臨床質(zhì)控小組活動(dòng)記錄

1、腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：2014 年1 月5日主持人：何彥輝參加人員：效果評(píng)價(jià)：1、 終末病歷甲級(jí)率%但歸檔不及時(shí)，應(yīng)歸檔123份，按時(shí)歸檔101 份，按時(shí)歸檔率%未達(dá)100%運(yùn)行病歷檢查每個(gè)大夫2份，運(yùn)行病 歷仍存在書寫不及時(shí)、打印不及時(shí)、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)等現(xiàn)象，首次 病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)，能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。李廣慶問題突出， 按規(guī)定罰款50元。2、對(duì)存在跌倒、墜床和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行檢查，均有病情評(píng)估和 風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)志并履行了告知，醫(yī)護(hù)人員對(duì)該項(xiàng)患者安全指標(biāo)知曉率達(dá) 90%較上個(gè)月有較大進(jìn)步。3、 重點(diǎn)檢查了醫(yī)生交班本和護(hù)士交班本。醫(yī)生交班本1月2號(hào)，劉 立坡醫(yī)師未簽名，交班本

2、眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出。個(gè)別未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?？傮w較上個(gè)月有改進(jìn)。4、檢查了會(huì)診登記本、會(huì)診申請(qǐng)書、和會(huì)診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5、檢查了喉鏡、呼吸機(jī)、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準(zhǔn)備充分， 搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學(xué) 習(xí)搶救記錄書寫規(guī)范。認(rèn)真學(xué)習(xí)危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高 搶救水平本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況:（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析：1、主要質(zhì)量與安全指標(biāo)現(xiàn)狀：1）門診人次240人次，出院人次123人次。2）病歷甲級(jí)率%按時(shí)歸檔率%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率 90%4）核心制度落實(shí)率95%6）三級(jí)醫(yī)師查房率100%7）上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案核準(zhǔn)率97%8

3、）平均住院日15天9）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達(dá) 100%輸血治療知情同意書簽屬率100%輸血申請(qǐng)單合格率100%輸血適應(yīng)癥合格率100%10）住院患者抗菌藥物使用率14%11）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率 %12）高?；颊叩?、墜床分析按評(píng)估率 95%13）健康知識(shí)教育知曉率80%14）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性90%2、存在的問題：1）住院病歷歸檔率低，未達(dá)100%2）抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率低。3）健康知識(shí)教育知曉率低，未達(dá) 100%4）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，未達(dá) 95%3、原因分析： 1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時(shí)完成。2）認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)病歷按時(shí)歸檔重要性的認(rèn)識(shí)。3）對(duì)抗菌藥物使

4、用認(rèn)識(shí)不足，標(biāo)本送檢率低。4）對(duì)手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)不足，檢查力度不夠。5）護(hù)士少，健康知識(shí)不足。6）醫(yī)院獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不到位4、整改措施：1）加強(qiáng)教育，提高質(zhì)量意識(shí)。2）提高工作效率，保證病歷按時(shí)歸檔。3）加強(qiáng)手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強(qiáng)健康知識(shí)學(xué)習(xí)，提高健康知識(shí)教育知曉率。5）落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1、本月重點(diǎn)對(duì)住院超過 30 天的患者進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下： 病歷 1：陸美英，女， 45 歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療， 放射計(jì)劃為 5 周，因治療所需，故住院延長(zhǎng)，不存在過度治療。 病例 2：李占軍，男， 58 歲，肺癌晚期，患者不能正常進(jìn)食且癌 痛明顯

5、，需營(yíng)養(yǎng)支持和姑息治療，住院延長(zhǎng)，不存在過度醫(yī)療。 病歷 3：李成明，男， 63 歲，小細(xì)胞肺癌局限期化療后，因行放 射治療，放射計(jì)劃為 5 周，因治療所需，故住院延長(zhǎng)，不存在過 度治療。2、重點(diǎn)檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1）檢查結(jié)果： 自 2014-1-1 至 2013-1-31 共接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告15 人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能 異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷 10 本。2 ）存在的問題：（1）個(gè)別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復(fù)查（2）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。3 ）原因分析：（1）、對(duì)危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）、全院未達(dá)成

6、共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位4 ）改進(jìn)措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落實(shí)獎(jiǎng)懲（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法： 1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查，2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報(bào)病歷質(zhì)控情況存在的問題：1）病歷首頁(yè)漏填藥物過敏史。2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）3）存在錯(cuò)別字，存在拷貝現(xiàn)象，4）上級(jí)醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學(xué)意義。原因分析： 1）書寫不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2 ）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3 ）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。整改措施： 1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2 ）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢查力度，及時(shí)

7、發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3 ）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問題病歷罰款 20 元。2、運(yùn)行病歷質(zhì)量：1）檢查方法：隨機(jī)抽取每位醫(yī)師運(yùn)行病歷一份，結(jié)果如下：2）存在的問題： 1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時(shí)；2 ）醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)；3 ）檢驗(yàn)回報(bào)單粘貼不及時(shí)，異常結(jié)果不分析；4 ）病情評(píng)估不及時(shí)。3）原因分析： 1）病人多，工作忙，不及時(shí)書寫病歷。2）主治醫(yī)師和科主任未盡責(zé)任。3）質(zhì)量與安全意識(shí)不強(qiáng)。4 ）獎(jiǎng)懲措施不到位。4）改進(jìn)措施： 1）堅(jiān)強(qiáng)質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識(shí)；2）加強(qiáng)主治醫(yī)師責(zé)任，提高檢查看力度；3）提高工作效率。4 ）落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰20 元（四）合理用藥對(duì) 2013

8、 年 12 月份抗生素使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查， 并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn) 行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向一、檢查結(jié)果：1、2013年 12月份，出院人數(shù) 123人，抗生素使用人數(shù) 18人；治療 用藥 18 人；預(yù)防用藥 0 人標(biāo)本送檢人數(shù) 12人；一聯(lián)用藥 15 人；二 聯(lián)用藥 2 人；三聯(lián)及以上用藥 1 人；抗菌藥物使用率 14%，達(dá)到規(guī)定 的指標(biāo)。2、抽查每個(gè)醫(yī)師一份 1 月份使用抗生素的病例如下： 第一份：韓紅霞 女，65 歲住院號(hào) 653317 診斷：宮頸癌；肺部感染； 醫(yī)師：路志濤第二份潘友芳，男 71歲住院號(hào) 647661 診斷: 肺癌，肺部感染醫(yī)師：李廣慶第三份：

9、毛田，女 84 歲住院號(hào) 653388診斷：肺癌 肺部感染 醫(yī)師：穆鐵軍第四份：劉文芳 ，女 48 歲住院號(hào) 654864診斷菌血癥，結(jié)締組織病， 醫(yī)師：胡錦闊第五份：周瑞祥，男 87 歲住院號(hào) 651971診斷 肺占位，肺炎； 醫(yī)師：劉立坡二、結(jié)果分析：1、優(yōu)點(diǎn)：（ 1）抗生素使用率小于 40%，符合控制指標(biāo)。（2）標(biāo)本送檢意識(shí)增強(qiáng)。3）抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4）符合分級(jí)使用原則。2、缺點(diǎn)：（ 1）標(biāo)本送檢率低，送檢率僅為 %。（2）聯(lián)合使用抗生素指證不嚴(yán)格，路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧 氟沙星（3）不同部位感染首選抗生素掌握不嚴(yán)格。李廣慶治療肺部感染首 選頭孢唑林鈉。（4）抗生素使用

10、劑量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用 藥。3、整改措施：1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用藥。3）、提高送檢率，爭(zhēng)取做到有樣必采，有樣必送。4）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法， 非細(xì)菌感染不用 抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：小組對(duì) 2013 年 12 月 1 日至 2013年 12 月 31 日所有輸血病例進(jìn)行了 檢查，本月共 8 人進(jìn)行了輸血，其中輸注懸浮紅細(xì)胞 4

11、4 單位，洗滌 紅細(xì)胞 6 單位，機(jī)采血小板 2 人份；質(zhì)量控制小組人員對(duì)日常工作中 發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了梳理，總結(jié)如下：1 優(yōu)點(diǎn) :1）輸血指征掌握準(zhǔn)確；2）輸血申請(qǐng)?zhí)顚懞细?）輸血前病原檢測(cè)齊全4）血樣采集和血樣送達(dá)符合規(guī)范，輸血前檢查核對(duì)規(guī)范，輸血記錄 書寫合乎規(guī)范，5）輸血效果評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確。6）未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。2、存在的問題：1 ）血液從血庫(kù)取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r(shí)間長(zhǎng)，大于半小時(shí)；部分護(hù) 士不知道輸血速度如何調(diào)整2 ）互助獻(xiàn)血，病人家屬不理解。急診患者不能及時(shí)輸血。3 ）簽署輸血同意書時(shí)，大夫溝通不到位。4）出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)急預(yù)案和流程不熟知。3、原因分析：1）輸血相關(guān)制度掌握欠

12、佳，執(zhí)行不力。2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風(fēng)險(xiǎn)和患者家屬 交代欠清楚。4、整改措施：1）認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識(shí)。2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，提高與患者溝通能力4）落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無(wú)（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等） ：1、院感方面存在的主要問題：1）院感病例存在漏報(bào)現(xiàn)象， 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生。3）病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽(yáng)性率低。4）多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

13、措施執(zhí)行不到位。5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。2、原因分析：1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進(jìn)行處罰。（八）護(hù)理質(zhì)量督查： 本月檢查護(hù)理質(zhì)量，具體情況匯總?cè)缦拢?、存在的問題：1）、一級(jí)護(hù)理的患者護(hù)理不夠到位。2）、護(hù)理記錄應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不當(dāng)。3）、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出治療室不戴口罩。4）工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5） 交班報(bào)告書寫不夠規(guī)范。6）體溫單血壓書寫不規(guī)范。7）、療室物品放置不合理。8）、護(hù)理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。9 ）、

14、對(duì)重?；颊呓话嘀攸c(diǎn)不突出。2、分析原因：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)制度落實(shí)不到位。2 、治療室管理制度落實(shí)不到位。3、護(hù)理交班書寫觀念不清，重點(diǎn)不夠突出。3、改進(jìn)措施：1 、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，分工明確。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心。3、對(duì)新聘護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)。4、定期檢查護(hù)理交班報(bào)告，重點(diǎn)突出。5、加強(qiáng)入院安全教育，堅(jiān)決杜絕將輸液患兒報(bào)出病區(qū)。6、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)規(guī)范要求，進(jìn)行打包操作衣帽整潔，進(jìn) 無(wú)菌更換專用鞋。7、加強(qiáng)搶救藥品管理，近期及時(shí)更換。三、醫(yī)療投訴或糾紛無(wú)四、 其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況無(wú)記錄者簽名:組長(zhǎng)審閱簽名:月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：

15、效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）:本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） ：一、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（六）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)

16、制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：二、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）四、醫(yī)療投訴或糾紛五、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：三月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）：本

17、月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）二、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（七）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查

18、、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：三、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃 再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用等情況的分析）五、醫(yī)療投訴或糾紛六、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改

19、 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)；對(duì)臨床用血制度與規(guī)范和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管理流 程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析， 改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：四月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）:本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）：三、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制

20、度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（八）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)

21、理質(zhì)量督查：四、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃 再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用等情況的分析）六、醫(yī)療投訴或糾紛七、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：五月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）四、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、

22、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（九）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：五、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例

23、數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃 再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用等情況的分析）七、醫(yī)療投訴或糾紛八、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等記錄者簽名:組長(zhǎng)審閱簽名:六月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）:本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） ：五、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量

24、指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（十）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：六、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃 再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、

25、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用等情況的分析）八、醫(yī)療投訴或糾紛九、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：第二季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)；對(duì)臨床用血制度與規(guī)范和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管理流 程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析， 改進(jìn)服務(wù)能力與

26、質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：七月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期:主持人: 參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）:本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） ：六、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理

27、用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（一）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與 流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：七、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）九、醫(yī)療投訴或糾紛十、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：八月份科室質(zhì)

28、控活動(dòng)記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）七、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：

29、（十二）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：八、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）十、醫(yī)療投訴或糾紛十、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：九月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)

30、價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）：本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） ：八、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（十三）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制

31、度與 流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：九、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等情況的分析）十、醫(yī)療投訴或糾紛十二、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：第三季度科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、

32、下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改 進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì) 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)；對(duì)臨床用血制度與規(guī)范和用血申請(qǐng)流程、用血流程和輸血管理流 程落實(shí)情況、存在問題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析， 改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期：年 月 日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）： 本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的

33、專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施）：九、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔 助用藥等）：（十四）輸血管理（對(duì)臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與 流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案落實(shí)情況等檢查、 分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理：（七）感控制度落實(shí)情況（感控管

34、理現(xiàn)狀、分析、改進(jìn)；主要部位感 染控制措施落實(shí)、分析、改進(jìn)等）：（八）護(hù)理質(zhì)量督查：十、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計(jì)劃 再次手術(shù)、術(shù)后再次評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用等情況的分析）十二、醫(yī)療投訴或糾紛十三、其他質(zhì)量指標(biāo)突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長(zhǎng)審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動(dòng)記錄日期:年 月 日主持人: 參加人員（親筆簽名）：效果評(píng)價(jià)（對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋）:本月科室質(zhì)控活動(dòng)情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點(diǎn)突出問題的專項(xiàng)質(zhì)控、質(zhì)量對(duì)策即改進(jìn)目標(biāo)和措施） ： 十、醫(yī)療質(zhì)量（重點(diǎn)環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項(xiàng)目）（一）醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標(biāo)與患者安全類指標(biāo)）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長(zhǎng)住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運(yùn)行病歷和終末病