民營醫(yī)院管理年活動(dòng)方案

1、“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)方案為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán) 益，制定本活動(dòng)方案。一、活動(dòng)范圍及主題（一）活動(dòng)范圍：各級(jí)各類民營醫(yī)院，重點(diǎn)是二級(jí)以上 民營醫(yī)院。（二）活動(dòng)主題：“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。二、活動(dòng)原則（一）完善制度與規(guī)范行為并重。良好的管理制度是醫(yī) 療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的基礎(chǔ)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì) 量安全的根本所在。嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照管理 制度規(guī)范醫(yī)療行為，是依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全水 平的重要保障。（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。堅(jiān)持“安

2、全第一、 預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查民營醫(yī)院臨 床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全 隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違 規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。（三）專項(xiàng)活動(dòng)與長效機(jī)制相結(jié)合。短期內(nèi)民營醫(yī)院要 按照本方案對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏9洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。省級(jí)衛(wèi)生健康行政 部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）對(duì)轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進(jìn)行檢 查。在“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，研究建立民營醫(yī) 院管理長效機(jī)制，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。三、活動(dòng)內(nèi)容（一）完善各項(xiàng)規(guī)章制度。1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。按

3、照醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核， 強(qiáng)化核心制度的日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。建立并實(shí)施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點(diǎn)，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整、規(guī)范。2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用管理辦法，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并組 織實(shí)施。包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、 檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和 安全。審定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級(jí)管

4、理目錄并及時(shí)調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術(shù)和手術(shù)，開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項(xiàng)目制 度的要求。3.完善醫(yī)療安全管理制度。關(guān)注用藥安全，建立健全臨 床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)的作 用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點(diǎn)，規(guī)范臨床 用藥行為。對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時(shí) 采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)。加強(qiáng) 中藥飲片采購驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，保障中藥 飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全，有針對(duì)心跳驟停、昏迷、跌倒等 高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域 內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。4.完善醫(yī)院感染管

5、理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照各級(jí)衛(wèi)生 健康行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，結(jié)合新冠肺炎 疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標(biāo)考 核。開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識(shí)的全員培訓(xùn)和教育工 作，落實(shí)對(duì)各級(jí)各類工作人員定期培訓(xùn)與考核的機(jī)制。規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實(shí)好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指 南。5.完善信息公開制度。應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法登記的主要事項(xiàng)、診療科目、職能科室設(shè)置），服務(wù)信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等）， 行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等

6、。切實(shí)提高價(jià)格透明度， 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息，其中藥品價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：藥品的通用名、商 品名、劑型、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、生產(chǎn)廠家，主要的中 藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；醫(yī)用材料價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價(jià)格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價(jià) 格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、除 外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、價(jià)格管理形式、批準(zhǔn)文號(hào)、實(shí)際 執(zhí)行價(jià)格等有關(guān)情況。6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度 與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包

7、括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門， 以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。（二）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。1.強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī) 療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況細(xì)化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴(yán)格按照核 準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，使用規(guī)范的診 療服務(wù)項(xiàng)目名稱。按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所 有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時(shí)辦理注冊(cè)、變更登記、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。不 違規(guī)對(duì)外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切 實(shí)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。2.嚴(yán)格遵

8、循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，合理進(jìn)行檢查、用藥、診療。 建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷、評(píng)估，并制定診療計(jì)劃。對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科評(píng)估和綜合診療。3. 規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報(bào)刊、廣播、地方電視臺(tái)、 網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廣告管理辦法，規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)。對(duì)在自建網(wǎng)站、公眾號(hào)等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。4.開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則

9、，履行告知 義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗 教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和 管理措施。（三）加強(qiáng)日常管理，構(gòu)建長效機(jī)制。1.加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。充分運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管 理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對(duì)醫(yī)療 質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù) 開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安 全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問題及時(shí)采取有效干預(yù)措 施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2.加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷 害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄 和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)

10、機(jī)制。有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不 良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。落實(shí)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理， 完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。 投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決；對(duì)于無法當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。3.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。規(guī)范發(fā)熱門診設(shè)置，

11、符合“三區(qū)兩通道”要求，具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測(cè)的條件；規(guī)范發(fā)熱門診工作流程，實(shí)行發(fā)熱患者閉環(huán)管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)病例排查工作，強(qiáng)化發(fā)熱門診“哨點(diǎn)”作用；加強(qiáng)疫情相關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等物資儲(chǔ)備，保障疫情防控期間正常醫(yī)療服務(wù)工作需要；加強(qiáng)新冠肺炎疫情防控和救治知識(shí)培訓(xùn)及技術(shù)演練，圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、隔離、規(guī)范化診療及核酸檢測(cè)、 院感防控、醫(yī)務(wù)個(gè)人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)。4. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、 規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識(shí)。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人

12、員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。5.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理 念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強(qiáng)醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠 信服務(wù)，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，構(gòu)建長效機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期 穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。四、活動(dòng)步驟（一）動(dòng)員部署階段（2020 年 811 月）。 國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)活動(dòng)方案，對(duì) 20202022 年“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)進(jìn)行部署。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部 門制定本轄區(qū)具體實(shí)施方案，明確工作重點(diǎn)、組織分工、活 動(dòng)安排，落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。（二）組織實(shí)施階段（2020 年 12 月2022

13、 年 9 月）。1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實(shí) 施時(shí)間為 2020 年 12 月2021 年 6 月。本階段重點(diǎn)加強(qiáng)民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民 營醫(yī)院管理年”活動(dòng)夯實(shí)基礎(chǔ)。2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實(shí) 施時(shí)間為 2021 年 712 月。本階段重點(diǎn)任務(wù)為在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平， 建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)臨床?？品?wù) 能力建設(shè)，有效保障醫(yī)療安全。3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實(shí) 施時(shí)間為 2022 年 19 月。本階段重點(diǎn)任務(wù)為落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成民營

14、醫(yī)院管理的長效機(jī)制。對(duì)在“民營醫(yī)院管理 年”活動(dòng)中服務(wù)質(zhì)量、履行社會(huì)責(zé)任、群眾滿意度等方面成 效突出的民營醫(yī)院給予表揚(yáng)，樹立模范和典型，帶動(dòng)和促進(jìn) 民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。（三）總結(jié)交流階段（2022 年 1012 月）。國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局對(duì)各地“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng) 開展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣 好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全 管理的長效機(jī)制。五、工作要求（一）充分提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行 政部門要充分認(rèn)識(shí)到開展“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)對(duì)于推動(dòng) 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革，保障人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)民 營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。各級(jí)衛(wèi)生健 康行政部門要制定實(shí)施方案，建立工作機(jī)制，配足人員和力 量。要探索建立民營醫(yī)院管理長效機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管模式，將 民營醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的各種新興業(yè)態(tài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）納入本省份醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。全國各級(jí)各類民營醫(yī)院要全 面梳理自身工作，以本次活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。（二）做好總結(jié)交流，營造良好氛圍。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要對(duì)“民營醫(yī)院管理年”活動(dòng)年度重點(diǎn)工作情況進(jìn) 行及時(shí)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進(jìn)典型和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，樹立 推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)