支氣管擴張藥歷

1、支氣管擴張藥歷TTA stan iardization offi1AB- TTAK 08- TTA 2C支氣管擴張藥歷姓名巴某某性女出生曰期1958年7月15日住院號住院時間2015年10月20日出院時間2015年11月7曰籍貫河南省鄲民族漢工作單位：農(nóng)民電話聯(lián)系地址：郵編：身高（cm）158cm體重（kg）50kg體重指數(shù)kg/m:不良嗜好（煙、 酒、藥物依賴）否認煙、酒、藥物依賴等不良嗜好史主訴和現(xiàn)病史：主訴：反復咳嗽、咳痰11年，加重伴胸悶、氣喘20余天現(xiàn)病史：11年前無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，伴有胸悶，當?shù)蒯t(yī)院診斷為 “支氣管擴張具體用藥不詳，病情緩解，之后反復出現(xiàn)上述癥狀，受涼后

2、明顯。自 訴三年來加重，1年前加重伴發(fā)熱，就診于我院，診斷為“L支氣管擴張癥2.II型呼吸 衰竭3.冠心病心功能不全4.口腔真菌感染。，給予抗感染、舒張支氣管及改善心功能 等藥物后，好轉(zhuǎn)出院。20余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，黃色黏痰，伴有 胸悶、氣喘、頭暈、頭痛，不能平臥，無發(fā)熱、胸痛、心悸，當?shù)卦\所給予"左氧氟 沙星”等藥物（具體用量不詳），效差，遂到當?shù)乜h醫(yī)院診治，給予“左氧氟沙星、多 索茶堿”等藥物（具體用量不詳）治療后，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，今來我院進一步診 於 /口 O查體：T:.C°P:100次/分R:25次份BP:109/71mmHg0患者營養(yǎng)良好，正常

3、面 容，全身皮膚無黃染，無皮疹，全身淋巴結(jié)無腫大，胸骨無扣痛，雙肺叩診音清， 雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心濁音界擴大，心率10。次/分， 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部平軟，無包塊，劍突下壓 痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛，腎臟無叩擊痛，雙下肢未見水腫。 輔助檢查：（）胸部CT ： L支氣管炎、肺氣腫；2.支氣管擴張合并肺部炎癥；3.心影增大；4.雙側(cè)胸腔積液（少量）；5.雙側(cè)胸膜局限性增厚。建立日期：2015年10月26日建立人：Iwkzx頭顱平掃0不：左側(cè)頂葉腦溝局限性增寬并小鈣斑。B 型鈉尿肽前體(PRO-BNP) () ： 8940ng/L

4、fo既往病史：既往用藥史：多索茶堿片、楂檸菠膠囊、左氧氟沙星注射液(具體用量不詳)家族史：父母已故，死因不詳，2哥3弟1姐1妹，均體健。否認家族遺傳病，家族 傳染病。過敏史：否認食物、藥物過敏史。藥物不良反應及處置史：未發(fā)生藥物不良反應。入院診斷及主要診斷要點：1.支氣管擴張并感染2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全心功能IV級診斷要點：a.患者老年女性，慢性病程，老年女性，以“反復咳嗽、咳痰11年， 加重伴胸悶、氣喘20余天”為主訴入院，“冠心病”史一年。b.查體：聽力粗試障礙，肺叩診音呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰 音，無胸膜摩擦音。c.()胸部CT ： 1.支氣管炎、肺氣腫；2.

5、支氣管擴張合并肺部炎癥；3.心 影增大；4.雙側(cè)胸腔積液(少量)；5.雙側(cè)胸膜局限性增厚；頭須平掃()不：左側(cè) 頂葉腦溝局限性增寬并小鈣斑；B型鈉尿肽前體(PRO-BNP) () ： 8940ng/Lfo出院診斷：初始治療方案：用藥目的藥物名稱及用法用量抗感染左氧氟沙星氯化鈉ivgtt qd頭孑包他淀 +Inj NS 100ml ivgtt q8h祛痰氨澳索針30mg +生理鹽水液20ml iv tid平喘多索茶堿針+InjNS 100ml ivgtt ql2h支氣管擴張沙丁胺醇5mg+異丙托溪鍍霧化吸入tid強心利尿去乙酰毛花昔針"味塞米針20mg iv初始治療方案分析：L患者女性

6、，57歲，20余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，黃色黏痰，伴有 胸悶、氣喘、頭暈、頭痛，不能平臥，無發(fā)熱、胸痛、心悸，當?shù)卦\所給予”左 氧氟沙星,'等藥物（具體用量不詳），效差，遂到當?shù)乜h醫(yī)院診治，給予“左氧氟 沙星、多索茶堿”等藥物（具體用量不詳）治療后，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。入院后 完善相關檢查，暫給予抗感染、擴張支氣管、平喘，強心利尿治療O2 .抗感染：根據(jù)支氣管擴張癥診治專家共識，支氣管擴張患者出現(xiàn)急性加重合 并局部癥狀惡化（咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和/或喘息、氣急、咯 血）或出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀時，應考慮應用抗菌藥物。急性加重一般是定植菌引 起，最常分離出的是流感嗜血

7、桿菌和銅綠假單胞菌。應當評估患者支氣管細菌定 植情況，根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染的風險選擇抗菌藥物。根據(jù)2015年抗菌藥 物臨床應用指導原則，具備下列2條或2條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感 染可能：1.最近住院史；2.經(jīng)常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；3.病 情嚴重（FEVl30%預計值）；4.既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；5.有結(jié) 構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U張）；6.使用糖皮質(zhì)激素者。該患者支氣管擴張，近3個 月使用抗菌藥物，滿足兩條，有銅綠假單胞菌感染因素。根據(jù)支氣管擴張癥診 治專家共識，有銅綠假單胞菌感染因素的患者，應使用具有抗假單胞菌活性的 F內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他嚏、頭抱毗

8、胎、哌拉西林他嚶巴坦、頭胞哌酮舒巴 坦、亞胺培南、美羅培南等）、氨基糖苗類、喳諾酮類、可單獨應用或聯(lián)合應 用。醫(yī)師初始經(jīng)驗性使用頭抱他咤聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，使用合理。3 .擴張支氣管、平喘：支氣管擴張癥患者常常合并氣道阻塞和氣道高反應性，因此 常常使用支氣管擴張劑。初始使用沙丁胺醇聯(lián)合異丙托澳鏤霧化吸入，能夠互為 增強支氣管擴張療效。但是治療前應進行支氣管舒張試驗，以評價氣道對支氣管 擴張劑的反應性，從而指導用藥。在首個支氣管擴張全球性專業(yè)指南一英國胸科 協(xié)會公布的非囊性纖維化支氣管擴張指南中，不推薦常規(guī)使用甲基黃喋吟類 藥物。而患者使用的多索茶堿，屬于甲基黃喋吟類衍生物，指南中并不推薦

9、使 用，其在支氣管擴張中的使用也存在爭議。4 .祛痰：支氣管擴張癥患者氣道內(nèi)持續(xù)存在化膿性炎癥，促進痰液排出、保持氣道 暢通是支氣管擴張癥患者長期治療的重要環(huán)節(jié)。氨漠索可以促進呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏液腺分泌，減少和斷裂痰液中的粘多糖纖維，使痰液黏度降 低，痰液變?。贿€可促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，增強支氣管纖毛運動，使痰液 易于咳出。5.強心利尿：患者冠心病史一年，心功能IV級，建議在強心利尿的基礎上，加上 擴張血管、抗血小板聚集的藥物，如硝酸酯類，阿司匹林等。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：L盡早取痰、血培養(yǎng)，明確病原困；2 .用藥后及時復查血常規(guī)、PCT、CRP等相關感染性指標；3 .建議

10、患者使用左氧氟沙星治療時，應避免過度陽光曝曬或接觸人工紫外線。為避 免結(jié)晶尿的發(fā)生多飲水，保持24小時排尿量在1200ml以上；4 .糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則指出，吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的 不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應及時用清水含 漱口咽部。5 .作為初始治療，吸入速效02受體激動劑應按需用藥，不必定時給藥。警惕可能 出現(xiàn)骨骼肌輕微震顫現(xiàn)象及心率加快，密切監(jiān)測患者心率。主要治療藥物：用藥目 的藥物名稱及用法用量用藥時間抗感染左里弗1沙星針，lvgtt, qd頭抱他嚏+生理鹽水液100ml, ivgtt, q8h阿米卡星+生理鹽水液100ml, ivgt

11、t, q8h祛痰氨溪索針30mg +生理鹽水液20ml, iv, tid平喘多索茶堿針+Inj NS 100ml ivgtt. q12h孟魯司特10mg, po, qn支氣管 擴張沙丁胺醇5mg+異丙托溪鏤霧化吸入tid沙丁胺醇5mg+異丙托溪鏤+布地奈德混懸液Img 霧化吸入tid異丙托漠錢+布地奈德混懸液Img霧化吸入tid甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+InjNS 10ml, iv, ql2h強心去乙酰毛花昔針iv 地高辛片poqd利尿吠塞米針20mg iv qd吠塞米片20mg po qd螺內(nèi)酯片40mg po bid抗血小 板聚集阿司匹林腸溶片調(diào)脂阿托伐他汀擴張血管單硝酸異山梨片補充電 解

12、質(zhì)氯化鉀緩釋片1g po tid呼吸興奮洛貝林 3mg+20mlNS ivgtt尼可剎米+500mlNS ivgtt洛貝林 12mg+500mINS ivgtt尼可剎米+500mlNS ivgtt藥物治療日志2015年10月20日患者以“反復咳嗽、咳痰11年，加重伴胸悶、氣喘20余天”為主訴入院，入院初步診 斷為1.支氣管擴張并感染2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全心功能IV級 查體：胸骨無扣痛，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，無胸膜摩擦 音。心濁音界擴大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦 音。診療經(jīng)過：暫給予左氧氟沙星(，qd),頭胞他咤(,q8h)

13、靜脈點滴抗感染治療， 多索茶堿、沙丁胺醇平喘擴張支氣管對癥治療，去乙酰毛花昔、味塞米改善心功 能。分析與監(jiān)護：左氧氟沙星聯(lián)合頭抱他院能覆蓋支氣管擴張感染病原菌，初始抗感染 治療合理。2015年10月21曰主訴：咳嗽、咳黃痰、胸悶癥狀減輕，仍頭暈、頭痛，睡眠差。查體：，次/分，次/分，神志清，雙肺可聞及干濕性啰音。輔助檢查：血氣分析示：PCO2 72mmHgf PO2 74mmHg血沉：30nnVh| ；心電圖：竇性心動過速；肺型P波；左心室高電壓，考慮左心室肥大診療經(jīng)過：建議患者使用呼吸機輔助呼吸，患者因家庭貧困，拒絕使用，給予呼吸 興奮劑洛貝林與尼可剎米。分析與監(jiān)護：注意檢測感染指標，根據(jù)痰

14、培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療。大部分呼吸興 奮劑的興奮呼吸作用劑量與引起驚厥的劑量相近，應密切觀察患者是否有不安及自 口周開始的顫抖、瘙癢、嘔吐、潮紅等癥狀。呼吸興奮劑用量超過3天，可能會導 致呼吸肌麻痹，加重呼吸困難，故再次與患者溝通使用呼吸機輔助呼吸的必要性， 患者未采納。2015年10月22曰主訴：咳嗽、咳黃痰，胸悶明顯減輕，頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲食差。查體：，次/分，次/分，神志清，雙肺音粗，可聞及干濕性啰音。輔助檢查：血氣分析：PCO2 65 mmHg f PO2 1 lOmmHgf痰涂片：E<10, W>25,鏡檢可見革蘭氏陰性桿菌；胸部CT ： 1.雙側(cè)甲狀腺腫大，建議

15、結(jié)合超聲；2.雙肺支氣管擴張并肺部感染；3.兩肺 多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為炎性結(jié)節(jié)；4.縱隔淋巴結(jié)腫大；5.心影增大6.雙側(cè)胸膜局限性增 厚。彩超：1 .左心大；2.左室壁運動彌漫性減弱；3.二尖瓣中度返流；4.三尖瓣中度返 流；5.左心功能減低。血常規(guī)：白細胞X109/L ； N%t ；紅細胞X1012/L ； HGB 123g/L ；血小板280x 10A9/L ；C-反應蛋白：Lf ；PCT ： <ml ；血沉：30mm/h1 ；痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：檢出銅綠假單胞菌哌拉西林他唾巴坦(S),頭胞咄后(S),亞胺培南(S),阿米卡星(S),慶大霉素(S),妥布霉素(S),環(huán)丙沙星，左氧氟沙星診療

16、經(jīng)過：繼續(xù)給予左氧氟沙星聯(lián)合頭抱他定抗感染，多索茶堿、沙丁胺醇平喘擴 張支氣管對癥治療，去乙酰毛花昔、味塞米改善心功能。分析與監(jiān)護：痰培養(yǎng)結(jié)果檢出銅綠假單胞菌，目前抗感染藥物應用合理，繼續(xù)使 用?；颊咝墓δ懿?，繼續(xù)檢測BNP。2015年10月24日主訴：咳嗽、咳黃痰，胸悶明顯減輕，頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲食差。查體：，次/分，次/分，神志清，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干性啰音。輔助檢查：血氣分析：PCO2 82 mmHgf PO2 52mmHg；診療經(jīng)過：繼續(xù)原方案抗感染、強心治療，患者雙肺可聞及大量干濕性啰音，支氣 管痙攣嚴重，醫(yī)師考慮患者心功能IV級，給予停用眼受體激動劑沙丁胺醇，加用

17、糖 皮質(zhì)激素甲潑尼龍琥珀酸鈉(40mg. qd),并給與補充鈣預防不良反應。分析與監(jiān)護：沙丁胺醇屬于*受體激動劑，對01受體作用甚微，其心臟毒性在一般 治療量時，十分少見，但因患者心功能IV級，建議暫時停用照受體激動劑，等患者 心功能改善后繼續(xù)使用。醫(yī)師調(diào)整方案合理。2015年10月27日主訴：咳嗽、咳黃痰，胸悶明顯減輕，頭暈、頭痛減輕，腹脹，飲食差，睡眠差， 大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，雙肺可聞及大量干性啰音。輔助檢查：再兩次痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：檢出銅綠假單胞菌哌拉西林他唾巴坦（S）,頭胞噴胎（S）,亞胺培南（S）,阿米卡星（S）,慶大霉素 （S）,妥布霉素（S）,環(huán)丙

18、沙星，左氧氟沙星診療經(jīng)過：患者冠心病可能，請心內(nèi)一王主任會診，考慮：1.擴張性心肌病心功能 不全肺部感染II型呼吸衰竭。建議給予強心、利尿治療。平衡出入水量。遵會診意 見，繼續(xù)強心利尿改善心功能，目前診斷1.支氣管擴張并肺部感染2. II型呼吸衰竭 3.擴張性心肌病心功能不全心功能IV級?；颊吖谛牟。o予阿司匹林腸溶片、阿 托伐他汀、單硝酸異山梨片抗血小板聚集，調(diào)血脂，擴張血管治療。繼續(xù)原方案改 善呼吸衰竭癥狀。多次痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：銅綠假單胞菌，臨床藥師根據(jù)藥敏結(jié)果. 考慮患者家庭經(jīng)濟情況困難，建議停用左氧氟沙星，改用敏感的阿米卡星（,qd） 與頭胞他定（，q8h）聯(lián)合抗感染，醫(yī)師采納建議。分

19、析與監(jiān)護：藥敏結(jié)果顯示，患者對左氧氟沙星，在聯(lián)合頭抱他定的基礎上可 以繼續(xù)使用，但考慮患者家庭情況，且患者年齡57歲，對阿米卡星（S），臨床上 頭胞他定聯(lián)合阿米卡星抗銅綠假單胞菌感染療效確切，綜合考慮藥物經(jīng)濟學，故改 用阿米卡星合理。阿米卡星腎毒性大，應密切監(jiān)護患者腎功能。2015年10月29曰主訴：咳嗽、咳黃痰癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶、腹脹稍減輕、頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲 食差，大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，雙肺可聞及大量干性啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞x 109/14 ； N% ；淋巴細胞x 109/14 ；嗜酸性粒細胞:0X109/L1 ；嗜 堿性粒細胞：0x109/14

20、 ；紅細胞x 1012/14 ； HGB HOg/Lj ；血紅蛋白濃度310g/L1； 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L ；谷草轉(zhuǎn)氨酶23U/L ；總蛋白14 ；白蛋白U 電解質(zhì)：鉀U,氯96mmol/Ll腎功能：肌酢 28Hmol/LL 尿酸 110|jmol/LJ, BNP:4510ng/Lt診療經(jīng)過：患者持續(xù)吸氧2L/min,繼續(xù)給予呼吸興奮劑，并復查血氣。繼續(xù)原治療 方案抗感染、平喘、化痰治療；繼續(xù)給予地高辛、啖塞米片改善心功能，患者血鉀 偏低，繼續(xù)給予口服補鉀，預防低血鉀引起心律失常。分析與監(jiān)護：患者低蛋白血癥，免疫力低下，應加強營養(yǎng)支持，患者電解質(zhì)紊亂， 補充鉀的同時，繼續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)。

21、白細胞低于正常值，仍然存在感染，繼續(xù)增加抗 生素療程。2015年10月31曰主訴：咳嗽、咳黃痰癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶、腹脹稍減輕、頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲 食差，大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，雙上中肺可聞及大量干性啰 音，雙下肺可聞及干濕性啰音。輔助檢查：血氣分析：PCO2 78mmHgf,PO2 76mmHg電解質(zhì)：鉀氯93mmol/Ll 0 ；鉀L氯96mmol/L1()腎功能：肌酊39H mol/L1,尿酸 85Hmol/Ll ()；肌酉千 35Hmol/L1,尿酸 85Hmol/LJ.()診療經(jīng)過：患者仍然存在電解質(zhì)紊亂，維持原治療方案，密切觀察患者病情變化。

22、 分析與監(jiān)護：患者補鉀效果不明顯，詢問患者口服氯化鉀情況，發(fā)現(xiàn)患者依從性不 高，未按時服用，對患者進行用藥教育，告知其補鉀的必要性，患者表示聽從藥師 建議，規(guī)律服用。2015年11月2日主訴：咳嗽、咳黃痰癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶、腹脹稍減輕、頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲 食差，大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，呼吸音粗，雙上中肺可聞及大量干性啰 音，雙下肺可聞及干濕性啰音。診療經(jīng)過：維持原治療方案,密切觀察患者病情變化。2015年11月4日主訴：咳嗽、咳黃色痰、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，無腹脹、頭暈、頭痛減輕，睡眠差，飲食 差，大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，雙側(cè)呼吸音粗，雙上中

23、肺可聞及大量干性 啰音，雙下肺可聞及干濕性啰音。輔助檢查：血氣分析：PCO2 67mmHg,PO2 149mmHgf ；2015年11月7日主訴：胸悶、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咳痰顏色為灰白色，睡眠差，飲食差，大小便正常。查體：，次/分，次/分，神志清，精神可，雙側(cè)呼吸音粗，雙肺可聞及少量干性啰 音。診療經(jīng)過：患者仍然存在n型呼吸衰竭，患者要求出院，告知其出院注意事項，準 予出院。分析與監(jiān)護：該患者咳痰為灰白色，肺部聞及少量干性啰音，說明抗生素治療有 效，但仍然存在n型呼吸衰竭，心功能不全，建議出院后繼續(xù)治療。出院帶藥：嘎托演鏤吸入劑，每日一次，每次一粒。該患者病情嚴重，仍然存在呼 吸衰竭，心功能不全，

24、存在銅綠假單胞菌定植風險，建議患者出院后，繼續(xù)抗生素 治療，定期復查，根據(jù)病情決定進一步治療方案。藥物治療總結(jié)1 .完整治療過程的總結(jié)性分析意見：患者57歲，女性，因反復咳嗽、咳痰11年，加重伴胸悶、氣喘20余天”為主 訴入院，入院診斷為：L支氣管擴張合并感染2. II型呼吸衰竭3.心功能不全心功 IV級?；颊呖赛S色黏痰，中性粒細胞百分比為77% , C-反應蛋白偏高，雙肺可聞及干 濕性啰音，存在感染。支氣管擴張感染病原菌有：流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、 肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，其中 常見的是流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌，因患者咳嗽咳痰嚴重及合并呼吸衰

25、竭，初 始經(jīng)驗性使用頭抱他嚏聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，能夠覆蓋以上所有致病菌，使 用合理,痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌，對阿米卡星敏感，左氧氟沙星中介，頭抱 嚏后敏感，根據(jù)根據(jù)2014年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識，銅綠假 單胞菌感染通常需要聯(lián)合用藥，對F內(nèi)酰胺類、氟喳諾酮類的建議療程為10-14d, 可適當延長，氨基糖昔類由于其腎毒性大，建議療程不超過1周，故換用阿米卡星 后，應密切監(jiān)測其腎功能C該患者使用頭抱他嚏聯(lián)合左氧氟沙星6天后，病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，藥敏結(jié)果顯 示銅綠假單胞菌，對左氧氟沙星繼而使用頭抱他嚏聯(lián)合阿米卡星10天，患者咳嗽、 咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)，痰有黃色變?yōu)榛野咨?，肺上啰音有?/p>