靜脈多普勒流速曲線與胎兒循環(huán)的研究.docx

1、靜脈多普勒流速曲線與胎兒循環(huán)的研究吳魯萍武超螺述萬小平審?！菊恳酝趯μ貉h(huán)的研究中，只有動脈多普勒流速曲線。近幾年靜脈多普勒流速曲線的研究逐漸成為重點和熱點。胎兒心臟后負荷、心肌順應性、血容域及心率改變可以調(diào)節(jié)靜脈和動脈的血流速度波形。心血管因素的改變常見于嚴重的胎兒生長受限、雙胎輸血綜合征、胎兒水腫等。閘述上述胎兒病理情況下靜脈導管、下腔靜脈、臍靜豚等的多普勒流速曲線的變化。靜脈多普勒評估可提供關健性的診斷及預后信息，并對指導臨床治療起重要作用。故而全面的多普勒評估應包括靜脈多普勒評估。【關詞】多普勒；靜脈導管；胎兒監(jiān)護；胎兒靜脈搪環(huán)StudyofVenousDopplerFlowV

2、elocityCurveandFetalCirculationWULu-ping,WUChao,WANXiaoping.TianjinHexiDistrictHospitalofObstetricsandGynecology,Tianjin300202,China(WULu-ping);TianjinCenterHospitalofObstetricsandGynecology,Tianjin300052,China(WUChao);ShanghaiJiaoTongUniversity,AjffliatedInLemaiionnlPeaceMalemUy&ChildrenHealthC

3、areHospikd,Shanghai200030,China(WANXiao-ping)(Abstract)Inpreviousstudiesoffetalcirculation,therewasonlyarterydopplerflowvelocitycurve.Inpastyears,theresearchofvenousDopplerflowvelocitycurvehasbecometothefocusandhotspots.Fetalcardiacafterload,myocardialcompliance,bloodvolumeandtheheartratechangesmayr

4、egulatethebloodflowvelocitywaveformsofVeinandArtery.Thechangesinthesefactorsofcardiovasculararecommonlyfoundinseverefetalgrowthrestriction,twin-twintransfusionsyndrome,hydropsfetal.ThisresearchdescribedtheDopplerflowvelocitycurvechangesoftheductusvenous,inferiorvenacavaandumbilicalveinetal.whenabove

5、-mentionedfetalabnormalityoccurred.Dopplerassessmentofvenousmayprovidethecriticaldiagnosisandtheprognosticinformation,andplayanimportantroleintheguidanceofclinicaltreatment.Therefore,thecomprehensivedopplerassessmentmustincludetheassessmentofvenousDoppler.KeywordsDoppler;Ductusvenosus;Fetalmonitorin

6、g;Fetalvenouscirculation以往多普勒應用于產(chǎn)科主要集中在對胎兒動脈研究和評估心輸出量。簡單分析動脈血流波形以了解收縮期及舒張期速率關系，提示下游阻力和（或）上游壓力。新近研究認為，這樣的評估不全面，因為沒有評估心功能及靜脈血分布，靜脈多普勒流速曲線的研究完善了胎兒血流動力學檢查。胎兒循環(huán)一、胎兒循環(huán)的特點胎兒循環(huán)是兩條平行的管道，是內(nèi)含不同營養(yǎng)成分的兩種血流。臍靜脈將富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液運至胎兒體內(nèi)，到肝臟下緣分成兩支。其中較大支流與門靜脈匯合，進入肝組織（相當于臍靜脈的55%的血流至肝左葉,20%的血流至肝右葉），最后由肝靜脈流入下腔靜脈；另一支血流不經(jīng)肝臟，直接通過

7、靜脈導管，流入下腔靜脈（相當于臍靜脈25%的血流），所以下腔靜脈擁有來自胎盤的血液和胎兒下肢回流的靜脈血。含氧量高的下腔靜脈血進入右心房作者單位：300202天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科事院（吳魯萍）；夭津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院（武超）；上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院（萬小平）JIniObstetGynecol.2009,36：327-33O）后，一部分經(jīng)卵圓孔進入左心房、左心室，通過主動脈弓供應心臟、頭部、上肢等；另一部分入右心室，其中約20%血流通過肺動脈供應肺臟，而約80%的血流通過動脈導管進入降主動脈,分布于全身各器官。靜脈導管決定臍靜脈血流至心臟的比例，其發(fā)生機制尚不明確。胎兒缺氧時靜脈導

8、管擴張.使臍靜脈血進入靜脈導管的血流址比例增加，可以高達90%,幫助維持心、腦等重要器官氧供給;當母體營養(yǎng)狀況下降時情況相反，更多比例的臍靜脈血流向胎兒肝臟。另外靜脈、心臟、動脈相互間有血液動力學影響，有復雜的相互作用調(diào)節(jié)機制。二、靜脈血流速度波形的形成和分析胎兒心臟順應性、收縮力及后負荷決定靜脈血流速度波形。上述因素相互影響，并貫穿整個心動周期。由于右心房實際上是靜脈系統(tǒng)的延續(xù)，故呈現(xiàn)復雜的靜脈血流速度波形。靜脈血流速度波形的4個階段與連續(xù)的心動周期過程一致，分別是a波（心房收縮）,，波（心室收縮）,v波（升高的房室環(huán)）,D波（心室舒張早期）。下腔靜脈血流頻譜成雙向雙峰狀。收縮期形成較高的波

9、稱V波，舒張早期形成E波，舒張晚期形成與上述兩波方向相反的a波。a波為血流倒流入腔靜脈所致，E波低于v波，且充盈時間短于v波。靜脈導管血流頻譜呈連續(xù)單向雙期雙峰狀，收縮期形成S波，舒張期形成D波，中心靜脈壓正常時，無反向波形。臍靜脈早期可出現(xiàn)雙相頻譜和三相頻譜，自妊娠第8周，臍靜脈血流波形搏動日益減弱。至妊娠第12周呈現(xiàn)穩(wěn)定不變的波形。靜脈多普勒流速曲線可反映心臟后負荷，心肌順應性及收縮力。胎盤血流阻抗是心臟后負荷的主要決定性因素，隨妊娠繼續(xù)，心臟順應性及收縮力增加，胎盤血流阻抗顯著下降。相應地心功能逐漸提高，致大部分多普勒指數(shù)穩(wěn)定下降。靜脈血流量定量評估明確了正常胎兒、巨大胎兒、胎兒生長受限

10、（fetalgrowthrestriction,FGR）的臍靜脈血流量、肝臟大小和胎兒生長間的關系。三、異常的靜脈血流速度波形異常靜脈血流的標志是心室舒張期相對減小的血流速度、異常a波及小范圍的異常D波和v波。巨大的a波是由于房室瓣狹窄受損（例如Ebstein畸形）、三尖瓣返流或者后負荷的急劇增加而引起的（例如激光治療后胎盤血管吻合部閉塞）。程度較輕的異常波形可反映心臟順應性降低、心肌收縮力降低、后負荷增加或兼而有之。在此情況下，大多數(shù)靜脈多普勒流速曲線指數(shù)升高，其中靜脈搏動指數(shù)（PI）受心臟后負荷影響最大，下腔靜脈受前負荷影響較小。在動脈多普勒正常時,異常的靜脈血流更能反映胎兒心功能。當胎兒

11、充血性心力衰竭時，下腔靜脈增寬，頻譜改變，血流速度增加，進而使臍靜脈出現(xiàn)房性反向血流。與此同時，當臍靜脈出現(xiàn)搏動性血流時，則提示胎兒預后不良；胎兒肝靜脈血流頻譜a波增多增高，a/S>0.5,則提示胎兒先天性心臟?。辉谌焉镱^三個月靜脈導管出現(xiàn)房性收縮期血流缺失或反向血流以及靜脈導管的PI明顯增高時，提示胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常或心功能不全。靜脈多普勒流速曲線的臨床應用靜脈多普勒流速曲線是監(jiān)測心臟后負荷、心肌順應性、收縮力、心率及節(jié)律等胎兒循環(huán)系統(tǒng)的最佳工具。一、FGR靜脈多普勒流速曲線用于FGR監(jiān)測的優(yōu)勢是:提高臨床管理FGR水平，胎盤功能不全通常可引起胎死宮內(nèi)及早產(chǎn)，應用靜脈多普勒流速曲線可最大

12、限度提高對胎盤功能不全發(fā)病過程的認識。通過監(jiān)測FGR胎兒動脈及靜脈血流波形改變，為臨床治療提供依據(jù)。FGR可因胎兒絨毛血管樹生理轉(zhuǎn)換功能不全引起，或由于胎盤小葉局限狹窄，滋養(yǎng)層侵入母體胎盤間隙存在缺陷所致。胎兒的血管彈性異常和絨毛血管閉塞，可降低臍動脈血流的阻抗作用。表現(xiàn)為舒張末期速度逐漸降低，嚴重時舒張末期血流缺如或呈反向血流。只有當動靜脈循環(huán)異常時，胎盤功能不全對心血管影響才顯而易見。在動脈方面，主動脈舒張末期反向血流，使胎盤血流阻力明顯增加，繼而腦胎盤多普勒比率（大腦中動脈搏動指數(shù)/臍動脈搏動指數(shù)）降低的征象先于非對稱性FGR出現(xiàn)。大腦中動脈的“腦保護效應”是首先出現(xiàn)的典型的動脈自動調(diào)節(jié)

13、反應，表現(xiàn)為舒張末期的血流速度升高，這些早期血流調(diào)節(jié)歸因于優(yōu)先灌注胎兒重要器官的需求。對整個動脈系統(tǒng)來說，前負荷處理能力的削弱（心臟灌注不足）及后負荷反應能力的削減（心臟排空不足）表現(xiàn)為一種特征性改變，如臍動脈舒張末期血流速度缺如。臍動脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線指數(shù)逐漸升高超過正常范圍，意味著動脈方面退化，最終表現(xiàn)以臍動脈反向舒張末期血流速度下降，伴隨著心輸出耘:占心臟循環(huán)比例逐漸降低。在靜脈方面，臍靜脈可以反映心房壓波，中心靜脈壓升高的標志是出現(xiàn)臍靜脈搏動性血流。臍靜脈血流雖降低，是胎盤功能不全早于FGR出現(xiàn)的最早可辨認的征象。靜脈導管直徑代償性增加，使得臍靜脈血分流向胎兒心臟血

14、的比例增加。局部血管反應中樞代償失調(diào)時，血液經(jīng)靜脈導管由肝臟向功能不全的器官轉(zhuǎn)換；冠狀動脈血管過度擴張以恢復所有冠脈血流，否則可導致心肌營養(yǎng)不良，誘發(fā)急性心功能不全。這樣大范圍的血流動力學改變引發(fā)深度的代謝性酸中毒，經(jīng)常預示胎兒死亡。靜脈多普勒流速曲線對監(jiān)測FGR有重要作用。以往當出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流速度缺如時建議結(jié)束妊娠，而FGR干預試驗顯示，對動脈多普勒檢查結(jié)果不良的患者，常規(guī)分娩僅僅是以早產(chǎn)代替預后不良。對這些胎兒安全地延長妊娠是必不可少的，動脈、靜脈多普勒流速曲線聯(lián)合應用可避免醫(yī)源性早產(chǎn)。靜脈多普勒流速曲線在胎兒監(jiān)測上具有重要意義:改進胎兒狀況的界定。靜脈多普勒流速曲線可更好地對死產(chǎn)

15、的危險性進行分級：具有異常靜脈多普勒流速曲線的胎兒比具有異常臍動脈多普勒的胎兒發(fā)生死產(chǎn)的危險性更大。靜脈導管&波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動表示預后不良，其具有65%的敏感性及95%的特異性。同樣，靜脈多普勒流速曲線伴隨著指數(shù)漸進性的惡化，預示胎兒酸中毒（pH<7.2）m）,其準確性為70%90%，特異性為70%80%"氣由于多普勒參數(shù)受多個變量影響，孤立的測量值異常不可預示酸中毒網(wǎng)。這種情況下生物物理學評估配合多個靜脈多普勒流速曲線指數(shù)可全面預測酸中毒狀況和圍產(chǎn)兒結(jié)局mJ。靜脈多普勒流速曲線提高了對新生兒預后的評估。靜脈多普勒流速曲線指數(shù)的升高使新生兒并發(fā)癥的診

16、斷提高3倍，妊娠末期靜脈多普勒流速曲線異常時新生兒并發(fā)癥升高至11倍;類似的是靜脈多普勒流速曲線異常時FGR新生兒死亡的可能性升高2倍。靜脈多普勒流速曲線對FGR監(jiān)測具有臨床意義。當胎兒具有生存能力時（FGR胎兒25-26周,體質(zhì)量550g）,應開始進行監(jiān)護，多普勒監(jiān)護的結(jié)果對臨床評價惡化程度有意義，見表1"氣監(jiān)護的內(nèi)容是動脈及靜脈多普勒流速曲線在FGR胎兒代償性生物物理學評估。當胎兒酸中毒和（或）死胎的危險性超過繼續(xù)妊娠的意義時，提示終止妊娠；當靜脈多普勒流速曲線指數(shù)升高超過3個標準差或者a波反向伴隨臍靜脈搏動，提示終止妊娠。«1多普勒異常與FGR胎兒預后的關系多普勘情況

17、版兒預啟血流K降低魅船盤名普勒比率降低薪動脈務普勒比率升高大魅中動豚保護效戍薪動脈砰米末期瓦流速度缺失薪動脈肝張末期血流速度反向靜昧導管多普翰指散升高豚導管，波缺失或反向異肅先兆演示肋兒已生長迅fl!約兩周位明管功能不全.提示生長迅堰髭著提示大H動豚對缺H的反應.此自發(fā)反應平均遲發(fā)2周標志看晚期心血管反應的開始.通常在1用內(nèi)患化產(chǎn)的舶盤多普勒異常，惠化通寄在1周內(nèi)出現(xiàn)標志心功能變化的開貽，懇化通常在幾天內(nèi)出現(xiàn)壞志心功能變化陶時發(fā)生，惡化甚至死脂二、雙胎輸血綜合征（twin-twintransfusionsys-drom.TTTS）TTTS是雙胎妊娠中一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率占單卵雙胎的5.5%3

18、0%',圍產(chǎn)兒死亡率高達40%81%I，5）oTTTS是由于雙胎兒的胎盤血管互相吻合產(chǎn)生第三循環(huán)而出現(xiàn)的胎兒自體輸血綜合征。聯(lián)合應用二維及彩色多普勒超聲診斷TTTS,能及時提供快捷準確的診斷.對降低圍生兒死亡率有重要意義。TITS心血管改變是復雜的，包括血容量不均衡（供血兒過少，受血兒過多），胎盤分割不均衡（供血兒胎盤限制性高阻力構(gòu)造，受血兒巨大胎盤具有高血容址要求），心血管功能不全（供血兒FGR型阻抗，受血兒心肌肥厚高心輸出量）。這些因素影響個體心血管動態(tài)平衡，如雙胎中一個胎兒的狀況通過相互之間開放的血管連接直接影響另一個胎兒。低血容址導致供血兒少尿癥，羊水過少，發(fā)展至無尿癥、脫水；

19、另一方面，受血兒漸進性多尿癥，羊水過多，漸進性心肌功能不全導致水腫"氣雙胎中的一胎死亡直接威脅另一胎的存活，使另一胎兒失血，血液回流入仍然開放的血管吻合處，產(chǎn)生持久的腦、心臟及其他器官損害。產(chǎn)前診斷主要依靠二維超聲通過胎兒大小、羊水、身體發(fā)育的不協(xié)調(diào)等診斷。診斷標準:兩個胎兒為同一性別，同一個胎盤。顯著的胎兒發(fā)育不平衡：兩胎兒雙頂徑（BPD）差N5mm,頭圍（HC）差5%,腹圍（AC）差20mm,股骨（FL）長差>5mm,根據(jù)以上指標綜合判斷的估計胎兒體質(zhì)量（EFW）兩胎兒差N20%。供血兒臍動脈血流PI值，阻力指數(shù)（RI）值,S/D比值明顯高于受血兒，雙胎S/D比值差異>

20、;0.4。出生后診斷主要通過雙胎間胎盤病理、新生兒臨床表現(xiàn)、心血管性能、紅細胞平均血紅蛋白濃度相差N50g/L,同時體質(zhì)員輕的新生兒伴有貧血可以證實。出生前是否需要干預及其時間的選擇具有很強的主觀性，由于TTTS胎兒的血流異常波形常先于生物、物理相出現(xiàn)。若處理不及時常常延誤，直至胎死宮內(nèi)或早產(chǎn)。早期評估動、靜脈多普勒流速曲線可以獲取重要心血管信息，是準確評估胎兒預后必需的。Russell等S曾報道臍靜脈搏動性血流的監(jiān)測有利于評估TTTS血流動力學狀況。Quintero1TTS診斷法運用羊水髭和膀胱充盈度確定功能性的胎兒血容最，胎盤區(qū)域由臍動脈多普勒評定，心血管功能由靜脈導管和臍靜脈多普勒流速曲

21、線及水腫癥狀評估，這種更加客觀的評估TITS對提高診斷率，正確選擇干預時間及宮內(nèi)治療具有較大的臨床意義，因此復雜的單絨毛膜多胎妊娠必需以動、靜脈多普勒流速曲線分析作為監(jiān)測手段。三、胎兒水腫胎兒水腫包括免疫性和非免疫性兩大類。免疫性胎兒水腫以Rh血型不合的新生兒溶血病為代表。有關免疫性胎兒水腫內(nèi)容的綜述很多，在此不再討論。本文重點綜述非免疫性胎兒水腫（Nonim-munologichydropsfetalis,NIHF）0NIHF代表臨床多種胎兒異常，二十年來，NIHF的發(fā)病率約1/3748偵。本病的病死率很高，各文獻報告在50%98%之間，平均為95%渺】,其中有一些是可以治療的。因80%的N

22、IHF發(fā)現(xiàn)在孕齡28周及以上，所以爭取早期宮內(nèi)診斷以及積極處理胎兒、新生兒，可以達到提前分娩，增加成活率;并且靜脈多普勒流速曲線對胎兒感染所致的嚴重貧血具有診斷提示價值，可采取宮內(nèi)輸血及隨后的治療以挽救胎兒生命。靜脈多普勒流速曲線也可監(jiān)控胎兒低尾部畸胎瘤(SCT)、胎肺的囊腺瘤(CCAM),異常的靜脈多普勒流速曲線可預示水腫的惡化'狽。在其他病例中，水腫提示心功能不全，影響任一個或者兩個心室，出現(xiàn)異常靜脈血流.當中心靜脈壓異常升高時臍靜脈搏動加劇。異常靜脈血流特別是臍靜脈搏動，是右心阻塞、先天性水腫、SCT和CCAM等疾病的胎兒預后不良的獨立的危險因素，死胎的發(fā)生率可高達70%。靜脈多

23、普勒流速曲線對認識胎兒心血管病理生理學是一項個新的技術(shù)。該技術(shù)的廣泛應用有助于對許多復雜胎兒疾病過程的理解。評估胎兒靜脈循環(huán).推動產(chǎn)前多普勒技術(shù)走向成熟，對于確定胎兒狀況，指導、干預胎兒預后起到關鍵作用。參考文獻1KiserudT.Physiologyofthefeta)circulation(J.SeminFetalNeonatalMed.2005.10(6):493-503.2 BellolliM,PrnnatiG,DeCaspcriC,etal.Simultaneousmeasurementsofumbilicalvenous,fetalhepatic,andductusvenosusb

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