫水治療目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有:1.雙氫氯噻嗪2550

13、mg,日3次;2.乙酰唑胺250mg,日3次;3.氨苯喋啶50mg,日3次;4.速尿2040mg,日3次;5.50%甘油鹽水溶液60ml,日24次。常用供靜脈注射的制劑有:1.20%甘露醇250ml,快速滴注,每日24次;2.30%尿素轉化糖或尿素山梨醇溶液200ml,靜脈滴注,每日24次;3.速尿2040mg,肌肉或靜脈注射,日12次,此外,也可用濃縮2倍的血漿100200ml靜脈注射;20%人血清白蛋白2040ml靜脈注射,對消除腦水腫,降低顱內壓有效。(五持續(xù)腦室外引流或對進行顱內壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液,或待病情穩(wěn)定后,腰穿放出適量腦脊液等。(六冬眠低溫療法體表降溫,有利于

14、降低腦的新陳代謝,減少腦組織耗氧量,防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內壓亦起一定作用。(七巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝,減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力,降低顱內壓。初次劑量為35mg/kg靜脈滴注,給藥期中應作血內藥物濃度測定。有效血濃度為2535mg/L。發(fā)現顱內壓有回升時應即增補劑量,可按23mg/kg 計算。(八激素治療地塞米松510mg靜脈或肌肉注射,日23次;氫化可的松100mg靜脈注射,日12次;強地松510mg口服,日13次,有助于消除腦水腫,緩解顱內壓增高。(九輔助過度換氣目的是使體內CO2排出,據估計動脈血CO2分壓每下降0.13kPa(1mmHg,可使腦血流遞減2%,從而使顱內壓相應下降。(十神經營養(yǎng)藥物的應用這類藥物有:克腦迷、谷氨酸