EICU護理查房-- 09本

1、護理查房 腦梗塞病人的護理 EICU劉佳 2012.12.8病例導入5床床 蔡登來蔡登來 男男, 60歲，因突發(fā)意識障礙突發(fā)意識障礙1小時余小時余而入院。 患者1小時前在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，肢體乏力，自行臥 床后出現(xiàn)意識障礙，家屬呼之無應答，現(xiàn)為求進一步診治就診我院急診急診查頭顱CT示：腦干出血腦干出血；門診擬腦干出血收住我科。實驗室及其他檢查 病程中，患者意識障礙，呼之無應答，可自行睜眼，呼吸呼吸深而慢，呼吸節(jié)律不規(guī)則深而慢，呼吸節(jié)律不規(guī)則，未出現(xiàn)惡心、嘔吐，大小便未解。 查體：T：36.4 P：91次/分 R：16次/分 BP：139/71mmHg； 中度昏迷 雙側瞳孔不等大,對光反射消

2、失。 心前區(qū)無隆起，無異常搏動。 周圍血管征陰性 病理反射Babinski：左側+右側-； Oppenheim：左側+右側； Gordon：左側+右側。 輔助檢查輔助檢查：頭顱CT：腦干出血；右側基底節(jié)區(qū)軟化灶；雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁腔隙性腦梗塞；右側額部硬膜下積液；腦萎縮。 初步診斷初步診斷： 腦干出血 腔隙性腦梗塞 腦萎縮 中樞性呼吸衰竭 高血壓病3級（極高危）心電監(jiān)護機械通氣-氣管插管或氣切、呼吸機輔助呼吸氧療亞低溫治療藥物治療護理診斷護理診斷急性意識障礙急性意識障礙：與腦出血，腦水腫所致的大腦功能受損有關與腦出血，腦水腫所致的大腦功能受損有關潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 ：窒息窒息潛在并發(fā)癥潛

3、在并發(fā)癥 ：有壓瘡的危險有壓瘡的危險低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)：呼吸中樞受抑制呼吸中樞受抑制生活自理缺陷生活自理缺陷有失用綜合癥的危險有失用綜合癥的危險急性意識障礙的護理1 急性意識障礙的護理急性意識障礙的護理（1）休息與安全休息與安全 ：抬高床頭1530度，加床欄，必要是給與約束帶適當約束（2）生活護理生活護理：遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好口腔護理，皮膚護理，大小便護理，每天床上擦浴12次（3）飲食護理飲食護理：行胃腸營養(yǎng)，胃腸減壓（4）記錄記錄每小時生命體征（血壓），24小時尿量，監(jiān)測血糖，氣管切開的護理2 氣管切開術后護理氣管切開術后護理（1） 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢（2）防止切口感染防

4、止切口感染（3）預防脫管預防脫管（4）并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀察和護理（5） 拔管及護理拔管及護理保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢1、保持氣道的濕化和通暢，病室內(nèi)濕度適宜，氣管套口覆蓋溫濕紗布，、保持氣道的濕化和通暢，病室內(nèi)濕度適宜，氣管套口覆蓋溫濕紗布，氣管套管的內(nèi)管定時取出清洗和消毒。氣管套管的內(nèi)管定時取出清洗和消毒。2、及時吸出氣管內(nèi)分泌物，分泌物粘稠者可用霧化吸入。、及時吸出氣管內(nèi)分泌物，分泌物粘稠者可用霧化吸入。3、取平臥位或半臥位，鼓勵病人有效的咳嗽、咳痰、取平臥位或半臥位，鼓勵病人有效的咳嗽、咳痰4、床旁備急救物品和藥品，以備急需。、床旁備急救物品和藥品，以備急需。

5、防止切口感染防止切口感染防止切口感染 1、保持頸部切口清潔。、保持頸部切口清潔。 2、進營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，增強抵抗力。、進營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，增強抵抗力。 3、按醫(yī)囑使用抗生素。、按醫(yī)囑使用抗生素。 4、密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料透濕情況、密切觀察體溫變化、切口滲出、敷料透濕情況預防脫管 預防脫管預防脫管 1、氣管套管系帶松緊以容納一個手指為宜。、氣管套管系帶松緊以容納一個手指為宜。 2、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴家屬不得隨意解開或調(diào)整、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性，告訴家屬不得隨意解開或調(diào)整系帶。系帶。 3、注意調(diào)整系帶松緊，術后、注意調(diào)整系帶松緊，術后1-2天可有皮下氣腫，消退

6、后系帶會變天可有皮下氣腫，消退后系帶會變松，須重新系。松，須重新系。 4、吸痰時動作輕柔。、吸痰時動作輕柔。并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥的觀察與護理 術后應注意觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、心率及缺氧癥狀有無改術后應注意觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、心率及缺氧癥狀有無改善，如不發(fā)現(xiàn)改善反而惡化，應警惕是否有并發(fā)癥發(fā)生，并立即報告善，如不發(fā)現(xiàn)改善反而惡化，應警惕是否有并發(fā)癥發(fā)生，并立即報告醫(yī)生醫(yī)生皮下氣腫皮下氣腫縱膈氣腫縱膈氣腫氣胸氣胸血胸血胸氣切常見并發(fā)癥氣切常見并發(fā)癥拔管的護理拔管的護理拔管的護理 1、拔管前要先堵管、拔管前要先堵管24-48h。 2、如活動及睡眠時呼吸平穩(wěn)，呼吸恢

7、復正常，可考慮拔管。、如活動及睡眠時呼吸平穩(wěn)，呼吸恢復正常，可考慮拔管。 3、如堵管過程中出現(xiàn)呼吸困難，應立即拔出塞子。、如堵管過程中出現(xiàn)呼吸困難，應立即拔出塞子。 4、拔管后、拔管后1-2天嚴密觀察呼吸，叮囑病人不要隨意離開病房，并在床天嚴密觀察呼吸，叮囑病人不要隨意離開病房，并在床旁準備好緊急切開用品，以備急用旁準備好緊急切開用品，以備急用壓瘡的護理3 壓瘡的護理壓瘡的護理壓瘡壓瘡定義危險因素護理局部因素如受潮濕、摩擦刺激經(jīng)久不變換體位全身因素如昏迷，癱瘓，全身營養(yǎng)不良年老，體弱，長期發(fā)熱，惡液質(zhì)身體局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙局部組織持續(xù)缺血，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破

8、損和壞死壓瘡護理護理護理（1）正確評估正確評估：目前常用的評估方法有Norton評分法，當患者積分14分時，提示易患壓瘡；Braden評分法，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高。（2）間歇性解除局部壓迫間歇性解除局部壓迫，是預防褥瘡的首要措施。30側臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預防壓瘡的效果。（3）做好皮膚護理做好皮膚護理：主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及排泄物的刺激，床鋪應保持平整清潔，干燥，（4）改善全身營養(yǎng)狀況改善全身營養(yǎng)狀況：應注意加強營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，以增強抵抗力及組織修復能力。（5）使用預防壓瘡的工具使用預防壓瘡的工具：減壓設施包括動態(tài)減壓設施和靜態(tài)減壓