肺炎鏈球菌疫苗的研究進展.docx

1、檢查，尤其是肉眼發(fā)現病變比較嚴重的，臨床醫(yī)生更愿意選擇直接陰道鏡活檢。在做過TCT檢查者當中，TCT陽性占87.29%,而假陰性占12.71%,可見假陰性的比例較高，不容忽視。復查分析23例假陰性患者的TCT結果，發(fā)現2例陽性患者漏診，為細胞學醫(yī)師判讀錯誤，低估了病變。在巴氏涂片中，有33%50%為假陰性報告，而木組僅2例（8.70%）,遠低于傳統(tǒng)細胞學檢查。同時也提示細胞學工作者要加強學習，仔細閱片，要控制閱片雖，避免視力疲勞和注意力不集中，不斷總結，吸取教訓，避免遺漏。另21例涂片經過復查仍無陽性發(fā)現，但找到一些相關因素，如細胞量V40%、無頸管細胞或化生細胞、出血涂片、重度炎癥分別占21

2、.74%,13.04%,30.43%,26.09%,這些結果與張江宇等的研究相似?？梢娡科|晨對TCT診斷影響很大。滿意的標本除有明確的標記，相關的臨床資料外，足夠量的保存完好的鱗狀上皮細胞很重要。液基涂片至少要有5000個保存好的、可以明確辨認的鱗狀上皮細胞。細胞最V40%,說明可供診斷的細胞最不足。無頸管細胞或化生細胞，可以明確知斷取材時未取到轉化區(qū)。出血和重度炎癥可因血細胞、炎細胞髭多，嚴重覆蓋了鱗狀細胞，引起細胞結構模糊而難以辨認。這些因素均可導致TCT結果假陰性。尤其有血涂片和無血涂片的TCT結果比較，差異有統(tǒng)計學顯著性意義（P=0.000）。告訴我們，當出血引起細胞結構模糊時做出診

3、斷應謹慎，或拒絕做出明確診斷。因此，臨床醫(yī)生在取材時一定要注意提高標本質量:受檢查者應避開月經期，取材前24h內禁止陰道沖洗、陰道上藥和性生活，以免機械力使病變細胞脫落。取材部位應包括子宮頸陰道部和宮頸管。許多研究證明采用宮頸刷可以獲得較多細胞。取材時，除水外不能用其它潤滑劑潤滑窺器，不能擦洗、清沽宮頸,不能先對宮頸做其他檢查，血液和黏液過多時可用棉簽輕輕沾去。取材器必須對所取部位有一定的壓力，按同一時針方向轉動56圈，切勿來回轉動，取材過程中如有輕微出血，可繼續(xù)取樣，如出血活躍，應立即停止。取材后，立即上下反復將宮頸刷推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散開，最后在溶液中快速地轉動宮頸刷以進一步將

4、細胞標本漂洗下來。應避免短期內重復取材，因病變細胞脫落后再恢復脫落需要一定時限，對不滿意的標本應在24個月內重新取材或結合臨床進行下一步檢查，短期內重復取材易導致細胞學結果假陰性。另外，此項研究中，有4例宮頸癌患者TCT陰性。有研究表明，病變越重出血壞死越明顯，標本滿意率越低，假陰性率越高。宮頸浸潤癌的常規(guī)巴氏涂片滿意率不足50%。還有些病變生長快，可在兩次常規(guī)篩查之間出現，尤其是年輕人。有些病變的不正常細胞小，形態(tài)溫和或形成擁擠的細胞群使診斷困難。還有些腫瘤，如疣狀癌、微偏腺癌等脫落的細胞很難與正常細胞區(qū)別。綜上所述，造成TCT假陰性的原因眾多，有臨床宮頸細胞取材、細胞涂片制作、病灶的特殊性

5、以及細胞學閱片等因素。因此，獲取滿意的宮頸細胞樣本、改進標本處理、認識到病灶的特殊性以及加強細胞學醫(yī)師的學習和提高自身診斷水平是降低TCT假陰性的有效方法，臨床醫(yī)生一定要加強TCT陰性患者的管理，認識到TCT有一定的假陰性，對臨床可疑但細胞學陰性的病例決不能輕易放過或盲目做一些物理治療，一定要做陰道鏡下多點活檢以明確診斷，這樣可彌補TCT假陰性造成的遺漏，減少誤診。參考文獻：1 章文華.子宮頸病變的診治要點M.北京：人民衛(wèi)生出版社.2006:48-49.2 賴日權，張小住，張江宇，等.宮頸/陰道組織與細胞病理學診斷M.北京：科學出版社，2004：】-】。.3 張江宇，賴日權，張佳立.等.宮筑液

6、基細胞學涂片假陰性原因分析J.魅床與實驗病理學雜志，2005,21（6）:663-664.收稿日期：2010-03-22修回日期=2010-03-28肺炎鏈球菌疫苗的研究進展薛新娜，陳茶（廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院檢驗科，廣州510006）摘要：肺炎鏈球茵是引起全球所有年齡組高發(fā)病率和病死率的主妾病原菌.箕疫苗的研制和使用對肺炎鏈球菌感染的防治具有重要意義.目訪臨床投入使用的肺炎鏈球菌夜苗主要有23價芙膜多施疫苗和7價多糧蛋白結合疫苗，兩者都具有-定的效力和良好的安全性，但也存在許多局限性.其他肺炎鏈球菌多價多糠蛋白結合疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗、聯合疫苗等也在研!和開發(fā)中.關鍵詞：肺炎伍球菌;莢

7、膜多糖疫苗；多糖蛋白結合疫苗;DNA疫苗作者簡介唐新娜（1981-）,女，在讀頊士.研究方向：細痢耐藥及致病機理.E-mailjXinna2OO612I.中圖分類號:R378.12;R392.7文獻標志碼：A文章編號：1671-7414(2010)03-127-04doi：10.3969/j.issn.1671-7414.2010.03.047ResearchProgressoftheVaccineofStreptococcusPneumoniaeXUEXin-na,CHENCha(DepartmentofClinicallaboratoryUniversityCityBranch,Guang

8、dongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,CArna)MkItucIStreptococcuspneumoniaeisamajorcauseofmorbidityandmortalityinallagegroupsworldwide.ThedevelopmentanduseofitsvaccineswereveryimportantforpreventingandtreatingtheinfectionofS.f>n.Atpresent«23-valentpneumococcalpoly

9、saccharidevaccineand7-valentpneumococcalpolysaccharide-proteinconjugatevaccinewerethemainlyused.Bothofthemhadacertaineffectsandgoodsafety.buttherewerestillsamelimitations.Othermultivalentpneumococcalconjugatevaccines,proteinvaccine»DNAbinedvaccinewerealsobeingresearchedanddeveloped.Keywords:str

10、eptococcus/capsularpolysaccharidevaccine»polysaccharideproteinconjugatevaccine；DNAvaccine肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniaef>n)可引起大葉性肺炎、支氣.管炎、化膿性腦膜炎、中耳炎、腦膿腫、函血癥及心內膜炎等，是引起全球各年齡組高發(fā)病率和死亡率的主要病原菌.在過去的60年里.抗生素的發(fā)明和使用，曾經在很大程度上治療了該菌引起的一系列疾病.但隨著多重耐藥菌株的不斷出現，給臨床治療帶來很多困難.如何預防侵襲性S.pn疾病發(fā)生、降低病死率成為人們努力的方向.疫苗在S.pn

11、感染防治中的作用越來越突出.成為主要的救治措施。目前應用最為廣泛的23價莢膜多精疫苗和7價多糖蛋白結合疫苗對于防治S.pn引起的感染確實起到了一定的作用，但也存在許多局限性.因此對S.”新型疫苗：蛋白疫苗、DNA疫苗、聯合疫苗等的研發(fā)有更為廣閥的前景.本文對S.pn夜苗的使用及研究進展進行綜述.1目前使用的S.所疫苗1.123價英膜多黃疫苗(pneumococcalpolysaccharidevaccine,PPV23)英膜多糖是5-pn的主要毒力因子.也是人體中發(fā)現的第一個顯示抗原性的非蛋白質物質.依據英膜多糖的特性，迄今為止，將S.伽分為46個群，91個血清型；其中約有30個血清型可導致大

12、多數S.pn疾病的發(fā)生，10個血清型與62%的侵入性感染有關.PPV主要通過刺激型特異性抗體的產生和補體的活化.介導吞噬-調理作用.進而由中性粒細胞和其它吞噬細胞破壞入侵的S所起到免疫保護作用.PPV的使用先后經歷了4.6,14價和23價.目前使用的PPV23主要適用于2歲以上兒童及成人，對美國、法國和中國常見血清型的覆蓋率均在8S%以上.WHO«定把疫苗接種后抗體陽轉或免疫后抗體為免疫前2倍或更高作為疫苗有效的指標。在大多數健康成人和老年人中，免疫后23w即可產生2倍和更高的特異性抗體，并且這種水平至少可維持5年.PPV23的不良反應主要是局限性的，30%50%的個體會有局部疼痛、

13、腫脹或紅斑，通常持續(xù)時間少于48h；全身反應.如發(fā)燒或肌肉酸痛發(fā)生率不到1%.更嚴重的全身反應很罕見.2歲以下嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，PPV23不能引起該人群產生有效的保護性抗體應答，臨床效果較差.但該年齡段人群是S./m感染的高危人群。1.27價多林柴白站合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine,PCV7)1929年，流感明血桿殖b型結合疫苗的成功研制證明莢膜多糖與蛋白共價連接能夠提高莢膜多格的免疫原性?；谶@一理論，通過將英股多格共價結合到蛋白質上改變抗原復合物的性質，將英膜多糖轉變成T細胞依賴型抗原，與B細胞的受體結合后與2類MHC分子結合形成多肽-特異性T細胞

14、分子，產生免疫記憶.2000年，一種7價多糖蛋白結合疫苗(heptavalentpneumococcalconjugatevaccine,PCV7)在美國上市并被推薦用于要幼兒的常規(guī)免疫.PCV7對所有年齡組均只免疫原性，并且在嬰幼兒中誘導免疫記憶.目前有兩種免疫程序被證明是有效的，第一種是6.10,14w接種3劑次；第二種是2,4.6mon接種3劑次,12mon進行加強免疫.目前常用與多糖結合的蛋白有五種：白喉類毒素(Pried)、CRM197蛋白(PncCRM)、破傷風類毒索(PncT)、腦膜炎球菌外膜蛋白復合物(PncOMPC)和既有白喉類毒索又有破傷風類毒素濯合物(PncTD).最常用

15、的CRM197耦聯疫苗(PncCRM)包括7個最常見的血清型：46B9V,14,I8C,19F和23F型.在美國6歲以下兒童中，PCV7可覆蓋約80%與侵襲性5.pn病相關的菌株，其中也包括與胡藥有關的幾種主要血清型.PCV7能有效降低低齡兒童S.pn病的發(fā)病率，且可能降低成年人中該病的發(fā)生，同時也是減少耐藥型病發(fā)生的有效工具.但這種疫苗缺少了亞洲等眾多發(fā)展中國家普遍存在的血清型1和5.目前研發(fā)的多價PCV中進入臨床試臉的W9.10.11價和13價.其中PCV9包括的I和5型在亞洲等眾多發(fā)展中國家普遍存在；PCV10對5.pn引起的腦膜炎有較好的預防作用；2009年3月.Syn-florix(

16、PPVlO)經歐盟批準上市，在關于肺炎住球菌和肺炎鏈球菌疾病的國際研討會上展示的期研究數據顯示，Synflorix對菌株的抗體應答率N93.1Synflorix還能預防S.pn引起的急性中耳炎和腦膜炎，已在加拿大與澳大利亞獲批.但在美國尚未提交上市申請.為了有效地抑制更多型別的S.pn,在10價疫苗中加人3.6A.19A血清型構成新的疫苗PPV13.已經在北美通過三期臨床試驗.有望在2010年中期上市.但是PCV也存在看血清型選擇、莢膜血清型轉換的問題，并且制備過程復雜、成本價格較高.這大大超過了最需要疫苗的許多發(fā)展中國家的承受能力.在那些有能力提供疫苗的國家.結合疫苗在短期內可應對5所疾病的

17、沖擊.而它們的所有效益似乎隨若時間的推移在減少需要改變疫苗戰(zhàn)略使其能夠產生更廣更有效地保護力2研究中的S.所疫苗S./>的致病作用很大程度上取決于莢膜多糖，由于其英膜多糖種類各異使疫苗的研制受阻。通過免疫篩選、基因組測序等方法，目前已經估計5./>”有100多種表面蛋白和毒力因子,它們中多數都與致病性及毒力有關.近年來，S.pn中具有高免疫原性、T細胞依翰性、抗原保護和交叉保護的新型蛋白疫苗受到廣泛的關注和重點的研究.2.1純化的蛋白疫苗抗S.朋感染的候選蛋白疫苗的主要是其毒力因子.如肺炎球菌溶血素(pneumolysin.Ply).5.pn表面蛋白A(pneumococcalsu

18、rfaceproteinA»PspA).5.pn膽堿結合蛋白A(choline-bindingproteinA.CbpA>,5.f>n表面愁附A(pneumococcalsurfaceadhesinA,PsaA)、自溶素(autolysin)等，具有這些蛋白質的獨立或聯合在S."感染疾病的發(fā)病機制中起到了重要的作用.2.L1肺炎球菌溶血素(pneumolysin.ply).是膽固酹依賴性溶細胞索，具有免疫原性，幾乎存在于所有的血清型中.是一種重要的非血清依賴型毒力因子.能溶解賓核細胞.妨礙細胞和免疫系統(tǒng)的功能.對細胞核組織具有不同的損害作用.天然的P*在小鼠體內

19、具有免疫保護作用.但是由于它具有毒性而作為人類疫苗是不合適的.對ply的細胞毒作用和補體激活必需的基因片段Trp433-Phe(&U46)進行突變.制成具有免疫原性但對紅細胞和有核細胞沒有毒性作用的“肺炎鏈球菌溶血素”，免疫小鼠發(fā)現能使細胞毒性降低99.5%以上.可作為載體蛋白廣泛的應用于融合疫苗的研制有研究證明.用溶血素免疫小鼠后可延長小鼠被不同血清型的攻苗后的存活時間因此.我們期待看各種各樣的肺炎鏈球菌溶血素用于人類免疫.但是，由于Ply位于細胞質中，作為一種舷立的疫苗抗原不能提供足夠的有效保護。以與肺炎鏈球苗表面蛋白接合的肺炎鏈球萌溶血素為基礎的蛋白疫苗將會產生更有效的保護.2.

20、】.2肺炎鏈球房表面蛋白A(pneumococcalsurfaceproteinA,PspA),是一種特異跨膜脂蛋白.存在于所有表面，有很強的免疫原性,其單克隆抗體能保護小鼠免受致死劑的攻擊.但是目前僅證實PspA能對中耳炎產生保護作用，而PspA因其具有的基因多樣性.根據氛基酸序列的差異和抗血清的交叉反應性.可以把PspA分成3個家族.臨床上主要分離到1,2家族的肺炎鏈球菌.第3家族的分離率小于1%WJ,因為在疫苗的開發(fā)中應當包含1,2兩個家族的蛋白。但是由于在不同家族之間產生的交叉保護力有限.因此限制了其作為疫苗的開發(fā).2.】.3肺炎鏈球菌膽就結合蛋白A(choline-bindingpr

21、oteinA.CbpA)是最近發(fā)現的一種新的S./m表面蛋白，Cb-pA的多克隆抗血清能保護小鼠免受Sm的攻擊.CbpA能在體外抑制5.pn黏附細胞因子激活的肺II型上皮細胞和內皮細胞.CbpA基因缺陷的S.所變異體在小鼠鼻咽部定植的能力顯看降低.可作為S.”新一代疫苗的候選者.2.14肺炎鏈球菌白溶素(N-乙酰胞壁酰1丙氛酸酰基解.autolysin»LytA)是S.pn細胞壁降解IW之一,幾乎存在于所有捋床分離的苗株中，編碼的基因在不同血清技之間具有高度保守性.中耳炎模型證實，LytA的突變可引起S.pn毒力的明顯減弱.在中耳炎癥中起著關健的作用.因此很可能成為中耳炎S.加蛋白疫

22、苗或基因疫苗的組成成分.2.1.5肺炎鏈球菌表面黏附素A(pneumococcalsurfaceadhesionA,PsaA)»是一種表面黏附分子,與S.pn在鼻咽部定殖密切相關，具有高度保守的序列.參與Mn"及zn*向S.pn的傳輸.介導S.伽對上呼吸道上皮細胞的黏附。Berry等用等位基因性換技術構建來源于S.伽D39株的PsaA缺陷菌株.通過功能實驗顯示PsaA缺陷圜對呼吸道上皮細胞的琵附率僅為親代菌的9%,無法在小鼠鼻咽部定植.PsaA為犯抗原的DNA疫苗的研制.有望減少S.pn在鼻咽部攜帶.預防其在人群間的水平傳播.2.2度合妥白疫苗在抵抗S.pE株侵襲時不同的抗

23、原保護力是有區(qū)別的.迄今為止，沒有任何一種單獨抗原可以完全抵抗特殊菌株的侵襲因此聯合一種或幾種常見的蛋白比任何單一的抗原都能刺激出較高的保護力以抵抗更廣泛的變異株.并且還可以明顯減少血清型的覆蓋而有限的何距和結合疫苗的交替攜帶向研究表明.PspA和Ply一起免疫小鼠.在預防S.g侵入性感染時具有互補的作用，兩者的共同作用還可防止S.所的定植及其誘發(fā)中耳炎【國Bfile/W將PspA和PsaA兩種蛋白質混合后給小鼠皮下注射.發(fā)現比單獨注射更能有效阻止S.pn在鼻咽部的定植.PspA.PspC和ClpP'E及其多克隆抗體血清在抵抗S.伽T1GRE4時具有很強的免疫保護作用.聯合的5.pn樣

24、物質PdB和PspA明顯提供了增強的保護力以抵抗全身感染和肺炎.同時聯合的PspA和PsaA提供了另外的保護力可抵抗帶菌狀況.因此.將多種S./>n蛋白質混合制成聯合疫苗是一個新的研究方向，應該繼續(xù)嘗試找出更好的組合.3DNA疫苗以遺傳物質方式直接進入機體表達抗原并誘導機體產生B和T-細胞免疫應答、免疫應答的DNA疫苗因為具有安全、性質比較檜定、成本相對較低，相對容易進行大規(guī)模生產.免疫接種途徑多樣化等優(yōu)點而成為預防Spn疾病的進一步策略.已有研究表明.DNA疫苗不僅有可能郡防病毒、細菌或寄生蟲.同時也可能作為感染性疾病、腫瘤等的治療性疫苗.McDaniel等川)構建了表達PspA基因的

25、質粒pKSD2061,將它注射給BALB/c小鼠，轉染小鼠細胞，與對照組相比，這種DNA疫苗能引發(fā)受試組小鼠的免疫反應，并使它們能抵抗致死劑址S.”的攻擊.PPS4-DNA疫苗用PPS4-DNA疫苗或不相關DNA載體腹腔免疫小鼠.以直接EL1SA檢測抗PPS4抗體.結果顯示pep4能與mAb4特異性結合，并具有完全抑制PPS4與mAb4結合的能力.這些都為DNA疫苗的進一步研究打下了堅實的基礎。而其局限性表現在DNA疫苗可以與宿主基因組整合從而有可能破壞正常細胞的功能.HDNA疫苗作為外源DNA是否可能會與宿主染色體整合？是否會干擾宿主基因的正常功能？是否會誘發(fā)宿主細胞惡變或自體免疫反應.例如

26、誘生DNA抗體等間咂都有待闡明.此外.在實驗動物體內觀察到的對疫苗接種的免疫應答反應是否一定成為保護性免疫反應？是否能代表該疫苗接種人體后的保護效力.還需進一步研究相信隨若研究的深入和技術上的改進.DNA疫苗將會為人類造福.4展望S.m感染所致疾病全球性的高致病率和死亡率,以及不斷上升的抗生素耐藥性的復雜性.迫使人們近年來努力發(fā)展更有效的S."疫苗策略.PPV23和PCV7的使用對于防止S.pn的感染起到了主安作用，但是都有一定的使用范圍.肺炎鏈球菌表面的蛋白抗原沒有血清型的局限，并已證實有很好的免疫原性和有效的免疫保護力.因此將成為肺炎鏈球菌疫苗發(fā)展的方向之一.目前還沒有發(fā)現單一的

27、肺炎鏈球菌蛋白疫苗能預防所有血清型的感染.因此提倡聯合應用兩種或多種蛋白的聯合疫苗增強保護力.DNA疫苗因為具有安全、性質比較穩(wěn)定、成本低廉，無血清地特異性、適宜進行大炭模生產等優(yōu)點而成為預防S.qi疾病的進一步策略.這些努力均得益于對疾病致病機理的更好理解和重組DNA技術的進步以及基因序列數據的了解.參考文獻：1 ScottJA.Thepreventableburdenofpneumococcaldiseaseinthedevelopingworld。.Vaccine«2007.25(13):2398-2405.2 MahoneyRT»KrattigerA»Cl

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