慢性心力衰竭患者心率變異性的變化及中藥干預的作用

1、慢性心力衰竭患者心率變異性的變化及中藥干預的作用專 業(yè)：中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生：劉革命導 師：熊尚全 副教授摘 要ABSTRACT目的：1.探討慢性心力衰竭（CHF）患者心率變異性（HRV）的變化。2.研究HRV各指標與心功能程度（NYHA分級）、原發(fā)病、心衰類型及中醫(yī)辨證分型的關系。3.觀察HRV各指標在分別用西藥常規(guī)治療和中西結(jié)合治療CHF患者前后的變化，以及兩種治療方法的差異。方法：1.選擇76例CHF患者，隨機將CHF患者分為兩組（每組38例），即西藥組和中藥組。西藥組進行西藥常規(guī)治療，中藥組在西藥常規(guī)治療的基礎上加用康達心口服液治療。2.記錄每一個患者治療前后的HRV、心功能程度、原發(fā)

2、病、心衰類型、中醫(yī)證型。3.選擇24例健康體檢者作為正常對照組。結(jié)果：1.CHF患者HRV（SDNN,SDANN）較正常對照組降低，差異顯著（P<0.05或0.01）。2.不同心功級別組間HRV（SDNN,SDANN）存在十分顯著差異（P<0.01），且隨著心衰的加重而逐漸降低。3.不同原發(fā)病CHF患者HRV組間無顯著差異（P>0.05），但不同心衰類型之間差異顯著（P<0.05）,與左、右心衰組比較，全心衰組HRV（SDNN,SDANN）降低（P<0.05或0.01）。4.各中醫(yī)證型組中從心氣陽虛，氣虛血瘀，心腎陽虛，陽虛水犯，到心陽虛脫各組HRV（SDNN,S

3、DANN）呈依次降低趨勢，組間差異顯著（P<0.05或0.01）。5.中西醫(yī)結(jié)合治療后，CHF患者HRV（SDNN,SDANN）較治療前明顯提高，差異顯著（P<0.05）。各指標較正常對照組差異不顯著（P>0.05），接近正常值；與常規(guī)治療組比較，HRV（SDANN, SDNNI）提高明顯，差異十分顯著（P<0.01）。結(jié)論：1.CHF患者HRV部分指標變化可作為判定CHF嚴重程度的參考指標。2.各項HRV指標變化大小可能與CHF患者的原發(fā)病無關，但部分似與心衰類型有關。3.HRV部分指標可作為中醫(yī)辨證分型的參考。4.康達心口服液可改善CHF患者HRV的部分指標。主題詞

4、：心力衰竭,慢性/中藥療法心律/藥物作用辨證分型附子/藥理學黃芪/藥理學當歸/藥理學豬苓/藥理學葶藶子/藥理學康達心口服液THE CHANGES OF THE VARIABILITY OF HEART RATE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND THE EFFECT OF TRADITIONAL CHINESE DRUGMajor：Clinic of integrated western medicine and TCM Postgraduate：Liu GemingTutor：Vice Prof. Xiong Shangquan ABSTR

5、ACTObjectives： 1. To probe the clinical significance of the changes of heart rate variability (HRV) in patients with chronic heart failure (CHF). 2. To observe the relationship between the changes of HRV and the degrees of cardiac function, the primary affections, the types of CHF and zheng differen

6、tiation-classifications. 3. To investigate the changes of HRV after treatment in controlled group and traditional Chinese drug treatment (TCDT) group, and the differences between them.Methods： 1. 76 cases with CHF were divided into controlled group and TCDT group randomly, 38 cases per group. Contro

7、lled group was treated by regular western medicines, and TCDT group treated by Kangdaxin oral liquid added to regular western medicine. 2. The degrees of cardiac function, the primary affections, zheng differentiation-classifications, the types of CHF, and the HRV of all case with CHF were recorded

8、after and before treatment. 3. 24 healthy subjects served as normal group.Results：1. The HRV (SDNN, SDANN) in patients with CHF was lower than that in normal subjects (P<0.05 or 0.01). The more severe CHF was; the more lower the HRV(P<0.01 in all). 2. The differences of HRV in patients with CH

9、F were not significant among different primary affections(P>0.05), but significant among different types of CHF (P<0.01). The indexes (SDNN, SDANN) of the HRV in patients with whole CHF were significantly lower than those in patients with left or right CHF(P<0.05 or 0.01). 3. The indexes (S

10、DNN, SDANN) of the HRV in patients with different zheng differentiation-classifications show gradually falling trend as following: Xinqiyangxu group> Qixuxueyu group> Xinshenyangxu group>Yangxushuifan group>Xinyangxutuo group. There were remarkable differences among them as a whole (P<

11、;0.01), but not all was so. 4. The indexes (SDNN, SDANN) of HRV in patients with CHF of TCDT were raised after treatment, and the differences were remarkable (P<0.05), while those of the controlled were not. 5. The effect of TCDT on the indexes (SDANN, SDNNI) of HRV of CHF was better than that of

12、 regular western medicine (P<0.05 or 0.01). Conclusions: 1. The HRV can be used to judge the severity of CHF. 2. There was no relationship probably between the changes of all indexes of HRV and different primary affections; the changes of the indexes (SDANN, SDNNI) of HRV of CHF were remarkable a

13、mong different types of CHF. 3. The changes of these indexes (SDNN, SDANN) contribute to districting different zheng differentiation-classifications. 4. The effect of TCDT added to regular western medicine was better than that of regular western medical treatment. MeSH Term: heart failure，chronic/tc

14、d therheart rate/drug effzheng differentiation-classificationrx aconiti lateralis prearata/pharmcolastragalus memberanaces/ pharmcolangelica sinensis/pharmcolpolyporus umbellatus/ pharmcolsemen letidii/ pharmcolKangdaxin Oral liquid. 慢性心力衰竭患者心率變異性的變化及中藥干預的作用專 業(yè)：中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生：劉革命導 師：熊尚全 副教授前 言INTRODUCT1

15、0N慢性心力衰竭（chronic heart failure ， CHF）是常見的臨床綜合征，是各種病因引起的心血管疾病的嚴重或終末階段。它是指在靜脈回流充足的情況下，由不同原因引起的心臟舒縮功能障礙，使心排血量絕對或相對減少，不能滿足機體組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。近年來CHF的病理生理研究不斷深入，從單純的心肌機械動力障礙，深入到神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，動物模型從血流動力學模型深入到神經(jīng)內(nèi)分泌模型。目前認為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活在CHF發(fā)生發(fā)展和預后方面具有重要意義，甚至認為是CHF發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)1。研究認為CHF發(fā)生發(fā)展過程中始終有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活因素參與。起始的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，

16、可能短期維持循環(huán)與重要器官的灌注；長期活性增加，則使心肌重構(gòu)和心室重塑持續(xù)進行，最終導致心力衰竭的發(fā)生2。此時，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，使心室前后負荷增高，進一步加重血流動力紊亂。由此，治療思路和干預模式由重點應用干預血流動力學的藥物擴展到重點影響CHF過度代償?shù)纳窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。心率變異性（heart rate variability ，HRV）是指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性變化的現(xiàn)象，是指逐次心跳間期之間微小的差異。在生理條件下，HRV產(chǎn)生是由于心臟竇房結(jié)的自律活動通過交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，不斷受到神經(jīng)中樞、壓力反射和呼吸活動等因素的調(diào)節(jié)作用，使得心臟每搏間期一般存在幾十毫秒的差異，是判斷自主神經(jīng)

17、活動的常用定量指標3。研究表明，CHF患者HRV降低，HRV是預測CHF患者預后的獨立因素4、5、6。對CHF患者進行干預可能會提高其HRV，改善其預后。為此，我們進行了如下探討：1、CHF患者HRV的變化及其與心衰程度、原發(fā)病，心衰類型的關系。2、HRV各指標與中醫(yī)辨證分型的關系。3、中藥康達心口服液對CHF患者HRV的影響?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：材料和方法MATERIALS AND METHODS1、病例選擇標準71.1 診斷標準1.1.1 西醫(yī)診斷標準(1)左心衰夜間陣發(fā)性呼吸困難；雙肺底濕啰音，啰音與體位有關；左心室區(qū)聽到第三心音、奔馬律；左心室擴大；左心室舒張末期壓力增高。(2)右心衰下垂

18、性水腫；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；肝脾腫大；右心室擴大；右心室區(qū)聽到第三心音，吸氣時增強。(3)全心衰同時具有左、右心衰的表現(xiàn)。 心臟功能判斷標準：參照美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1994年標準。心功能級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心功能級（度心力衰竭）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下，可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心功能級（度心力衰竭）：心臟病患者活動明顯受限；小于平時一般活動即可引起上述癥狀。心功能級（度心力衰竭）：心臟病患者不能從事任何活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的

19、癥狀，體力活動后加重。 中醫(yī)辨證分型標準(1)心氣陽虛證：心悸、氣短、倦怠乏力、面色蒼白、動則汗出、自汗或盜汗、頭暈、兩顴暗紅、夜寐欠安、口干、舌質(zhì)紅或淡紅、苔薄白、脈細數(shù)無力或結(jié)、代。(2)心腎陽虛證：心悸、喘息不能平臥、顏面及肢體水腫、或胸水、腹水、脘腹痞脹、形寒肢冷、大便溏瀉、小便短少、舌體胖大、質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細無力或結(jié)、代。(3)氣虛血瘀證：心悸、氣短、面色晦暗、口唇青紫、靜脈怒張、胸脅滿悶、脅下痞坎、或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點，脈細澀或結(jié)、代。(4)陽虛水犯證：喘促氣急、痰涎上壅、咳嗽、吐泡沫樣粉紅色痰、顏面灰白、口唇青紫、汗出、肢冷、煩躁不安、舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈細促。(5)心

20、陽虛脫證：心悸、煩躁、呼吸短促、不能平臥、喘促不安、額汗不止、精神萎靡、顏面發(fā)紺、唇青紫、四肢厥冷、舌質(zhì)淡、苔白、脈細微欲絕。1.2 試驗病例標準 納入病例標準符合充血性心力衰竭診斷及中醫(yī)辨證者，可納入試驗病例。 排除病例標準（包括不適應癥或剔除標準）原因不明，由于腎、肝等主要臟器功能衰竭導致全身衰竭者。妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者。合并有腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，精神病患者。年齡在18歲以下或75歲以上者。治療過程中因病情惡化死亡者、因病情惡化中斷治療而未足觀察療程者、符合納入標準而未按規(guī)定用藥，無法判斷效果或資料不全等影響效果或安全性判斷者。糖尿病患者，急性心肌梗死患者，有持續(xù)

21、性心律失常者。如：持續(xù)性房性心動過速，室性心動過速，心房撲動，心房顫動等。2. 療效判定標準臨床治愈：心功能糾正至級，癥狀、體征基本消失。顯效：心功能改善級以上，而未達到級心功能，癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。有效：心功能改善級，而未達到級心功能，癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)。無效：心功能無明顯變化，或加重。3. 正常對照組選擇標準年齡在1875歲之間，健康體檢者，經(jīng)詳細體檢、胸透、心電圖、血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能等理化檢查評定，無心、腦、肝、腎、肺和內(nèi)分泌等主要臟器系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病及明顯功能性疾病，且中醫(yī)辨證無明顯陰陽偏盛表現(xiàn)者。4. 觀測指標4.1 安全性觀測一般體檢項目。血、尿、大便常規(guī)。肝腎功能檢查。4.

22、2 療效性觀測臨床癥狀、體征、輔助檢查。心衰類型、心功級別。中醫(yī)證型4.3 HRV指標（時域分析法） SDNN：全部正常竇性心搏間期(nn)的標準差，單位:ms。SDANN：全程按5分鐘分成連續(xù)的時間段，先計算每5分鐘的nn間期的平均值，再計算所有平均值的標準差，單位:ms。SDNNI：全程按5分鐘分成連續(xù)的時間段，先計算每5分鐘的nn間期的標準差，再計算這些標準差的平均值，單位:ms。RMSSD：全程相鄰nn間期之差的均方根值，單位:ms。PNN50：全部nn間期中相鄰的nn間期之差大于50ms的心搏數(shù)除以總的nn間期的個數(shù)，乘以100，單位:4.4觀察記錄總的有關要求按設計要求做一表格，根

23、據(jù)研究目的做出詳細記錄，注意觀察不良反應，數(shù)據(jù)最后作統(tǒng)計學處理。5. 研究對象5.1 病例來源：2001年9月至2003年3月間福建省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院及門診患者，正常對照組來源于本院門診健康體檢者。5.2 一般情況正常對照組： 24例；男13例，女11例，年齡(¯X ±S)43.25±15.17歲。CHF組：CHF患者76例，男37例，女39例，年齡(¯X ±S)48.47±13.76歲，其中瓣膜性心臟病患者9例，肺源性心臟病患者12例，冠心病患者29例，高血壓性心臟病患者26例。按NYHA心功能分級標準，級30例，級28例，級18

24、例。按CHF中醫(yī)辨證分型標準，心氣陽虛證26例，心腎陽虛證21例，氣虛血瘀證9例，陽虛水犯證11例，心陽虛脫證9例。按心衰類型，左心衰22例，右心衰11例，全心衰43例。5.3 CHF患者分組情況將CHF患者76例隨機分為兩組，即西藥常規(guī)治療組（西藥組）和西藥常規(guī)治療組加用康達心口服液組（中藥組），每組38例。表 1 兩組 CHF患者年齡，性別分布情況組別n年齡(¯X ±S)性 別男女西藥組3849.18±12.481820中藥組3845.18±13.101919統(tǒng)計量t=1.363x2=0.53P值0.1770.818 兩組 CHF患者心功能級別分布情

25、況，見表2表2 兩組 CHF患者心功能級別分布情況組別心功能級心功能級心功能級西藥組15149中藥組151495.3.3 兩組 CHF患者中醫(yī)證型分布情況，見表3表3 兩組 CHF患者中醫(yī)證型分布情況組別心氣陽虛證心腎陽虛證氣虛血瘀證陽虛水犯證心陽虛脫證西藥組1311464中藥組1310555注 :x2=0.361，P=0.9865.3.4 兩組CHF患者心衰類型分布情況，見表4 表4 兩組CHF患者心衰類型分布情況組別左心衰右心衰全心衰西藥組11621中藥組11522注:x2=0.062，P=0.970 兩組 CHF患者原發(fā)病分布情況，見表5表5 兩組 CHF患者原發(fā)病分布情況組別冠心病高血

26、壓性心臟病瓣膜性心臟病肺源性心臟病西藥組151247中藥組141455注:x2=0.663，P=0.989 可見，經(jīng)統(tǒng)計學處理,兩組患者在性別、年齡、心功能級別、中醫(yī)證型、心衰類型、原發(fā)病等分布上,無顯著差異（P>0.05）。6、實驗方法6.1 HRV檢測方法：采用Bleenwood公司生產(chǎn)的Holter8800型動態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)。上午8:20-11:10開始對入選對象進行24小時Holter記錄分析。健康對照組檢測一次，試驗組治療前后各檢測一次。6.2 治療方法所有CHF患者按隨機分組原則分為兩組，分別為西藥組和中藥組。西藥組給予患者擴張血管藥物、雙氫克尿噻及地高辛等常規(guī)治療。中

27、藥組：在西藥組的基礎上加用康達心口服液治療，每次30ml，每日2次，口服。其它情況處理，兩組同樣對待。療程均為15天。6.3 中藥方劑的制備康達心口服液（附子、黃芪、葶藶子、豬苓、當歸等）由福建省人民醫(yī)院制劑室制備，每支10ml。每劑制成6支。7. 統(tǒng)計學處理 所有資料輸入微機，采用SPSS10.0軟件包處理，計量資料采用均數(shù)±標準差 (¯X ±S)表示，統(tǒng)計學方法分別采用Crosstabs,x2檢驗，方差方析（ANOVA），Tukey檢驗（=0.05）及檢驗。綜合療效比較采用Ridit檢驗，用計算器手工計算。結(jié) 果RESULTS1、正常對照組與CHF患者組HRV

28、比較，見表6表6 正常對照組與CHF患者HRV各指標(¯X ±S)比較組別nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78CHF試驗組7698.89±31.261)81.53±28.372)39.78±12.8925.08±9.427.49±4.63注： 1)P0.05，2）為P0.01表6表明： 與正常對照組比較，

29、CHF試驗組SDNN、SDANN降低，差異顯著（P0.05或0.01，而SDNNI、RMSSD、PNN50則降低不明顯P0.05。2、不同心功能級別CHF患者HRV各指標的變化，見表7表7 不同心功能級別CHF患者HRV各指標(¯X ±S)比較組別nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78心功能級組30115.83±30.073)94.77±

30、;30.821) 3)43.07±9.1425.53±10.777.70±4.11心功能級組28100.46±26.93 3)81.96±21.602) 3)40.82±14.3125.75±8.598.04±5.73心功能級組1868.17±10.522)58.78±18.452) 32.67±13.8126.33±9.026.28±3.43注：1），與正常對照組比較，P0.05，2），與比正常對照組較P0.01，3），與心功能級組比較，P0.01。表7表明：與正

31、常對照組比較，心功能級組SDANN明顯降低，差異顯著（P0.05)；心功能級組SDANN明顯降低，差異十分顯著（P0.01）；心功能級組SDNN、SDANN降低，差異十分顯著（P0.01）。與心功能級組比較，心功能級組心功能級組SDNN、SDANN降低，差異十分顯著（P0.01）。3、不同中醫(yī)證型CHF患者HRV各指標的變化，見表8表8 不同中醫(yī)證型CHF患者HRV各指標(¯X ±S)的比較組別nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13&#

32、177;20.0322.75±10.027.71±5.78心氣陽虛證組26117.62±31.173）5）93.50±32.214）43.19±9.7826.58±8.248.23±3.94心腎陽虛證組2199.05±22.754）82.85±25.442）38.90±13.5624.81±10.377.29±4.65氣虛血瘀證組9102.56±32.811)4）83.78±24.031)44.78±14.1624.11±12.458.

33、89±7.96陽虛水犯證組1180.73±22.042）70.09±23.812）35.91±13.1927.18±7.556.09±2.91心陽虛脫證組963.00±9.422）55.56±19.392）33.67±14.7425.89±10.696.11±3.95注：1)與正常對照組比較P0.05，2）與正常對照組比較P0.01。3）與陽虛水犯證比較P0.05，4）與心陽虛脫證比較P0.05，5）與心陽虛脫證比較P0.01。表8表明：與正常組比較，心腎陽虛證組SDANN降低明顯，差

34、異十分顯著（P0.01）。氣虛血瘀證組SDNN、SDANN降低，差異顯著（P0.05）；陽虛水犯證組、心陽虛脫證組SDNN、SDANN降低，差異十分顯著（P0.01）。各證型間比較，陽虛水犯證與心陽虛脫證、心陽虛脫證與心腎陽虛證、心陽虛脫證與氣虛血瘀證組間比較SDNN降低，差異顯著（P0.05）；心陽虛脫證與心氣陽虛證組比較SDNN降低，差異十分顯著（P0.01）；心氣陽虛證與心陽虛脫證組間比較SDANN降低，差異顯著（P0.05）。4、不同類型CHF患者HRV各指標的變化，見表9表9 不同心類型CHF患者HRV各指標(¯X ±S)的比較組別nSDNN(ms)SDANN(m

35、s)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78左心衰組22112.00±27.604）94.45±30.623）41.90±11.0724.55±9.227.77±4.31右心衰組11116.36±35.364）89.55±32.971）3）45.09±14.5228.81±9.858.45±4.10全心衰組4387

36、.72±27.732）72.86±22.992）37.33±14.9125.67±9.487.09±4.96注：，1)，與正常對照組， P0.05。2)，與正常對照組，P0.01。3)，與全心衰組比較，P0.05。4）與全心衰組比較，P0.01。表9表明：與正常組比較，右心衰組SDANN降低，差異顯著（P0.05）；全心衰組SDNN、SDANN明顯降低，差異十分顯著(P0.01）。與全心衰組比較，左、右心衰組SDNN降低明顯，差異十分顯著(P0.01）；SDANN降低，差異顯著（P0.05）。5、不同原發(fā)病CHF患者HRV各指標的變化；見表10

37、表10 不同原發(fā)病CHF患者HRV各指標(¯X ±S)的比較組別nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78冠心病組29105.21±35.7277.12±26.252）38.10±12.8225.86±8.288.00±5.75高心病組2696.96±28.0793.12±28.351）41

38、.54±10.4723.15±8.877.23±3.49瓣膜病組994.33±36.3174.44±24.582）39.00±19.0531.56±12.047.22±4.18肺心病組1291.25±21.7070.92±30.062）40.82±13.5927.08±10.077.00±4.90注：1），與正常對照組比較，P0.05。2），與正常對照組比較，P0.01。表10表明：與正常組比較，高心病組SDANN降低，差異顯著（P0.05）；冠心病組、瓣膜病組、肺

39、心病組SDANN降低，差異十分顯著(P0.01）。但各原發(fā)病組間比較，HRV各指標無顯著差異。6、CHF患者治療前后HRV各指標變化的比較，見表11表11 CHF患者治療前后HRV各指標(¯X ±S)變化的比較組別nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常對照組24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78中 藥 組38 前95.32±27.171）85.11±29.401）43.22

40、77;11.9426.66±9.587.92±5.35 后112.47±38.883）105.00±25.053）49.89±12.8929.74±9.797.29±2.55西 藥 組38 前102.47±34.4577.94±27.231）38.34±13.0324.95±9.317.05±3.81 后97.95±25.341）90.87±25.131）2）40.92±16.482）27.45±7.505.34±2.871）

41、2）3）注：1），與正常對照組比較P0.05，2），與中藥組同期比較,P0.01，3），同組治療前后比較， P0.05。表11表明：中藥組治療前后比較，SDNN、SDANN有明顯提高，差異顯著（P0.05）。治療后，與西藥組同期比較，中藥組SDANN、SDNNI有明顯提高， 差異十分顯著（P0.01）；與中藥組同期比較，西藥組PNN50降低，差異顯著（P0.05）。7. 中藥組與西藥組治療前后心率(¯X ±S)變化比較，見表12表12 中藥組與西藥組治療前后心率(¯X ±S)變化比較組別nHR*中藥組38 治療前92.13±10.05治療后72

42、.28±9.251）西藥組38 治療前91.89±11.02治療后78.95±8.941）注：* ，動態(tài)心電圖平均心率。1）同組治療前后比較，P0.01從表12可以看出西藥組與中藥組均能降低心率，同組治療前后比較差異十分顯著（P0.01），但兩組同期比較無顯著差異（P>0.05）。8.中藥組與西藥組療效比較，見表13表13 中藥組與西藥組綜合療效比較組別n臨床治愈顯效有效無效 R值t中藥組3814131010.6162.39 (1.96)西藥組3810101260.500由表13可見，中藥治療組療效明顯優(yōu)于西藥治療組，有顯著性差異（P0.05）（假定西藥組為

43、標準組）。討 論DISCUSSION 1、HRV形成的機制及意義現(xiàn)代認為HRV的形成機制是神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)精細調(diào)節(jié)的結(jié)果，反映神經(jīng)體液因素與竇房結(jié)相互作用的平衡關系8。自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）按日常生理活動調(diào)節(jié)心血管功能，使心率不斷變化9。正常人的心律是竇性心律。竇房結(jié)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）支配。交感神經(jīng)的活動會增加心率，迷走神經(jīng)正好相反。心率的綜合反應取決于兩者之間的平衡。心率的逐次心搏改變由迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)活動則需要20s左右才能改變心率。由于心血管系統(tǒng)是一個壓力控制系統(tǒng)，凡能影響血壓的變化的因素都影響心率。一些生物感受器包括位于心房、心室和肺的壓力感受器及位于頸動

44、脈竇、主動脈弓的壓力感受器對血壓和血容量的改變起反應，是通過反射回路起相反的對抗作用。這些反應通常反射在逐次心搏的基礎上。腎素、血管緊張素及其它體液因素按新陳代謝的需要調(diào)節(jié)心血管功能，使心率的變化呈現(xiàn)更長周期的變化規(guī)律性。健康人靜息時的心電圖呈現(xiàn)R-R間期的周期性變化，即竇性心律不齊，是由于呼吸的不同時相反射地引起迷走神經(jīng)張力波動所致?；疾r，這些內(nèi)在調(diào)節(jié)機制失衡或喪失，導致HRV異常。HRV大說明心率變化大或變化快，心律不齊明顯；HRV小說明心率差別小或變化慢，心律不齊輕。HRV減少，說明心律趨向不變，心律不齊由重變輕；HRV喪失，說明心率固定無心律不齊10。HRV分析在生理學中作為研究心血

45、管內(nèi)在調(diào)節(jié)機制的指標，在臨床上主要用于評價ANS的功能。2、CHF患者ANS的改變心臟具有非常豐富的植物神經(jīng)支配，這對于保證心臟的電生理，機械及代謝活動與機體生理活動之間的協(xié)調(diào)起了極其重要的作用，特別是在擴張的或無順應性的心臟，F(xiàn)rank-Starling定律所起的作用很小,心臟主要依據(jù)于交感神經(jīng)興奮以增加或維持心搏出量11。心衰時ANS主要有以下變化：2.1 交感神經(jīng)興奮性增加心力衰竭時植物神經(jīng)活性改變的主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)的興奮性占優(yōu)勢。大量臨床和實驗材料證明，心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)功能是亢進的，血中的去甲腎上腺素（NE）在安靜或運動時，均較未發(fā)生心力衰竭的患者高，且NE濃度與心功能障礙的嚴

46、重程度有直接互相關系12。交感神經(jīng)興奮性增加的機制，主要為：動脈壓力感受器反射障礙。正常情況下，當血壓升高或脈壓差增大時，可刺激動脈壓力感受器傳入沖動，維持或加強迷走神經(jīng)對心血管抑制性的影響，并對抗和限制著交感神經(jīng)的作用。當心力衰竭時，由于動脈壓力感受器的敏感性減弱或和血壓和脈壓差的降低，致使反射障礙，使迷走神經(jīng)失去了對抗和限制交感神經(jīng)的興奮作用。心臟容量感受器的鈍化。正常時，當心臟容量改變時，可通過刺激容量感受器傳入迷走神經(jīng)，反射地抑制交感神經(jīng)。當心力衰竭時由于慢性中心靜脈壓升高，和心臟容量的增大，使容量感受器敏感性下調(diào)，該反射鈍化，可導致交感神經(jīng)興奮增加。心力衰竭時，腎素-血管緊張素系統(tǒng)興

47、奮，血管緊張素有興奮交感神經(jīng)中樞和促使外周交感神經(jīng)釋放NE的作用。此外，當心力衰竭伴有低氧血癥時，也可以通過化學感受器反射性興奮交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮的利弊，代償作用：啟動和加強心力衰竭時心臟本身的各種代償功能如心率加速，通過加強心肌收縮力和提高靜脈緊張性，促進回心血量，增加心搏量。使外周血管選擇性收縮（如皮膚、腎臟等）。一方面，提高外周血管阻力，維持血壓，另一方面，由于血液的重新分配，可保證重要器官（如心臟）的血液供應。不利作用：增加心肌耗氧量，減少冠狀動脈灌流量，促發(fā)心律失常，引起心肌細胞壞死。促使鈉水潴留，增加心臟負荷，以及使1腎上腺素受體下調(diào)。降低心力衰竭患者的運動負荷量，極易出現(xiàn)肌肉

48、疲勞。2.2 受體下調(diào)1982年Bristow等證實，重度心力衰竭，心肌受體數(shù)較正常減少50，特別是心室肌受體密度降低明顯。充血性心力衰竭時，受體下調(diào)的證據(jù)為：受體在心肌細胞膜上的密度減少，親和力下降。心肌長期受受體激動劑作用后導致受體介導的收縮力減弱及其介導的腺苷酸環(huán)化酶活性減低，耐藥性增強。局部高濃度的NE引起心肌細胞壞死。受體阻滯劑可使心肌細胞膜上已下降的受體密度上調(diào)。研究還發(fā)現(xiàn)，心肌受體減少并非均衡下降，當右室衰竭時右室受體數(shù)量減少比左室更明顯。雙心室衰竭時，兩心室受體下調(diào)程度相同。并且進一步發(fā)現(xiàn)受體下調(diào)在整個心壁并非一致，主要是選擇性的心內(nèi)膜下心肌受體受體下調(diào)。因而，心內(nèi)膜活檢技術可

49、正確評價心肌細胞受體功能。如果分別測定1和2受體，則CHF時1受體下降較明顯，2受體尚可維持正常。這可能是1受體位于交感神經(jīng)無軸突處，經(jīng)常受到高濃度NE刺激的緣故。關于充血性心力衰竭時受體下調(diào)的機理，多數(shù)認為主要原因是由于高濃度的兒茶酚胺刺激，使受體負荷耗竭的結(jié)果。其證據(jù)為：受體下調(diào)與血中兒茶酚胺升高并存。臨床上使用兒茶酚胺類強心藥治療心衰，作用時間短暫，耐藥性的產(chǎn)生和受體下調(diào)一致。生化實驗證明，培養(yǎng)細胞和異丙腎上腺素接觸數(shù)分鐘,受體便離開細胞表面轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)。這時，內(nèi)移的受體結(jié)構(gòu)與功能完整，激動劑消除后，受體可回到細胞表面，發(fā)揮正常的生理功能，如果激動劑持續(xù)存在，內(nèi)移受體將被溶酶體破壞，這時膜

50、受體的恢復則需要重新合成新的受體蛋白。心臟內(nèi)除了受體外，尚有1受體介導的正性變力作用,但對心率無明顯影響。1和1介導的正性肌力作用不同，1主要作用于收縮速率慢時，而1介導的正性肌力作用見于各種收縮速率時。心力衰竭者，心肌1受體密度與正常心肌比較無明顯變化。雖然1受體沒有下調(diào)，但是在心力衰竭時能否發(fā)揮心肌收縮力的作用尚未確定。中樞和周圍神經(jīng)突觸前或后膜起抑制作用的受體稱為2受體，在心臟突觸前的2受體的激活可抑制內(nèi)源性NE的釋放，而此釋放可被突觸前的2受體激活所增加，并通過對NE的釋放調(diào)節(jié)而影響心肌收縮力和速率。心力衰竭時中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)末梢突觸前2受體功能下降，這也是心力衰竭時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性

51、增高的原因之一。在心力衰竭時，除了和受體發(fā)生改變外，受體復合物也發(fā)生改變。心肌細胞抑制調(diào)節(jié)蛋白增加，刺激調(diào)節(jié)蛋白降低，在1受體介導的腺苷酸環(huán)化酶通路中，后者活性降低。在充血性心力衰竭患者，異丙腎上腺素刺激的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平最大值顯著降低。cAMP降低，對心率、心肌收縮和舒張的影響使充血性心力衰竭患者運動耐力減退。2.3 副交感神經(jīng)的功能變化心臟擴大，不論有無心力衰竭都伴有明顯的副交感神經(jīng)及交感神經(jīng)的功能障礙。有心臟病的患者，副交感神經(jīng)對竇房結(jié)自律性的控制顯著降低。在基礎狀態(tài)下，心力衰竭患者由于迷走神經(jīng)張力降低，因而對動脈血壓升高所致的心率減慢調(diào)節(jié)作用顯著減弱。運動時每搏量也不能升高到

52、正常人應有的水平。每搏量和心率控制異常，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩者異常的結(jié)果。實驗表明，心力衰竭時壓力感受器反射性減少，對血壓的敏感性也是顯著降低，可提供判斷副交感神經(jīng)分布密度的已酰膽堿轉(zhuǎn)換酶活性在心肌病的鼠心臟也降低。心力衰竭時副交感神經(jīng)損害的機理尚不清楚。有研究提示：中樞5羥色胺神經(jīng)元與血壓調(diào)節(jié)和心臟的植物神經(jīng)緊張性有關。該部份5羥色胺量與血管迷走傳出沖動呈反比，而與交感神經(jīng)傳出沖動呈正比。有充血性心力衰竭時伴有橋腦和丘腦部位5羥色胺神經(jīng)元的活性增加，因而伴有心臟的交感反應興奮而迷走反應的抑制。這可能是心力衰竭時壓力感受器功能受損的中樞機理。3、HRV時域分析指標的意義HRV現(xiàn)代分析技術采

53、用動態(tài)心電圖記錄和計算機回放處理，通過對RR間期或PP間期的定量測量和換算（剔除異位搏動）評定HRV，不限于哪一個導聯(lián)。HRV分析方法包括：時域分析法；頻域分析法；非線性分析。頻域分析常采用快速Fourier轉(zhuǎn)換法和自動回歸分析法轉(zhuǎn)變心電信號形成頻率能量譜（頻譜），其分析用短時分析為宜。非線性分析，也叫渾濁分析。HRV的時域及頻域分析都屬于線性分析方法。而人體內(nèi)的生物過程，卻屬于非線性過程，它取決于主流動力，電生理，體液及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)之間復雜的相互影響。非線性分析方法較多，但均涉及十分復雜的數(shù)學問題，常用的有RR間期散點圖，RR間期差值散點圖等。目前非線性分析用于HRV的臨床研究尚不成熟。時域

54、分析方法就是應用數(shù)理統(tǒng)計指標對HRV作時域測量。其回答的是變異的大小。時域參數(shù)計算時域變異性有兩種方法，一種是根據(jù)心率周期計算。其指標包括SDNN、SDANN、SDNNI；另一種是比較相鄰近周期的長短；包括：RMSSD、PNN50。HRV的時域指標中SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大??；RMSSD、PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的大小，其值減少，代表迷走神經(jīng)張力變小。SDANN、SDNNI則用于評估交感神經(jīng)張力大小，其值減少，代表交感神經(jīng)張力變大13、14、15。4、CHF時HRV的變化本研究顯示：CHF患者HRV（SDNN、SDANN）與正常人比較有明顯的降低（P0.05或0.01），說明C

55、HF患者存在著自主神經(jīng)功能受損，這與文獻報導一致3、16。但主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡失調(diào)（SDNN）及交感神經(jīng)的活性增加（SDANN）。副交感神經(jīng)（迷走神經(jīng)）的變化不太明顯，這與一些報導不盡一致17，這可能與報導所觀察的病情分布不全相同有關。不同等級心功能級別的CHF患者部分指標有比較明顯的差別。SDNN、SDANN隨著心功能級別的升高則逐漸降低，這與文獻報導相同18、19、20。但這是一種趨勢，并不是說每個患者絕對如此，即并非每個心功能級的CHF患者HRV一定比每個心功能級患者的HRV低。這種情況正是臨床病情復雜多樣的實際反映，符合事物的客觀規(guī)律。本研究發(fā)現(xiàn)：總的來說，不同中醫(yī)證

56、型CHF患者HRV（SDNN、SDANN）之間的變化有非常顯著的差異（P<0.01），總的趨勢由高到低依次為心氣陽虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水犯、心陽虛脫等證。這中間有的兩兩比較無統(tǒng)計學意義，有的差異顯著，這可能與我們觀察的病例數(shù)量有關,更有可能與我們的辨證標準，及病情發(fā)展過程中無明顯確切界限實際情況有關，也就是說這是具體實際情況的真實反映。不管怎樣，這種變化說明中醫(yī)辨證分型大致可反映CHF患者HRV的總的變化，進而評估CHF患者的預后；同時HRV的變化可能為CHF患者的中醫(yī)辨證分型客觀化提供一定依據(jù)。本研究顯示：SDNN、SDANN在不同的心衰類型中，總的來說，差異顯著（P<0

57、.01）。右心衰、左心衰之間無顯著差異（P0.05），左、右心衰與全心衰之間差異顯著（P<0.05），這說明全心衰患者的自主神經(jīng)損傷可能較重。因為大部分全心衰竭患者多由左、右心衰發(fā)展而來，是病情較為嚴重的階段，故HRV降低更為明顯。不同原發(fā)病的CHF患者HRV各指標大小變化之間無顯著差異（P>0.05），說明HRV的大小變化與引起CHF的原發(fā)病之間無明確的直接關系。這與有關報道相一致21。5、中醫(yī)對CHF的認識5.1 中醫(yī)關于CHF的病名的認識古代醫(yī)籍中，有關“心衰”的記述，首見于宋代的圣濟總錄。其中描述：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛、驚悸、恍惚、少顏色、舌本強?！焙苊黠@

58、，其中的“心衰”完全不是現(xiàn)代意義上的心力衰竭。而現(xiàn)代意義上的慢性心力衰竭，則大量分散記錄于中醫(yī)古籍中的驚悸、喘證、痰飲、水腫、心痹等有關文獻中。宋代嚴用和濟生方·驚悸怔忡健忘門：“驚悸不已，變生諸證，或短氣悸乏，體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安?！庇秩缇霸廊珪?#183;喘促：“虛喘者，氣短而不續(xù)。虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而唯急促似喘，但得引長一息為快也?！苯饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治：“咳逆倚息，短氣不得臥，其行如腫，謂之支飲?！彼貑?#183;痹論有“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！钡挠涊d。以上描述與CHF有相似之處。5.2 中醫(yī)關于CHF病因病機的認識本病多有感受外邪，勞倦過度