高血壓腦出血外科治療臨床路徑版

1、高血壓腦出血外科治療臨床路徑（ 2010 年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10： I61.902）。行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3： 01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（ 1）明確的高血壓病史;（ 2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙;（ 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

2、根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等； 殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。 丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。 小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。 腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語 言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦由血的首選檢查，明

3、 確出血部位和體積，血腫呈高密度影;（ 2）頭顱MRI 掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：（ 1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)（2）幕上血腫量30ml,中線結(jié)構(gòu)移位5mm,側(cè)腦 室受壓明顯;（3）幕下血腫量10ml,腦干或第四腦室受壓明顯；（ 4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對禁

4、忌癥。2 .禁忌癥：（ 1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者;（ 2）腦疝晚期。3 .手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10： I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦疝晚期患者不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）1 .必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血

5、功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2 .根據(jù)患者病情，必要時(shí)DSA、 MRI 進(jìn)行鑒別診斷。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按 照 抗 菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 原 則 （ 衛(wèi) 醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2 .預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)。3 .手術(shù)置入物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引

6、流 管系統(tǒng)。4 .術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。10 / 115 .輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 20天。1 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后24 小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱 CT, 了解顱內(nèi)情況；化驗(yàn)室檢查包括 血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等。2 .根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。3 .每 2-3 天手術(shù)切口換藥1 次。4 .術(shù)后7 天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。5 .術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開術(shù)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。6 .患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。7 .體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常

7、。8 .手術(shù)切口愈合良好。9 .仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1 .術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2 .術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，生現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3 .術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜 脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延 長。二、高血壓腦由血臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為高血壓腦出血（ICD-10: I61.902 ）行開顱血腫清

8、除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 01.24 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：& 21天時(shí)間住院第1日 （手術(shù)當(dāng)天）住院第2日 （術(shù)后第1天）住院第3日 （術(shù)后第2天）住院第4日 （術(shù)后第3天）主要 診療 工作病史采集，體格檢查 完成病歷書寫、相關(guān)檢 查制定治療方案術(shù)前準(zhǔn)備向患者和/或家屬交代病 情，簽手術(shù)知情同意書 準(zhǔn)備急診手術(shù)臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 情況臨床觀察生命體征變化 及神經(jīng)功能恢復(fù)情況復(fù)查頭CT,評價(jià)結(jié)果并 行相應(yīng)措施復(fù)查血生化及血常規(guī)根據(jù)病情考慮是否需要?dú)夤芮虚_觀察切口敷料情況，傷 口換藥完成病程記錄臨床觀察生命體征變 化

9、及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀察切口敷料情況， 于木切口換藥如果有引流，觀察引 流液性狀及引流量， 若引流不多，應(yīng)予以 拔除完成病程記錄臨床觀察生命體征 變化及神經(jīng)功能恢 復(fù)情況觀察切口敷料情況完成病程記錄根據(jù)患者病情，考 慮停用抗菌藥物； 有感染征象患者， 根據(jù)約敏試驗(yàn)結(jié)果 調(diào)整藥物重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)前禁食水監(jiān)測血壓臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功能、肝腎功能、 血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：一級護(hù)理術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支

10、持治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食 及增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水等對癥支持治 療頭顱CT心、肺功能檢查（酌 情）主要 護(hù)理 工作入院宣教觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征元成術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)

11、師 簽名時(shí)間住院第5日 （術(shù)后第4天）住院第6日 （術(shù)后第5天）住院第7日 （術(shù)后第6天）住院第8日 （術(shù)后第7天）主要 診療 工作臨床觀察生命體征 變化及神經(jīng)功能恢 復(fù)情況觀察切口敷料情 況，手術(shù)切口換藥完成病程記錄臨床觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀察切口敷料情況完成病程記錄臨床觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況觀察切口敷料情況完成病程記錄根據(jù)切口情況予以拆 線臨床觀察神經(jīng)功能恢 復(fù)情況復(fù)查頭部CT完成病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食 及增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及 增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水對癥支持

12、治療長期醫(yī)囑：一級護(hù)理根據(jù)病情更改飲食及 增加腸道內(nèi)宮養(yǎng)監(jiān)測生命體征脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：一級或一級護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)腸道 內(nèi)宮養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能頭顱CT主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.

13、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第9日住院第10日住院第11日住院第12日（術(shù)后第8天）（術(shù)后第9天）（術(shù)后第10天）（術(shù)后第11天）臨床觀察神經(jīng)功臨床觀察神經(jīng)功能恢臨床觀察神經(jīng)功能臨床觀察神經(jīng)功能能恢復(fù)情況復(fù)情況恢復(fù)情況恢復(fù)情況完成病程記錄觀察切口情況完成病程記錄完成病程記錄查看化驗(yàn)結(jié)果完成病程記錄主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重 點(diǎn)一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)術(shù)后普食或繼續(xù)腸道術(shù)后普食或繼續(xù)腸術(shù)后普食或繼續(xù)腸醫(yī)腸道內(nèi)宮養(yǎng)內(nèi)宮養(yǎng)道內(nèi)宮養(yǎng)道內(nèi)宮養(yǎng)囑觀察患者一般狀觀察患者一般狀況及觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況況切口情況及切口情況

14、及切口情況主要觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能護(hù)理 工作觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況復(fù)情況恢復(fù)情況恢復(fù)情況如果病情允許患如果病情允許患者可如果病情允許患者如果病情允許患者者口卜床活動卜床活動PJ卜樂活動PJ卜樂活動病情無有，原因無有，原因無有，原因無有，原因變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13日 （術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）住院第15日（術(shù)后第14天）住院第16日（術(shù)后第15天）臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功能恢 復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況完成病程記錄完成病程記錄復(fù)查頭顱CT評估頭顱CT結(jié)

15、果主要 診療 工作復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查， 如血常規(guī)、血生 化、肝腎功能完成病程記錄查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié) 果完成病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理重術(shù)后普食或繼續(xù)術(shù)后普食或繼續(xù)腸道術(shù)后普食或繼續(xù)腸術(shù)后普食或繼續(xù)腸點(diǎn)腸道內(nèi)宮養(yǎng)內(nèi)宮養(yǎng)道內(nèi)宮養(yǎng)道內(nèi)宮養(yǎng)醫(yī)短期醫(yī)囑：囑頭顱CT血常規(guī)血生化、肝腎功能主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀 況及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復(fù)情況觀察患者一般狀況及 切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復(fù)情況觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復(fù)情況如果病情允許患如果病

16、情允許患者可如果病情允許患者如果病情允許患者者口卜床活動卜床活動PJ卜樂活動PJ卜樂活動病情無有，原因無有，原因無有，原因無有，原因變異 記錄1.2.1.2.1.2.1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第17日 （術(shù)后第16天）住院第18日 （術(shù)后第17天）住院第19日 （術(shù)后第18天）住院第20日 （術(shù)后第19天）住院第21日 （術(shù)后第20天）臨床觀察神經(jīng)功能 恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況臨床觀察神經(jīng)功 能恢復(fù)情況確定患者能否出 院主要完成病程記錄完成病程記錄完成病程記錄完成病程記錄向患者交代出院 注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期診療-r Z/H通知出院處，作開出院診斷書完成出院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：通知出院重 點(diǎn)一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理一級或二級護(hù)理術(shù)后普食或繼續(xù)腸術(shù)后普食或繼續(xù)術(shù)后普食或繼續(xù)術(shù)后普食或繼續(xù)醫(yī)道內(nèi)宮養(yǎng)腸道內(nèi)宮養(yǎng)腸道