腰穿置管引流聯(lián)合羅氏芬短期反復鞘內注射治療顱內感染

1、腰穿置管引流聯(lián)合羅氏芬短期反復鞘內注射治療顱內感染 【摘要】 目的 總結84例顱內感染患者經腰穿置管引流+羅氏芬鞘內注射治療的經驗。方法 腰穿置管引流并向鞘內注入羅氏芬進行治療，將0.1g羅氏芬+0.9%氯化鈉注射液10ml+地塞米松10mg，緩慢鞘內注射，每日2次。注藥后夾閉引流管46h后松開持續(xù)引流。每次用藥前先留取腦脊液作常規(guī)及細胞學檢查。結果 80例全部治愈出院，無不良后遺癥。結論 腰穿置管引流+羅氏芬鞘內注射治療顱內感染效果良好。關鍵詞 羅氏芬 顱內感染 鞘內注射 引流開顱術后顱內感染在治療上十分棘手，死亡率高，幸存者生存質量差。羅氏芬鞘內注射治療顱內感染療效確切，但要反復腰穿時間較

2、久。筆者采用腰穿持續(xù)引流+羅氏芬短期反復給藥治療顱內感染，效果滿意，報告如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組均為住院治療的開顱術后并發(fā)顱內感染患者，84例中男43例，女41例;年齡754歲。所有病例術后一直靜脈使用三代頭孢、青霉素、氯霉素等抗生素未能控制感染。其中，顱內腫瘤術后24例，腦外傷術后36例，顱內動脈瘤術后12例，顱內動靜脈畸形術后2例，腦膿腫術后4例，腦室外引流術后6例。感染發(fā)生在術后第610d。發(fā)熱383938例，39以上46例。頭痛80例，嘔吐64例，腦膜刺激征陽性82例。血WBC均在（12.72510 9 /L）之間。腦脊液WBC數(shù)5501000個/cm 3 20例，

3、10002000個/cm 3 23例，200017600個/cm 3 40例，滿布視野1例。所有患者均在腰穿置管初次鞘內注射藥物前取腦脊液行常規(guī)及細胞學檢查、細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。1.2 方法 一經診斷為顱內感染，立即用16號腰穿針常規(guī)行腰34間隙穿刺。向頭部蛛網膜下腔送入直徑1mm的導管，椎管內留置35cm，尾端接無菌平位或低位閉氏引流，保持頭高15位。藥品選擇羅氏芬，將0.1g羅氏芬+0.9%氯化鈉注射液10ml+地塞米松10mg，緩慢鞘內注射，每日2次。注藥后夾閉引流管46h后松開持續(xù)引流。每次用藥前先留取腦脊液作常規(guī)及細胞學檢查，以了解上次用藥后的效果及指導下次用藥情況。1.3 致病菌培

4、養(yǎng)及羅氏芬的敏感性檢測 在治療前、中及結束后，進行多次細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，鞘內注射前細菌培養(yǎng)結果中有52例細菌培養(yǎng)陽性。主要致病菌為革蘭陰性桿菌（如腸桿菌、陰溝桿菌等）、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。所有病例細菌培養(yǎng)陽性者的藥敏實驗對羅氏芬的敏感性為（+）。1.4 療效評定標準 按照衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導原則，通過治療前、中、結束時對患者體溫、癥狀、體征、血液和腦脊液臨床檢驗及細菌學檢查結果進行比較，按痊愈、顯效、進步、無效4級評定臨床療效。痊愈:治療后癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查均恢復正常;顯效:治療后病情好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常;進步:用藥后病情好轉，但不夠

5、明顯;無效:用藥72h后病情無明顯進步或加重。痊愈和顯效合計為有效，據(jù)此計算有效率。1.5 安全性監(jiān)測 （1）不良反應觀察:密切觀察一切與用藥有關的不良反應，如胃腸道反應等。（2）血、尿常規(guī)檢測。（3）肝腎功能檢測。 2 結果本組84例患者治療前均有發(fā)熱，其中68例體溫在38.5以上，52例伴有頭痛及腦膜刺激征。腰穿置管引流+羅氏芬短期反復鞘內注射后34d后體溫恢復正常，體征改善。治療結束后64例患者的腦脊液檢查結果恢復正常，16例接近正常，4例無明顯療效。感染痊愈64例，顯效16例，無效4例，痊愈率76.2%，有效率95.2%。治療結束后，細菌培養(yǎng)陽性患者，其復查腦脊液細菌培養(yǎng)結果全部轉陰。

6、所有患者均未見明顯不良反應，復查肝腎功能及尿常規(guī)與治療前相比無明顯變化。 3 討論導致顱內感染常見的原因有手術暴露時間長、患者術后免疫功能低下、術后腦脊液漏、連續(xù)再次手術等 1 。對于顱內感染的處理，臨床常規(guī)應用大劑量抗生素胃腸外給藥治療，但由于下列因素的存在而使治療效果不理想:（1）顱內感染的致病菌對大多數(shù)抗生素成分耐藥及二重感染現(xiàn)象加重。（2）血腦屏障的存在使腦脊液中不能獲得有效抗菌藥物濃度。（3）感染的腦脊液中內在調理素和殺菌活性的缺乏，提示需要殺菌藥物而不是抑菌藥物。（4）高額醫(yī)療費用使部分患者中途終止治療。本組病例中的感染均為院內感染，主要致病菌為具有耐藥性的革蘭陰性桿菌，僅采用靜脈

7、使用抗生素未能控制感染。有鑒于此，有許多臨床醫(yī)師嘗試其他用藥途徑，以期達到減少靜脈用藥、減輕患者經濟負擔和縮短療程的目的。進行相關研究較多的是鞘內用藥和腦室用藥，而腦室用藥由于其對腦組織的侵襲性操作，存在潛在的神經功能損害，故在臨床上很少應用。鞘內注射由于操作簡單，療效肯定，正在日益被廣大臨床醫(yī)師所接受，其臨床應用逐漸普及 2 。由假單胞菌屬和腸桿菌屬革蘭陰性菌引起的顱內感染比例較高。顱內感染發(fā)生后，因血腦屏障的保護作用，多數(shù)藥物不易透過血腦屏障，腦脊液內藥物濃度達不到殺菌濃度。羅氏芬為廣譜抗生素，使用羅氏芬后于224h腦脊液中濃度可高于最常見致病菌最低抑菌濃度的數(shù)倍。經鞘內注入0.1g羅氏芬

8、，使藥物直接進入腦脊液循環(huán)，進一步提高腦脊液的藥物濃度，殺滅病菌，且安全可靠，無明顯副作用。羅氏芬單純鞘內注藥治療顱內感染國內僅有極少報道 3 ，但羅氏芬經鞘內短期反復用藥國內未見報道。單純應用鞘內注射雖積極有效，但需反復腰穿且用藥時間較長。采用腰穿置管引流+羅氏芬短期反復鞘內注射治療顱內感染，取得令人滿意的療效。（1）給藥途徑簡單、方便、有效，患者易于接受。（2）用藥時間短，本組病例用藥時間均為34d。（3）本組病例的感染均為醫(yī)院感染，致病菌具有一定的耐藥性，尤其是對-內酰胺類藥物的敏感性低，羅氏芬對耐藥菌株也具有較強的殺菌能力。（4）藥物直接注入脊髓蛛網膜下腔，能使病灶區(qū)迅速達到峰值藥物濃度并長時間維持。腰穿置管持續(xù)引流優(yōu)點:引流腦脊液降低顱內壓;引出膿性腦脊液，減輕腦膜刺激引起的頭痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀;定時給藥，方便治療;避免反復腰穿之繁雜工作及減輕患者痛苦;隨時采集腦脊液送檢，了解腦脊液性狀，指導治療。腰穿置管必須注意以下幾點:穿刺點選擇腰34或腰45為宜;置管深度不宜過長，以35cm為宜，避免神經根刺激癥狀出現(xiàn);引流袋不宜過低，引流速度不宜過快，以每天300500ml為宜;藥物濃度不要過高，注藥速度不要過快 4 。經鞘內注入同位素標記白蛋白，大部分于46h即可到