微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血新進(jìn)展

1、微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血新進(jìn)展 【關(guān)鍵詞】 血腫自1989年Auer LM1率先引用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫，創(chuàng)立了微創(chuàng)治療高血壓腦出血新途徑以來，經(jīng)過16年的實(shí)踐與探索，使高血壓腦出血微創(chuàng)治療邁出了可喜的步伐，其臨床研究和學(xué)術(shù)爭議現(xiàn)已基本達(dá)成共識，即微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)2，3。1 微創(chuàng)引流術(shù)的方法目前臨床上最多應(yīng)用的方法有：（1）錐顱置軟管引流術(shù)：即徒手錐顱法，也可以稱作軟通道技術(shù)之一。孫樹杰4教授發(fā)明的錐顱專用器械及直角定位尺較傳統(tǒng)錐顱方法向前邁進(jìn)了一大步，經(jīng)臨床實(shí)踐療效卓著。（2）硬通道微創(chuàng)碎吸術(shù)：萬特福公司YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針受國內(nèi)

2、大多數(shù)基層醫(yī)院青睞，它不僅有自鎖通道，而且用電鉆驅(qū)動可操作性強(qiáng)，加上特制的血腫粉碎器能將凝血塊碎吸引出，臨床用途正在逐步擴(kuò)大。（3）顱骨鉆孔、Y型硅質(zhì)雙腔管引流：陳民生等5的研究表明，血腫腔引入Y型雙腔管既方便了血腫引流，又為術(shù)后血腫殘腔給藥留下了通道，此種沖洗效果優(yōu)于單腔管，具有選擇早期或超早期置管血腫引流的優(yōu)勢，病死率（11.6%）低于國內(nèi)其他報(bào)道。（4）雙側(cè)側(cè)腦室交替引流：熊祥云等6用腦室雙額角錐顱法分別置入0.3cm硅膠管，術(shù)后用生理鹽水少量沖洗雙側(cè)腦室，先對出血多的一側(cè)用尿激酶1萬u加生理鹽水4ml注入腦室，閉管4h開放引流，同時對側(cè)引流管自然敞開，如此兩管交替沖洗，次日行腰椎穿刺腦

3、脊液置換，每日1次，每次30ml，留管510天，該方法優(yōu)于額角單管法。采用腦室引流術(shù)能減少梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生，而腦脊液凈化療法又可加快第三、四腦室及中腦導(dǎo)水管積血塊的清除，使全腦室系統(tǒng)盡早暢通。（5）顯微鎖孔開顱術(shù)：該方法目前為大多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師所推崇，它創(chuàng)傷小，借助顯微鏡通過“門洞效應(yīng)”，窺視深部術(shù)野，操作簡單、止血可靠，具有全面清除血腫、對周圍腦組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)7。顧建華等8創(chuàng)用小骨窗（33）肉眼直視下清除大部血腫，殘腔安放雙腔引流管，經(jīng)細(xì)管注入UK 5萬u，夾管3h后開放粗管，繼以甘露醇125ml慢滴沖洗（遵循等量置換的原則），每日4次，置管時間510天，能減少甘露醇全身用量

4、，減輕局部腦水腫，保護(hù)缺血“半暗帶區(qū)”神經(jīng)元功能，亦具有微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)和效果。2 腦內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)定位方法的選擇經(jīng)過十多年的探索，腦內(nèi)血腫定位方法大體經(jīng)歷了標(biāo)記物定位法、立體定向儀精確定位法、神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及螺旋CT三維圖像后處理虛擬定位法。標(biāo)記物體表定位法對大多數(shù)基層醫(yī)院而言，可謂簡單實(shí)用，有許多方面值得借鑒推廣。譬如從簡單的造影劑充管、金屬片（絲）、三角形定位板粘貼后CT平掃，到直角定位尺、L型網(wǎng)板，均是將CT片數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成體表投影，確定穿刺入顱點(diǎn)，乃不同方式下的同一思維方法，其弊端是定位不準(zhǔn)，穿刺方向和深度不能很好把持。而青島產(chǎn)的簡易無創(chuàng)腦內(nèi)血腫立體定位器相比之下有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 9，

5、其定位方法是選取CT血腫最大層面，按血腫長軸設(shè)計(jì)入顱點(diǎn)，操作簡單、實(shí)用，且又是軟通道技術(shù)，適合目前國情下大多數(shù)醫(yī)院推廣應(yīng)用。立體定向儀經(jīng)額葉入顱避開了腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，利用X、Y、Z三維坐標(biāo)數(shù)據(jù)，確定穿刺點(diǎn)，定位精確10。立體定向技術(shù)解決了穿刺精度，但由于框架的影響，常不能按照設(shè)想的最佳入顱點(diǎn)穿刺血腫，在實(shí)際應(yīng)用中大打折扣。神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)利用頭皮46枚金屬標(biāo)記物掃描后獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建，麻醉后裝置頭架，然后進(jìn)行導(dǎo)航系統(tǒng)擺位、空間配準(zhǔn)、選擇血腫中心作靶點(diǎn)，顱骨鉆孔，將硅膠管穿入導(dǎo)針并固定于器械夾，然后進(jìn)行器械注冊，在導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿入血腫中心，適合于少量及深部血腫。螺旋CT圖像后處

6、理技術(shù)指導(dǎo)高血壓腦出血微創(chuàng)清除血腫，也是利用頭皮放置金屬標(biāo)記，穿刺前行SCT掃描，應(yīng)用圖像重組技術(shù)顯示血腫三維立體形狀，并保留重組圖像，幫助術(shù)者確立最佳穿刺點(diǎn)，在CT引導(dǎo)下使穿刺針準(zhǔn)確入顱達(dá)到血腫中心，能確保最大量清除血腫11。3 手術(shù)時機(jī)及適應(yīng)證的選擇經(jīng)過十多年的臨床驗(yàn)證，無論從近期療效、死亡率，還是從遠(yuǎn)期隨訪（用ADL評分）比較，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者基本上傾向于微創(chuàng)手術(shù)10，12，包括立體定向、鉆顱引流、錐顱碎吸、顯微鎖孔術(shù)等，因其共同特點(diǎn)是創(chuàng)傷小，局麻即可完成手術(shù)，對病人內(nèi)環(huán)境干擾小，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者。手術(shù)時機(jī)的選擇是爭議最突出的問題。傳統(tǒng)的

7、觀點(diǎn)認(rèn)為，高血壓腦出血應(yīng)在發(fā)病后2周手術(shù)，近代觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病后2448h之間手術(shù)較為理想。當(dāng)今研究認(rèn)為，高血壓腦出血一般在出血后30min形成血腫，68h后血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫缺血半暗帶，且隨著時間的延長，腦細(xì)胞凋亡加重。因此，很多學(xué)者主張對條件適合的病例應(yīng)行早期或超早期（68h）手術(shù)。但也有學(xué)者持反對意見，認(rèn)為超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率高，增加死亡的危險性。目前對微創(chuàng)引流術(shù)的時機(jī)，有學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后624h內(nèi)施術(shù)是最佳時機(jī)13。當(dāng)然，超早期手術(shù)能在血腫外圍水腫帶出現(xiàn)之前，解除壓迫、改善血供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)和挽救病人的生命，療效確實(shí)好于其他時機(jī)?？倒鹑?4對79例高血壓腦出血手術(shù)，超

8、早期手術(shù)組死亡率13%，而非超早期組死亡率18.5%。車萬民等15的臨床資料證實(shí)，超早期手術(shù)病死率明顯低于其他各組，二者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異具有非常顯著性（P0.01）。向強(qiáng)等16研究認(rèn)為發(fā)病后57h作為微創(chuàng)手術(shù)救治時間窗是較為適宜的選擇，有效率達(dá)76.9%，死亡率低只有11.5%，術(shù)后半年隨訪ADL13占86.9%。而發(fā)病724h手術(shù)ADL最低，僅有54.5%。劉甲才等12不主張行超早期微創(chuàng)手術(shù)，因其術(shù)中不能止血是致命的弱點(diǎn)。他們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)病人年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時間、病情進(jìn)展快慢以及有無合并重要臟器疾患等綜合判斷。微創(chuàng)治療的適應(yīng)證與禁忌證尚無最終定論。適應(yīng)證可概括為：（1）出血

9、量：幕上出血量在2080ml，幕下10ml，腦干出血3ml；（2）意識狀況分級：級是絕對手術(shù)指征，級征得家屬同意并符合第1條中的某一項(xiàng)也應(yīng)積極手術(shù)，級如心率、呼吸平穩(wěn)，應(yīng)作為手術(shù)指征；（3）出血部位：殼核、丘腦、小腦、皮層下出血；（4）血腫破入腦室：是腦室引流的指征17。微創(chuàng)治療的禁忌證：（1）年齡在70歲以上；（2）出血量80ml且腦室內(nèi)有較多積血；（3）一般情況差且伴有多種嚴(yán)重疾?。唬?）有繼續(xù)出血傾向或合并出血性疾?。唬?）病情V級以及部分級合并腦疝者。血腫抽吸量一般遵循的原則為：手術(shù)時機(jī)在超早期盡量少抽，以適當(dāng)減壓為目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血腫量60ml首次抽取2/

10、33/4，60ml者掌握在1/22/3左右，以防抽取過多誘發(fā)出血。4 微創(chuàng)術(shù)中血腫沖洗液及溶凝劑（血腫液化劑）的配制周獻(xiàn)忠等18用04冰生理鹽水500ml加腎上腺素1mg和（或）肝素1.25萬u配制的沖洗液，插入針型血腫粉碎器，每次推注35ml沖洗液，利用射流作用沖擊膠狀血凝塊，重復(fù)操作直到引流液由暗紅轉(zhuǎn)為清亮，術(shù)后保留針型粉碎器，用生理鹽水調(diào)控持續(xù)灌注沖洗血腫腔（超早期16h，早期12h不等），沖洗結(jié)束后經(jīng)粉碎器注入血腫液化劑（肝素6250u加入UK 36萬u）35ml保留4h后開放引流，并通過粉碎器持續(xù)點(diǎn)滴沖洗至清亮。第1日重復(fù)操作24次，第2日以后每日23次（鹽水瓶上液面位于腦室上30c

11、m處），微創(chuàng)持續(xù)沖洗清除術(shù)能使血腫腔保持一個亞低溫恒壓狀態(tài)，更有效地止血和預(yù)防術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染和加快血腫清除速度。溶凝劑絕大多數(shù)醫(yī)院都選擇尿激酶（UK），110萬u不等，注藥后夾管36h開放引流。但姜珉先等19認(rèn)為注藥46h血腫溶解量很少，且作用不充分，黏稠的血塊不易引出，主張以每20ml血腫給UK 5000u的比例，3ml鹽水溶解后注入，夾管24h后開放引流并重復(fù)操作，夾管期間嚴(yán)密觀察意識及生命體征，如有惡化隨時開放引流復(fù)查CT。重組鏈激酶（r-SK）及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的溶凝效果顯著優(yōu)于UK，然因價格高昂等原因臨床少用或滯用。 5 微創(chuàng)術(shù)后再出血的預(yù)防和處理再出血多

12、發(fā)生在術(shù)后8h4天內(nèi)。最常見為原血腫腔內(nèi)再出血，臨床報(bào)道在4%16%。目前比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為再出血的原因：（1）高血壓腦出血患者小動脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有學(xué)者認(rèn)為高血壓患者腦內(nèi)末梢小動脈上存在粟粒狀微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時可破裂出血。（2）血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。（3）抽血時間過早或過量，或速度過快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。（4）術(shù)后血壓控制不理想，病人躁動不安，血腫凝固時不恰當(dāng)使用UK等20。（5）呼吸道不通暢時血壓

13、易波動引起再出血，病人可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷病人宜及早行氣管切開。（6）情緒與排便因素：病人意識好轉(zhuǎn)后常伴有偏癱、失語、生活不能自理，加之對疾病的認(rèn)識不足，極易產(chǎn)生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動，或排便用力過猛誘發(fā)血壓驟然升高，導(dǎo)致再出血。（7）凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良等長期服用阿司匹林、非皮質(zhì)類固醇抗炎藥導(dǎo)致凝血功能異常，術(shù)后易再出血。再出血的預(yù)防應(yīng)當(dāng)是醫(yī)護(hù)人員和家屬共同關(guān)注的焦點(diǎn)。在短時間內(nèi)將血壓控制在目標(biāo)血壓范圍之內(nèi)，能防止出血事件的發(fā)生，一般術(shù)前將血壓控制在130150mmHg/8095mmHg比較穩(wěn)妥。高曉蘭等研究表明，高血壓腦出血再出血

14、常見于舒張壓90mmHg的病例，而舒張壓70mmHg的病例無一例發(fā)生再出血。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止躁動，嚴(yán)密觀察生命體征變化及引流管液的性狀，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)與情感交流、生活護(hù)理顯得尤為重要。術(shù)中掌握次全血腫清除，無阻力抽吸、等量置換的原則，術(shù)后用低溫鹽水持續(xù)灌洗的方法能預(yù)防再出血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活躍出血應(yīng)采取以下措施：立即停止抽吸，局部應(yīng)用止血劑，3冰鹽水5ml+腎上腺素0.5mg或立止血1KU+鹽水10ml反復(fù)沖洗血腫腔，安放可靠的引流管，若觀察出血嚴(yán)重，止血無效者立即復(fù)查頭顱CT視情況必要時開顱止血。6 微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血的療效和預(yù)后影響預(yù)后的主要因素有血腫的體積與部位、意識水平、

15、年齡、血壓、顱內(nèi)壓、神經(jīng)缺失及合并其他系統(tǒng)疾患。開顱手術(shù)平均病死率在26.7%，微創(chuàng)僅13%，致殘率比較明顯下降，提示微創(chuàng)組療效優(yōu)于手術(shù)組。有學(xué)者主張GCS在915分者采用微創(chuàng)手術(shù)效果較好。張曉華等21研究1418例出血量60ml病死率為7.9%（75/946），而60ml者，病死率上升至42.8%（202/472）；病情在級者，病死率為7.5%（78/1036），級以上達(dá)52.09%（199/382），殼核、丘腦部位出血病死率均為19%，小腦高達(dá)29.7%，腦葉出血僅15.6%。出血量80ml、出血量大且破入腦室呈鑄型、丘腦出血、腦干出血預(yù)后差，病死率高。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)破入腦室累及第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室者，死亡率100%。出血量60ml，外囊和腦葉出血療效好，基底節(jié)和內(nèi)囊出血次之，丘腦和小腦出血效果最差。7 拔出引流管的指征與時間血腫內(nèi)引流管一般在術(shù)后35天依據(jù)CT復(fù)查結(jié)果血腫消除達(dá)80%90%即可拔出；腦室內(nèi)引流管拔管指征：引流液顏色變清亮并保持不加深24h，夾閉引流管24h無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和（或）CT腦室無擴(kuò)張，持續(xù)引流的時間一般在12周?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Auer LM,Deinsberg W,Nederkom,et al.Endoscopic surgery versus m