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文檔簡介

1、生產經營單位基本情況單位名稱單位地址法定代表人分管領導電話分管部門電話部門負責人電 話行業(yè)分類建礦時間專(兼)職人員職業(yè)病防治經費（萬元）投資規(guī)模單位性質勞動者總人數接觸有害因素人數男女勞動者培訓情況經過職業(yè)衛(wèi)生培訓主要職業(yè)病危害因素粉塵、噪聲、有毒有害氣體填表人： 填表時間：檢槽田煤礦接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表序號姓名單位崗位職業(yè)病危害因素種類預防措施職業(yè)體檢周期上次職業(yè)體檢是否合格備注統(tǒng)計人： 統(tǒng)計時間：職業(yè)病危害因素及防護措施序號職業(yè)病危害因素名稱職業(yè)病危害因素來源作業(yè)方式作業(yè)場所濃(強)度職業(yè)病防護設施名稱應急預案備注有無注：職業(yè)病危害因素來源 產生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝

2、置。作業(yè)方式 指產生或存在職業(yè)病危害因素的設備或工序的密閉化、自動化程度?？砂慈荛]、半密閉、敞開式、自動化、手工操作、隔離操作等情況填寫。 接觸職業(yè)病因素危害人員基本情況一覽表年 度職工總人數生產工人數職工數接觸各類有害因素職工數粉 塵毒 物物 理其 他計男女計男女計男女計男女計男女注：在崗位的臨時工、合同工、外包內做工、退休聘用工等非編制職工均需一并統(tǒng)計 職業(yè)衛(wèi)生管理機構建立及人員配備情況人員類別人數人員姓名職責文件編號領導小組主要負責人主管領導管理機構管理機構負責人專（兼）職管理人員職業(yè)危害監(jiān)測人員其他管理人員檢槽田煤礦有害因素濃度（強度）測定結果 測定時間有害因素名 稱地點作業(yè)人數最高

3、限值測定結果達標情況（是/否）測定單位或人員應急救援設施配置、維修及保養(yǎng)情況序號防護設施名稱型 號數 量存放地點起用時間用 途維修時間保養(yǎng)時間更換時間負責人職業(yè)病防護用品發(fā)放、檢修、更換情況用品名稱時間粉塵防護類毒物防護類物理因素防護類其 他發(fā)放檢修更換經手人發(fā)放檢修更換經手人發(fā)放檢修更換經手人發(fā)放檢修更換經手人新、改、擴建項目“三同時”審核、驗收及備案情況項目名稱類 別主要有害因素審核時間驗收時間備案時間審查或備案部門單位經手人新建改建擴建職業(yè)病危害因素作業(yè)人員健康檢查情況檢查時間應檢人數實檢人數檢查結果（人數）檢查機構備注正常疑似確診禁忌其它疑似職業(yè)病病例發(fā)生及處理情況序號姓 名性 別出生年月車 間工 種疑似職業(yè)病病人檢查機構體檢時間處理情況備注 職業(yè)病病例發(fā)生及處置情況

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