機械通氣患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭與預(yù)后

1、    機械通氣患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭與預(yù)后          摘要目的探討機械通氣患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭(MSOF)與預(yù)后的關(guān)系。方法將機械通氣患者下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥試驗，并分析醫(yī)院感染、MSOF和死亡病例。結(jié)果本組30例中有24例并發(fā)下呼吸道感染(80%)。分離出72株病原菌，其中G桿菌54株(75%)，尤以銅綠假單胞菌為多(59%)，24例發(fā)生MSOF(80%)，16例患者死亡(53.3%)?；旌暇腥?3例和單一菌感染組11例

2、分別有11例和5例死亡(P=0.0049)，未感染組無一例死亡。MSOF組有16例死亡，單器官功能衰竭組無一例死亡(P=0.0723)。結(jié)論下呼吸道感染和MSOF是機械通氣患者死亡的主要因素，而機械通氣又加重了呼吸道感染和MSOF。關(guān)鍵詞機械通氣下呼吸道感染多器官功能衰竭中國書資料分類法分類號R768.12Lower respiratory tract infection and multiple systemorga n failure for the prognosis of patients receivingmechanical ventilation Li JingwuChen Ch

3、aoqinWang ShaobinLi AnqingThe First Affilated Hospital, Medical college, Shantou Uni versity, Shantou 515041AbstractOBJECTIVETo investigate the rel ationship of lower respiratory tract infection, multiple system organ failure (M SOF) and prognosis of the patients receiving mechanical ventilation. ME

4、THODSThe germ cultures of secretion samples obtain ed from lower respiratory tract were conducted and drug-resistance was tested by soeptor semi-autotest system. The number of dead patients, patients infec ted with multiple germs and patients with MSOF were statistically analized. RESULTSIn all of t

5、he 30 cases, there were 24 (80%) pationts with lower respiniatory tract infection and 24 (80%) patients wit h MSOF, 16 (53.3%) died. 72 germ strains were separated cut and 54 strains were G- bacilli (75%), and 43 strains psoudomonas aeruginoea (59%). There were 11 in 13 cases and 5 in 11 casei died

6、in mixed infection group and one in simpl e infection group, respectively (P=0.0049). But no patient died in noninfection group, nor in single organ failure group ( P=0.0723). CONCLUSIONLower respiratory tract infection and MSOF are very common in p atients received mechanical ventilation, and mecha

7、nical ventilation may play an important role in the infection and MSOF. Key wordsmechanical ventilationLower re spiratory traotInfectionMultiple system organ failure (MSOF) 機械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但機械通氣也大大增加患者發(fā)生醫(yī)院感染和器官損害的危險。本文總結(jié)了我院近3年RICU機械通氣患者的下呼吸道感染和多器官功能衰竭，并分析了它們與預(yù)后的關(guān)系。1資料與方法1.1一般資料本組病例為1994年5月199

8、7年7月我院RICU機械通氣的患者，共30例。其中男17例，女13例；平均年齡51.3(1672)歲?；颊叩幕A(chǔ)疾病包括阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性腦病10例、急性呼吸窘迫綜合征6例、重癥哮喘4例、腦血管意外4例、腦手術(shù)后3例和藥物中毒3例。本組患者治愈5例(16.7%)、好轉(zhuǎn)4例(13.3%)、自動出院5例(16.7%)、死亡16例(53.3%)。1.2下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)的方法：采用無菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置滅菌容器內(nèi)，立即送細(xì)菌室作細(xì)菌培養(yǎng)。連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同一菌株被確定為致病菌。所有菌株都進行Soeptor半自動檢測系統(tǒng)鑒定并作藥物敏感試驗。共分離出72

9、株細(xì)菌，其中G桿菌54株(75.0%)、G球菌4株(5.6%)、真菌14株(19.4%)。病原菌分布見表1。54株G桿菌對不同抗生素的敏感性見表2。表1RICU機械通氣患者下呼吸道病原菌分布病原菌株數(shù)%G桿菌銅綠假單胞菌4359.7其它假單胞菌56.9不動桿菌34.2克雷伯氏桿菌22.8變形桿菌11.4G球菌金黃色葡萄球菌22.8表皮葡萄球菌11.4賽氏葡萄球菌11.4真菌白色念珠菌811.1酵母樣菌68.3     表254株革蘭陰性桿菌對15種抗生素的敏感率(%)抗生素敏感率中度敏感率耐藥率伊米配能75.00.025.0阿米卡星48.09.741.5

10、頭孢噻甲羧肟45.00.055.0氨曲南33.30.066.7特美汀28.64.367.1環(huán)丙沙星26.90.073.1哌拉西林15.50.084.5妥布霉素14.34.381.4頭孢噻肟10.55.384.2頭孢三嗪10.33.386.4優(yōu)立新10.00.090.0頭孢哌酮9.10.090.9慶大霉素8.60.091.4頭孢膚肟6.10.093.9氨芐西林0.00.0100.0     1.3院內(nèi)下呼吸道感染與預(yù)后醫(yī)院內(nèi)獲得性呼吸道感染按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會1990年公布的標(biāo)準(zhǔn)診斷1。本組患者中，有24例發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染，單一細(xì)菌感染11例，混合感

11、染13例，以銅綠假單胞菌合并真菌最多。未合并感染者無一例死亡，單一細(xì)菌感染組有5例死亡，混合細(xì)菌感染組有11例死亡。不同基礎(chǔ)疾病患者伴單一菌或混合菌感染例數(shù)分布見表3。采用精確四格表確切概率法比較單一菌感染組和混合菌感染組的死亡率，結(jié)果表明前組顯著低于后組(P=0.0049)。表3不同基礎(chǔ)疾病伴發(fā)感染病例的分布呼吸道感染COPDARDS哮喘腦血管意外腦手術(shù)后中毒未合并感染012111單一菌感染231212混合菌感染821110     表4不同基礎(chǔ)疾病發(fā)生1個或多個器官功能衰竭病例的分布器官功能COPDAROS哮喘腦血管意外腦手術(shù)后中毒單器官衰竭0230

12、10多器官衰竭1041423     1.4器官功能衰竭與預(yù)后器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)文獻2。本組患者發(fā)生4個和4個以上器官功能衰竭者5例，多損害肺、腦、腎和心，有2例還有肝損害。發(fā)生3個器官功能衰竭者7例，損害肺及腦和腎或心。發(fā)生2個器官功能衰竭者4例，為損害肺和腦或腎或胃腸。不同基礎(chǔ)疾病患者發(fā)生單個或多個器官功能衰竭例數(shù)分布見表4。采用精確四格表確切概率法比較一個或多個器官功能衰竭組的死亡率，前組有顯著低于后組的傾向(P=0.0723)。 2討論本組患者的搶救成功率為36%，這雖然為機械通氣在搶救嚴(yán)重呼吸衰竭患者的作用提供了佐證；但也不能不注意

13、到有53.3%的患者未能搶救成功。死亡率之高值得認(rèn)真探討。本組患者死亡的主要原因之一是醫(yī)院感染，尤其是混合感染。本組80%患者合并了醫(yī)院感染。未合并感染者無一例死亡?；旌暇腥窘M的死亡率顯著高于單一菌感染組(P=0.0049)。提示控制感染尤其是控制混合感染對于降低死亡率有十分重要的意義。死亡的另一個原因是器官功能衰竭，尤其是MSOF。本組患者中，僅發(fā)生單器官(肺)功能衰竭者6例，發(fā)生2個或2個以上器官功能衰竭者24例。MSOF組的死亡率較高，雖然未達到統(tǒng)計學(xué)差異，但有顯著差異的傾向(P=0.0723)。這提示防止機械通氣患者發(fā)生MSOF對降低死亡率有重要意義。機械通氣患者容易發(fā)生感染，而且難

14、以控制。其原因有三：一是患者本身的不利因素，如有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良和免疫功能低下。二是感染發(fā)生在院內(nèi)，病原菌耐藥率高，而且常常是混合感染。本組患者75%的病原菌為G桿菌，其中銅綠假單胞菌占59.4%，而且又常合并真菌感染。G桿菌對10種常用抗生素耐藥率高達70%以上。三是與機械通氣有關(guān)，機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產(chǎn)生的分泌物有利于細(xì)菌的生長繁殖。還有肺具有豐富的血液，儲存骨髓以外的13中性白細(xì)胞，以及可以分泌多種強活性的細(xì)胞因子如TNF和IL-1等都有利于炎癥的擴散3。因此要控制機械通氣患者的感染，還需考慮這諸多因素。機械通氣患者發(fā)生MSOF與多種因素有關(guān)：首先，患者本身的基礎(chǔ)疾病(如COPD)和嚴(yán)重的耐藥菌感染都有助于MSOF的發(fā)生。其次是機械通氣引起的肺損傷以及感染的加重和擴散進一步損害了器官的功能。有作者提出，當(dāng)患者接受機械通氣時，達70m2的肺表面受到每分鐘10次或更高頻率的“打擊”，使肺發(fā)生一系列病理生理和生化改變。前者包括肺的切變、過度膨脹、周期性牽拉和胸內(nèi)壓升高，這些改變導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、心輸出量減少和器官灌流降低；后者包