《手術安全核查制度》及《手術風險評估制度》

1、手術安全核查制度及手術風險評估制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資格的手術醫(yī)師（術者）、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者 身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照 執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識 以便核查。四、手術安全核查由術者主持，三方共同執(zhí)行核查。手 術安全核查結果由巡回護士統(tǒng)一記錄，逐項填寫于手術安 全核查表。五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術及麻醉方式、手術部位與標識

2、、知情同意情況、麻醉安全檢查、皮膚 是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、 抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影 像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向術 者和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查， 清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性和各種管路（動靜脈通路、引流管等）通暢情況，確認患者去向等內(nèi)容（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術

3、安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步 核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根 據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由巡回護士與醫(yī)囑下 達者共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管， 非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施 手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核 查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以 落實。十一、附表：濮陽惠民醫(yī)院手術安全核查表手術安全核查表科別：住院號：患者姓名：麻醉方式：性別：年齡手術方式：術者

4、：手術日期：、.、亠、.八、八麻醉實施刖手術開始前患者離開手術室刖患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：是否是否是否口手術方式確認： 是否口手術方式確認：是否口實際手術方式確認：手術部位與標識止確：手術部位與標識確認：是否口是否是否手術用藥、輸血的核查手術知情同意：是否口是否麻醉知情同意：是否口手術、麻醉風險預警：手術用物清點正確：麻醉方式確認：是否口手術醫(yī)師陳述：是否口麻醉設備安全檢查完成：預計手術時間手術標本確認：是否預計失血量是否口皮膚是否完整：是否口手術關注點皮膚是否完整：術野皮膚準備正確：其它是否口是否麻醉醫(yī)師陳述：各種管路：中心靜脈通路靜脈通

5、道建立元成：麻醉關注點動脈通路氣管插管是否其它傷口引流胃管患者是否有過敏史：手術護士陳述：尿管其他是否抗菌藥物皮試結果：有無 術前備血：有無口假體/體內(nèi)植入物口 /影像學 資料口其他：物品滅菌合格儀器設備術前術中特殊用藥情況 其它是否需要相關影像資料：是口 否口其他：患者去向：恢復室 病房ICU病房 急診 離院其他：手術醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術室護士簽名：手術安全核查表填表說明1. 本表格在患者進入手術室按程序進行核查后方可填 寫。2. 手術安全查核在術者的主持下進行， 術者、麻醉醫(yī)師、手術室護士按下述步驟共同實施“二步安全核查”，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第一

6、步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次 核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否 完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像 學資料等內(nèi)容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預 警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向 術者和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓 名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查， 清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、

7、動靜脈通 路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3. 手術安全查核結果由手術室護士統(tǒng)一記錄。附件2手術風險評估制度為提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，進一步加強手術安全管理，使手 術風險得到科學客觀的評估，制定本制度。一、每名手術患者都應進行手術風險評估。二、術者、麻醉醫(yī)師對患者進行手術風險評估時應嚴格 根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施 手術風險與利弊進行綜合評估。三、術者、麻醉醫(yī)師、巡回護士應按照手術風險評估表 的內(nèi)容對患者進行逐項評估，三方確認后分別在表格上簽 名。手術風險評估分級2級時，須組織科內(nèi)甚至院內(nèi)會診， 并進行二次評估。如評估結論仍為手術治療，須由手術科室 向醫(yī)務科申報重大高危手術

8、。四、患者經(jīng)過評估，如屬本院不能治療或治療效果不能 肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協(xié)商 下一步處理意見。五、手術風險評估表填寫說明1. 本表格由術者、麻醉醫(yī)師在術前一天完成評估 （急診 手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參 與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵 照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身 份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。3“手術切口清潔程度”、“手術類別”、“手術持續(xù)時間” 等內(nèi)容由術者勾選相應分值，“手術風險評估”欄內(nèi)各項分值由術者填寫并計算 NNIS分級。其中，手術持續(xù)時間為預 計時間，

9、應在術前一天完成預評估（急診手術除外）。4. “麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫(yī)師勾選相應分值。5. “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管 醫(yī)師勾選。6. 如屬急診手術，由術者在術前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統(tǒng)中打印，歸 入病歷中保管。七、附件：1.手術風險分級標準（NNIS ）簡介手術風險分級標準（NNIS）簡介在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國 “醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中 的“手術風險分級標準（NNIS ）”將手術分為四級，即NNISO級、 NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切 口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可

10、比 性。1.手術風險標準依據(jù)，是根據(jù)1手術切口清潔程度，2麻醉分級，3. 手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患 者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩

11、除外）的 切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組 織壞死，或有內(nèi)臟引流管。（2 ）麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3 :患者有明 顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4 :患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5 :如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術持續(xù)時間手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”2.手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、 麻醉 分級和手術持

12、續(xù)時間的分值相加，總分 0分為NNIS-0級，1分為 NNIS-1 級、2 分為 NNIS -2 級，3 分為 NNIS-3 級表1 :分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、 P4、 P5超出3小時時表2 :手術風險分級計算舉例項目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險評估表日期： 科別： 住院號：實施手術名稱：1.手術切口清潔程度2.麻醉分級（ASA 分級）3.手術持續(xù)時間I類手術切口（清潔手術）0P1 ：正常的患

13、者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0T1 :手術在3小時內(nèi)完成0手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2 :患者有輕微的臨床癥 狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾 病0T2 :完成手術，超過3小時1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合*切口感染-淺層感染毎深層感染舌在與評價項目相應的框內(nèi)打鉤“2”后，分值相加即可 完成。II類手術切口（相對清潔手術）0P3 :有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術； 患者進行氣道、食道和/或尿道插 管；患者病情穩(wěn)疋；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患、者

14、。P4:有嚴重系統(tǒng)性疾病， 已喪失工作能力，威脅生命 安全。1P5 :病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1III類手術切口（清潔-污染手 術）1P6 :腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口4.手術類別1.淺層組織手術3IV類手術切口（污染手術）12.深部組織手術3嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術d4.腔隙手術d急診手術帝手術風險評估：手術切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術持續(xù)時間（分）=_分，NNIS 分級：O12-毎 3-毎術者簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護士簽名：手術風險評估表填表說明1. 本表格由術者、麻醉醫(yī)師在術前一天完成評估 （急診 手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵 照“手術風險評估”制度規(guī)定