老年病人圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

1、    老年病人圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持朱家勝 李仁志 陳劍平 許力 胡明華 芮景 2005-12-13 13:50:22 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志 2003年3月第3卷第5期  【摘要】 目的 觀察腹部手術(shù)的老年病人圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持的效果。方法 對108例接受類腹部手術(shù)的老年病人在圍手術(shù)期輔以腸外營養(yǎng)支持治療。根據(jù)病人體重供給能量105126kJ/kg，采取雙能源供能，糖脂比例為121，熱氮比為418627kJ1g，配成一營養(yǎng)混合液，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸注，療程514天。腫瘤病人術(shù)前3天單劑量5-F

2、U0.75g化療，術(shù)后第1520天正規(guī)化療。結(jié)果 90例無手術(shù)并發(fā)癥，62例血漿白蛋白、53例血紅蛋白在腸外營養(yǎng)支持后超過術(shù)前水平。48例體重增加。并發(fā)膽漏1例，吻合口漏3例，傷口感染8例，傷口裂開2例，肝功能損害6例，外周靜脈炎5例，導(dǎo)管感染1例，氣胸1例，均通過腸外營養(yǎng)及對癥處理。死亡6例均為晚期腫瘤因多臟器功能衰竭而死亡。結(jié)論 老年病人在圍手術(shù)期提供腸外營養(yǎng)支持，增加了病人對治療的耐受性，減少了并發(fā)癥，提高了治療效果。 關(guān)鍵詞 老年人 腹部手術(shù) 圍手術(shù)期 腸外營養(yǎng)   營養(yǎng)支持是近代醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)展之一。它對機(jī)體康復(fù)，降低病死率，促進(jìn)外科手術(shù)愈合，減少疾病或大

3、手術(shù)后蛋白消耗及負(fù)平衡起到了積極作用。老年手術(shù)病人因各種原因常合并有各種營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持在外科老年病人的治療中占有重要的地位。我院外科干部病房自1997年1月2002年12月，對108例接受類腹部手術(shù)的老年病人在圍手術(shù)期輔以腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持治療，收到滿意的效果，報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 男78例，女30例;年齡6190歲，平均年齡71.82歲。行胃癌根治或全胃切除術(shù)48例，結(jié)直腸癌根治術(shù)40例，胰十二指腸切除術(shù)6例，膽囊切除加膽總管探查術(shù)或膽腸內(nèi)引流術(shù)6例，晚期腫瘤行短路手術(shù)8例。本組病人入院時(shí)或行PN前，血紅蛋白< 60g/

4、L12例，< 80g/L28例，< 100g/L42例;血漿白蛋白< 30g/L20例，< 35g/L40例;體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重58例。1.2 營養(yǎng)支持方法 根據(jù)病人體重供給能量105126kJ/kg（2530kcal/kg），應(yīng)激情況下亦不超過146kJ/kg（35kcal/kg）。采取雙能源供能，即非蛋白熱量占葡萄糖和脂肪乳劑組成。糖脂比例為12:1，脂肪熱量占非蛋白熱量的30%50%。熱氮比為418627KJ:1g。加用電解質(zhì)，微量元素，水溶性及脂溶性維生素。各種營養(yǎng)物質(zhì)在凈化臺(tái)內(nèi)均勻混入3L靜脈輸液袋內(nèi)，配成全營養(yǎng)混合液，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸注。1.3 療程 根

5、據(jù)病情一般療程514天，本組1例行胃癌根治術(shù)后殘胃無張力，行腸外營養(yǎng)治療30天痊愈。嚴(yán)重營養(yǎng)不良術(shù)前3 5天開始，中度營養(yǎng)不良術(shù)后第1天開始。腫瘤病人術(shù)前3天單劑量5-FU0.75g化療，術(shù)后第15 20天正規(guī)化療。1.4 輸注途徑 外周靜脈輸注70例，輸注時(shí)間812h，中心靜脈輸注38例，中心靜脈途徑 均采取經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺行上腔靜脈插管，24h持續(xù)輸注。2 結(jié)果本組108例接受類腹部手術(shù)的老年病人，在圍手術(shù)期輔以PN治療，其中102例腫瘤病人，86例術(shù)后接受了正規(guī)化療。90例無手術(shù)并發(fā)癥，恢復(fù)順利。PN支持結(jié)束后，血漿白蛋白增加62例，無明顯變化35例，下降11例;血紅蛋白增加53例，無明

6、顯變化41例，下降14例。48例體重較入院時(shí)增加。手術(shù)并發(fā)癥:膽漏1例，吻合口漏3例，傷口感染8例，傷口裂開2例，與PN有關(guān)并發(fā)癥:肝功能損害6例，外周靜脈炎5例，導(dǎo)管感染2例，中心靜脈導(dǎo)管脫出1例，鎖骨下穿刺置管致氣胸1例，以上并發(fā)癥經(jīng)PN及時(shí)對癥處理痊愈，沒有影響病人的治療過程。死亡6例，均為晚期腫瘤因多臟器功能衰竭死亡。3 討論  老年病人由于各種原因常并存營養(yǎng)不良，尤其是消化道腫瘤的病人，外科手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激，術(shù)后短期內(nèi)正常攝食受限，可使老年病人術(shù)后營養(yǎng)不良加重。有報(bào)道 1 ，這類病人術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率約25%，術(shù)后約為30%。Hill認(rèn)為，病人體重下降>10%，四肢

7、乏力和血漿白蛋白水平< 35g/L，有發(fā)生與營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的可能性，是進(jìn)行營養(yǎng)支持的絕對指征 2 。圍手術(shù)期采取短期PN支持，可以提高老年病人對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)的死亡率。我們主張，嚴(yán)重營養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)開始營養(yǎng)支持，同時(shí)輸注白蛋白或血漿以糾正病人低蛋白血癥，但術(shù)前PN支持應(yīng)少于1周;中度營養(yǎng)不良可以在術(shù)后第1天開始營養(yǎng)支持。有資料顯示 3 ，術(shù)后PN支持較單純術(shù)后常規(guī)治療有利于蛋白合成，改善病人營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。本組108例手術(shù)病人，90例無手術(shù)并發(fā)癥，62例血漿白蛋白、53例血紅蛋白在PN結(jié)束后超過術(shù)前水平，體重增加有48例，死亡6例均為晚期腫瘤，無直

8、接死于并發(fā)癥患者。   老年病人的圍手術(shù)期PN支持宜采用低糖、低脂原則，過度營養(yǎng)和過低營養(yǎng)一樣有害。過低營養(yǎng)會(huì)引起營養(yǎng)不良，過度營養(yǎng)因代謝紊亂而出現(xiàn)并發(fā)癥。一般情況下，總熱量不宜超過126KJ/（kg·d），應(yīng)激狀態(tài)不超過146KJ/（kg·d）。其中非蛋白熱量宜為83104KJ/（kg·d），蛋白質(zhì)供給為0.81.2g/（kg·d），常規(guī)加入胰島素，按1U10g加入營養(yǎng)液中，糖尿病人酌情加胰島素用量或相應(yīng)減少葡萄糖用量，增加脂肪乳用量。老年病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，我們主張采用PN，因?yàn)閷?zhǔn)備手術(shù)的病人，手術(shù)前需要在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到營養(yǎng)

9、支持的目的，老年病人一般胃腸功能較差，手術(shù)后短期內(nèi)受胃腸道功能的影響難以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)既改善惡性腫瘤所致的營養(yǎng)不良，又能刺激腫瘤的生長，目前是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。最近對腫瘤代謝特點(diǎn)研究表明 4 ，即使外源性營養(yǎng)基質(zhì)供給嚴(yán)重不足時(shí)，腫瘤仍然從宿主體內(nèi)不斷獲取所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足腫瘤不斷增長的需要，若限制腫瘤宿主營養(yǎng)基質(zhì)的供應(yīng)，對宿主機(jī)體產(chǎn)生的危害，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抑制腫瘤生長的好處。曹偉新等 5 測定靜脈營養(yǎng)支持后腫瘤細(xì)胞的S%和增殖細(xì)胞百分率顯著提高，相應(yīng)G 0 /G 1 百分比明顯下降，即腫瘤細(xì)胞在獲得營養(yǎng)后，細(xì)胞由靜止期進(jìn)入到分裂期，而處于分裂期腫瘤細(xì)胞對化療和放療敏感性增加，本組66例化

10、療病人治療經(jīng)過順利，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)定或有不同程度的改善，雖然營養(yǎng)支持有促使腫瘤細(xì)胞增殖的潛在危險(xiǎn)性，但其改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體免疫能力，減少手術(shù)并發(fā)癥和促使傷口愈合更顯得具有臨床價(jià)值。因此，營養(yǎng)支持是老年腫瘤病人圍手術(shù)期，放療及化療期間的重要輔助方法之一。它既增加老年病人對手術(shù)治療的耐受性又提高了治療效果。參考文獻(xiàn)1 彭俊生，詹文華，汪建平.胃腸腫瘤病人的營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持.中國實(shí)用外科雜志，2002，22（11）:650-652.2 Hill G L.Malautrition and surgical risk:guideline for nutritional therapy.Ann R Coll Surg，1987，69:263-265.3 陸巧，王吉甫.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后TPN支持對機(jī)體細(xì)胞免疫功能影響.臨床外科雜志，1995，3（5）:2