靜息心率與靶器官損害關(guān)系的研究進(jìn)展

1、靜息心率與靶器官損害關(guān)系的研究進(jìn)展     【關(guān)鍵詞】  靜息心率;心血管;靶器官以往多個(gè)大型臨床研究資料均提示，心率(HR)在高血壓、急性心肌梗死、非ST段抬高的急性冠脈綜合征、慢性心衰、胰島素抵抗以及糖脂代謝異常等心血管疾病中具有重要的預(yù)后預(yù)測意義，是心血管病死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,HR對(duì)心功能的分級(jí)和預(yù)后有重要意義，HR增加通過增加動(dòng)脈管壁的壓力可直接造成動(dòng)脈粥樣硬化，在高血壓腎臟損害中起重要作用，并且加速高血壓的發(fā)展1，2。在諸多決定心肌活動(dòng)耗氧量的因素中，HR是最重要的決定因素，HR增快既降低了心肌氧供，又增加了心肌氧耗，靜息HR(

2、RHR)的增加縮短了心室充盈時(shí)間，從而使心輸出量減少，并導(dǎo)致冠脈供血不足的進(jìn)一步加重，心肌收縮力減低，可誘發(fā)心力衰竭或心源性休克，使急性心肌梗死死亡率增加，因而HR與心血管疾病密切相關(guān)。有研究提示3，基礎(chǔ)HR>84次/min與510年后的心肌梗死發(fā)生率顯著相關(guān)，其預(yù)測能力強(qiáng)于膽固醇升高水平。1 概 念在第20屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)上，RHR及其與高血壓靶器官損害的關(guān)系受到了普遍的關(guān)注，重申了RHR在高血壓及缺血性心臟病中的重要性及相關(guān)性4。RHR是指平臥休息狀態(tài)下的HR，RHR超過90次是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5。Jamerson等6提出60歲以上的人,HR每增加5次,其新冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率增

3、加1.14倍。過快的RHR為冠心病的病因病情評(píng)估及預(yù)后判斷提供一種新的更敏感和更特異的無創(chuàng)檢查手段，可以預(yù)測冠心病嚴(yán)重程度，值得進(jìn)一步探討。2 與靶器官損害的關(guān)系2.1 心衰 心衰患者經(jīng)常表現(xiàn)為代償性心動(dòng)過速，以求保證足夠的心排血量，但每搏輸出量也會(huì)由于舒張期充盈減少而降低，心臟效率的降低是由于心肌耗氧量的增加及舒張期心肌灌注的減少和心動(dòng)過速本身導(dǎo)致的心肌損傷,在心衰進(jìn)展的慢性期，交感神經(jīng)的過度激活，腎上腺能的高活性及血漿兒茶酚胺的持續(xù)升高會(huì)進(jìn)一步通過信號(hào)傳遞的異常而加重心功能惡化，導(dǎo)致受體下調(diào)及降低心肌受體密度。HR及治療后心率改變與心衰患者預(yù)后的關(guān)系更加明確，基礎(chǔ)HR和治療后HR改變幅度均

4、與生存率顯著相關(guān)，發(fā)生心臟猝死的危險(xiǎn)性隨著RHR的增快而增加，HR每分鐘增加10次，將增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡7。2.2 冠心病 冠心病最根本的原因是動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂和血栓的形成，臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性猝死。HR的增加通過增加動(dòng)脈管壁的壓力可直接造成動(dòng)脈粥樣硬化，并可引起外周阻力和血管壁剪切力增大，使血流對(duì)斑塊的沖擊力增加，增加了斑塊破裂、形成血栓的危險(xiǎn)，因此，冠心病患者HR增快可能是急性冠脈事件的危險(xiǎn)信號(hào)。有研究結(jié)果證實(shí)8，RHR增加是冠心病發(fā)生不良心血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是預(yù)后不良的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)。RHR增加削弱了患者已經(jīng)受損的冠狀動(dòng)脈

5、儲(chǔ)備量,減低心臟儲(chǔ)備功能,加重心肌缺血。魏玲等9對(duì)215例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，RHR增加與冠狀動(dòng)脈狹窄的范圍和程度有關(guān)，尤其是與左前降支狹窄程度呈正相關(guān)，說明RHR在冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展及冠狀動(dòng)脈狹窄中起重要作用。過快HR可以增加動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和不穩(wěn)定性，促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展，積極給予減慢心率的治療以及調(diào)脂治療可以降低冠心病的危險(xiǎn)性。在急性心肌梗死早期的治療中保持安靜、絕對(duì)休息的目的就是為了減少HR和收縮壓的上升,降低心肌耗氧量，增加心內(nèi)膜下心肌供血,改善心肌缺血和階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,減少由于復(fù)極不均一導(dǎo)致的心律失常的發(fā)生。2.3 高血壓 高血壓的病因到目前還不

6、是很清楚，高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)，伴有多種靶器官損害和代謝紊亂的臨床綜合征，其發(fā)生發(fā)展與諸多因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病前先有HR加快，HR偏快為高血壓的最強(qiáng)力預(yù)測因素之一,且與收縮壓相關(guān)性強(qiáng)于與舒張壓的相關(guān)性，靶器官損害的發(fā)生與年齡、性別、體重、種族、代謝狀態(tài)及高血壓的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)10。劉平等11對(duì)206例老年性高血壓病人研究發(fā)現(xiàn)，RHR增加是造成靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素。西方國家人群的研究也存在著性別和種族的差異，HR與血壓的相關(guān)性在男性比女性明顯，白人比黑人明顯。造成這種性別和種族上差異的原因目前不是很清楚，可能與基因有關(guān)12。HR與血壓相關(guān)的機(jī)制可能是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)的作用，

7、已知交感神經(jīng)興奮，心交感節(jié)后纖維末稍釋放的去甲腎上腺素與受體結(jié)合后，通過環(huán)磷酸腺苷的第二信使作用，使細(xì)胞膜對(duì)不同離子的通透性發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為膜對(duì)鉀通透性降低和對(duì)鈣通透性增高而使HR增快，去甲腎上腺素還與血管平滑肌的受體結(jié)合，促使小動(dòng)脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓升高，因此有人認(rèn)為心動(dòng)過速是循環(huán)系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、交感神經(jīng)興奮過度的標(biāo)志。有規(guī)律的體育鍛煉降低交感神經(jīng)的興奮性，在減慢HR的同時(shí)，血壓水平也有所下降就是很好的證明13。     2.4 心律失常 一般認(rèn)為，心臟交感神經(jīng)支配顯示了明顯的左右不均一性，刺激右側(cè)交感神經(jīng)可增加HR和降低心律失常的

8、易感性，而刺激左側(cè)交感神經(jīng)可導(dǎo)致血壓升高，心肌收縮力增強(qiáng)，但卻降低心室顫動(dòng)閾值。也有研究認(rèn)為刺激左右交感神經(jīng)均可促進(jìn)室性心動(dòng)過速和室顫的發(fā)生。心肌缺血時(shí)迷走神經(jīng)對(duì)心臟控制力的下降以及交感神經(jīng)對(duì)心臟控制占優(yōu)勢，從而導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定，可使快速心律失常的閾值降低，促進(jìn)惡性室性心律失常的發(fā)生或心源性猝死14。RHR增快，可增加心臟耗氧量，使心臟應(yīng)激性增強(qiáng)，傳導(dǎo)性加速，且HR增快本身可引起小血管病變并促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，凋亡可導(dǎo)致心肌廣泛纖維化，易致惡性心律失常和猝死。HR增快、心律變化是心臟自主神經(jīng)功能失常的結(jié)果,是急性期心肌梗死合并惡性心律失常的重要因素，增加的HR影響心內(nèi)膜下心肌供血,加重心肌缺血和

9、階段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙,惡化心室功能,同時(shí)可伴有復(fù)極不均一,導(dǎo)致心律失常，也可能是交感神經(jīng)張力增加或迷走神經(jīng)張力降低的結(jié)果。交感張力增加,迷走張力降低,可使快速心律失常的閾值降低,而易發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。2.5 腎臟 研究表明15:交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓腎臟損害中起重要作用，并且加速高血壓的發(fā)展，隨著心率的增加，內(nèi)生肌酐清除率有增加趨勢，內(nèi)生肌酐清除率較肌酐更能反映腎功能的變化。尿微量白蛋白排泄量是目前反映高血壓腎功能早期損害的敏感性指標(biāo)，高血壓患者的RHR與尿微量白蛋白排泄量成正相關(guān)，尿微量白蛋白排泄量增加反映了其腎小球通透性增加,可能與腎小球的灌注壓增加、內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)以及激素等內(nèi)分泌

10、因素有關(guān)。2.6 內(nèi)皮 高血壓與脂代謝紊亂常合并存在，高血壓病人比血壓正常者有更高的膽固醇水平，改變血脂水平能影響血壓，這都與內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能受損有關(guān)16。Persky17等提出由于RHR加快引起血壓及脈壓的增加，同時(shí)增快的HR又加強(qiáng)動(dòng)脈血流的搏動(dòng)性，產(chǎn)生沿切應(yīng)力方向的振蕩，使血流速度和方向發(fā)生改變，損傷血管內(nèi)皮。血管內(nèi)皮受損則可以引起炎性細(xì)胞黏附、激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等進(jìn)入受損的細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子刺激肝細(xì)胞合成c反應(yīng)蛋白，從而誘發(fā)和加重動(dòng)脈硬化。HR增加還可加速新陳代謝，同時(shí)伴隨有害的自由基產(chǎn)生增加，損傷血管內(nèi)皮，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生。2.

11、7 代謝 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察18均發(fā)現(xiàn)HR增快可使體重指數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯,膽固醇增加，從而增加血液凝固性與胰島素抵抗。交感神經(jīng)過度興奮，可導(dǎo)致HR增快、血管收縮、血壓升高、肥胖及糖代謝異常。長期心動(dòng)過速可引起血糖升高，胰島素分泌增多，最終導(dǎo)致糖尿病，胰島素是致肥厚因子，可引起血管與心肌肥厚，從而導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率上升。 Platini19等研究發(fā)現(xiàn)HR增加與胰島素抵抗、肥胖、血壓升高及糖脂代謝異常等心腦血管危險(xiǎn)因子密切相關(guān)。代謝綜合征患者隨著RHR的增快，血空腹血糖水平增高，胰島素抵抗程度也隨之增加，而胰島素抵抗發(fā)生時(shí)存在交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)興奮時(shí)血液中兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致HR增

12、快20。受交感神經(jīng)和胰島素抵抗的影響,RHR增加與高血壓、糖脂代謝異?？赡芑橐蚬@些都說明交感神經(jīng)興奮性與高血壓患者HR加快,血壓升高及代謝紊亂之間存在相關(guān)性。3 治 療在心血管事件鏈中，交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活起著關(guān)鍵的樞紐作用。病理性HR增快是心血管病病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素21，適當(dāng)減低HR可改善力頻關(guān)系，增加心肌收縮力，延長舒張期，有助于心肌灌注及每搏輸出量的增加，增加冠脈灌注時(shí)間和減少心肌的氧需求，還可減少過快的HR同冠心病其他危險(xiǎn)因素之間的相互促進(jìn)作用。在冠心病和慢性心衰的治療中，HR是一個(gè)治療靶點(diǎn)，為有效減少心絞痛發(fā)作，目標(biāo)RHR可控制在6070次/min，甚至50

13、60次/min。有助于心肌灌注及每搏輸出量的增加，還可以增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間和減少心肌的氧需求，而在心肌梗死二級(jí)預(yù)防中，也應(yīng)盡早將患者的心率控制在較低的范圍內(nèi)，有利于提高生存率改善預(yù)后22。在臨床實(shí)踐中，要充分認(rèn)識(shí)到HR是反映交感激活的窗口，并將合理HR作為藥物治療的靶點(diǎn)，在重視血壓、血脂的同時(shí)，也應(yīng)重視HR在心血管疾病中的意義，合理選用藥物，正確應(yīng)用受體阻滯劑，充分發(fā)揮其對(duì)心臟的全面保護(hù)作用，有效控制HR、控制癥狀，改善心血管疾病的預(yù)后，重視HR對(duì)心血管疾病的影響。     HR是最容易準(zhǔn)確測量和獲得的參數(shù),也是評(píng)估患者狀態(tài)最直接、有效的指標(biāo)之一,HR

14、改變直接反映了心臟的功能狀態(tài)，HR增快是心血管疾病病死率增加的主要危險(xiǎn)因素之一,是預(yù)后不良的一個(gè)標(biāo)志。HR達(dá)標(biāo)如同治療高血壓降壓達(dá)標(biāo)一樣至關(guān)重要，以最大程度地降低患病率與死亡率。【參考文獻(xiàn)】  1 Palatini P，Casiglia E，Julius S，et al.High heart rate：a risk factor For cardiovascular death in elderly menJ.Arch Intern Med，1999;159(6)：58592.2 Shandekya SML，Kuppusarny P，Weisfeldt ML，et al.Evalua

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