支氣管哮喘

1、吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科馬忠森馬忠森支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘bronchial asthmabronchial asthma 授課內(nèi)容授課內(nèi)容定義定義流行病學(xué)流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療 支氣管哮喘是一種以支氣管哮喘是一種以肥大細(xì)胞、嗜肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的介導(dǎo)的氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥。 這種炎癥可引起易感者氣道高反應(yīng)這種炎癥可引起易感者氣道高反應(yīng)性，有不同程度的、廣泛、性，有不同程度的、廣泛、可逆

2、性的可逆性的氣道通氣功能障礙氣道通氣功能障礙的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)?！径x】【定義】【流行病學(xué)流行病學(xué)】 中中 國(guó)國(guó): :平均平均0.5-1%;0.5-1%;兒童兒童0.11-2.4 %0.11-2.4 %； 約約0.150.15億億世界各國(guó)世界各國(guó):0.30-9.2%:0.30-9.2%； 特特- -達(dá)庫(kù)尼亞群島達(dá)庫(kù)尼亞群島32%32% 美國(guó)美國(guó)9.2-9.9%9.2-9.9% 全球約全球約1.51.5億億【病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制】 一、病因一、病因 1、遺傳因素：家族性氣道高反應(yīng)性、遺傳因素：家族性氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)、 特異性反應(yīng)性基因。特異性反應(yīng)性基因。 2、環(huán)境因素：

3、有機(jī)物、無(wú)機(jī)物、非特異性吸、環(huán)境因素：有機(jī)物、無(wú)機(jī)物、非特異性吸 入物入物 3、感染：、感染： 4、食物：、食物： 5、藥物：阿司匹林、受體阻斷劑、藥物：阿司匹林、受體阻斷劑 6、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、職業(yè)、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠、職業(yè)二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō) 、神經(jīng)受體學(xué)說(shuō)、神經(jīng)受體學(xué)說(shuō) 、氣道炎癥學(xué)說(shuō)、氣道炎癥學(xué)說(shuō) 、氣道高反應(yīng)性、氣道高反應(yīng)性 、其他學(xué)說(shuō)、其他學(xué)說(shuō)變變應(yīng)應(yīng)原原TLyBLYIgE肥肥 大大 細(xì)細(xì) 胞胞 PAF NCF腎上腺素能腎上腺素能受體受體膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)M 1.3受體受體ATPcAMP5- cAMPGTPC-GMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶茶

4、堿茶堿顆粒顆粒ECF- NCF HSACH阿托品阿托品速速發(fā)發(fā)哮哮喘喘P物質(zhì)受體物質(zhì)受體PAF ECF LTS HS微血管滲出微血管滲出氣道黏膜充氣道黏膜充血水腫受阻血水腫受阻AHR遲遲發(fā)發(fā)哮哮喘喘支支 氣氣 管管 哮哮 喘喘 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 示示 意意 圖圖腺苷環(huán)化酶腺苷環(huán)化酶鳥(niǎo)苷環(huán)化酶鳥(niǎo)苷環(huán)化酶AAI炎細(xì)胞炎細(xì)胞1變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)1氣道受體學(xué)說(shuō)氣道受體學(xué)說(shuō)1氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性1氣道炎癥學(xué)說(shuō)氣道炎癥學(xué)說(shuō)肺局部的肺局部的c-AMP、c-GMP 比例失平衡是哮喘發(fā)作關(guān)比例失平衡是哮喘發(fā)作關(guān)鍵因素鍵因素(五五)、其他學(xué)說(shuō)、其他學(xué)說(shuō)1、感染：、感染：2、藥物：如阿司匹林與花生四

5、烯酸代謝異常有關(guān)、藥物：如阿司匹林與花生四烯酸代謝異常有關(guān)3、運(yùn)動(dòng)：、運(yùn)動(dòng)：4、遺傳：、遺傳：11對(duì)染色體對(duì)染色體q13區(qū)和第區(qū)和第5 對(duì)染色體的對(duì)染色體的31區(qū)區(qū)5、胃食管反流：、胃食管反流：抗胃食管反流治療哮喘緩解抗胃食管反流治療哮喘緩解;與哮喘藥有關(guān)與哮喘藥有關(guān)6、心理因素：、心理因素：【病理病理】 支氣管壁支氣管壁嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)； 氣道氣道粘膜充血、水腫、微血管通透性增強(qiáng)粘膜充血、水腫、微血管通透性增強(qiáng)； 支氣管內(nèi)支氣管內(nèi)膠樣分泌物充填、平滑肌痙攣、增厚膠樣分泌物充填、平滑肌痙攣、增厚； 纖毛上皮脫落

6、，基底膜露出；纖毛上皮脫落，基底膜露出； 杯狀細(xì)胞增生；杯狀細(xì)胞增生； 上皮細(xì)胞下纖維化，氣道重建。上皮細(xì)胞下纖維化，氣道重建?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（一）癥狀（一）癥狀先兆：上呼吸道卡他癥狀如鼻癢、打噴嚏、先兆：上呼吸道卡他癥狀如鼻癢、打噴嚏、 流涕、流淚流涕、流淚發(fā)作：伴哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難發(fā)作：伴哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難 或發(fā)作性咳嗽伴胸悶、咳少量痰或發(fā)作性咳嗽伴胸悶、咳少量痰 或發(fā)作性咳嗽是唯一癥狀或發(fā)作性咳嗽是唯一癥狀 或起病緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、緩解慢或起病緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、緩解慢（二）（二）體征體征雙肺布滿哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)雙肺布滿哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)端坐呼吸、口唇、指趾紫紺

7、端坐呼吸、口唇、指趾紫紺奇脈奇脈呼吸肌疲勞：輔助呼吸肌參與呼吸，肋間肌、呼吸肌疲勞：輔助呼吸肌參與呼吸，肋間肌、 胸鎖乳突肌收縮；反常呼吸胸鎖乳突肌收縮；反常呼吸重癥哮喘：神智改變，皮膚潮濕寂靜肺重癥哮喘：神智改變，皮膚潮濕寂靜肺【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高血液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高 痰液檢查：嗜酸痰液檢查：嗜酸Cell增高、尖棱結(jié)晶、粘增高、尖棱結(jié)晶、粘 液栓、哮喘珠液栓、哮喘珠 呼吸功能檢查：呼吸功能檢查：FEV1、FEV1、MMFR25、 50%、PEF減少、減少、殘氣和肺總量增加殘氣和肺總量增加 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aO2降低、降低、Paco2降低

8、或升高降低或升高 X線檢查：肺氣腫改變線檢查：肺氣腫改變 變應(yīng)原、變應(yīng)原、IgE、ECP檢測(cè)檢測(cè):氣道擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)氣道擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)FEVFEV1 1改善率改善率吸藥后吸藥后FEVFEV1-1-吸藥前吸藥前FEVFEV1 1（吸藥后（吸藥后FEVFEV1+1+吸藥前吸藥前FEVFEV1 1）1/21/2100%PEF改善改善率率=吸藥后吸藥后PEF-吸藥前吸藥前PEF（吸藥后（吸藥后PEF+吸藥前吸藥前PEF）1/21/2100% 二者二者15%為陽(yáng)性為陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn) 吸入吸入ACH、HS或過(guò)敏原后，或過(guò)敏原后，F(xiàn)EV1FEV1或或 PEF%下降值下降值 20%為陽(yáng)性為陽(yáng)性PEF日內(nèi)波

9、動(dòng)率日內(nèi)波動(dòng)率=日內(nèi)最高日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低日內(nèi)最低PEF(日內(nèi)最高日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低日內(nèi)最低PEF)1/2100%PEF日內(nèi)波動(dòng)率日內(nèi)波動(dòng)率20%為陽(yáng)性為陽(yáng)性【診斷診斷】1、病史、體癥、病史、體癥2、能除外其他心肺疾病、能除外其他心肺疾病3、不典型哮喘借助：、不典型哮喘借助： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（PEF或或FEV1 15,FEV1200ml)、 PEF日內(nèi)波動(dòng)率陽(yáng)性日內(nèi)波動(dòng)率陽(yáng)性支氣管哮喘的分類(lèi)方法支氣管哮喘的分類(lèi)方法 經(jīng)典分類(lèi)（經(jīng)典分類(lèi)（Rackemann)：外源性哮喘：外源性哮喘 內(nèi)源性哮喘、混合性哮喘內(nèi)源性哮喘、混合性哮

10、喘 發(fā)病誘因分類(lèi)：變應(yīng)性哮喘、感染性哮發(fā)病誘因分類(lèi)：變應(yīng)性哮喘、感染性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘哮喘 病情嚴(yán)重程度分類(lèi)病情嚴(yán)重程度分類(lèi) 哮喘急性發(fā)作分度的標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作分度的標(biāo)準(zhǔn) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 危重危重氣短氣短 步行時(shí)步行時(shí) 稍事活動(dòng)稍事活動(dòng) 休息時(shí)休息時(shí) 體位體位 可平臥可平臥 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式 成句成句 常有間斷常有間斷 單字單字 不能講話不能講話 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 尚安靜尚安靜 稍焦慮或稍焦慮或 常有焦慮常有焦慮 嗜睡意識(shí)嗜睡意識(shí) 煩躁煩躁 煩躁煩躁 模糊模糊出汗出汗 無(wú)無(wú)

11、有有 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸頻率呼吸頻率 輕度增加輕度增加 增加增加 常常30次分次分輔助呼吸肌活動(dòng)輔助呼吸肌活動(dòng) 常無(wú)常無(wú) 可有可有 常有常有 胸腹矛盾胸腹矛盾 及三凹征及三凹征 哮鳴音哮鳴音 散在呼吸末期散在呼吸末期 較響亮彌漫較響亮彌漫 響亮彌漫響亮彌漫 減弱或無(wú)減弱或無(wú)脈率脈率 100次分次分 100-120次分次分 120次分次分奇脈奇脈 無(wú)無(wú) 可有可有 常有常有使用腎上腺素使用腎上腺素受體激動(dòng)劑后受體激動(dòng)劑后 PEF占正常預(yù)占正常預(yù) 70 5070 50或或100 Lmin或或計(jì)或本人平素最計(jì)或本人平素最 作用時(shí)間作用時(shí)間2小時(shí)小時(shí)高值高值PaO2（吸空氣（吸空氣) 正常正常 60

12、80mmHg 60mmHgPaCO2 35mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空氣）吸空氣）95 9095 90PH 升高升高 正常正常 降低降低 慢性哮喘的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)慢性哮喘的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí) 治療前臨床表現(xiàn)治療前臨床表現(xiàn) 肺功能及治療反應(yīng)肺功能及治療反應(yīng)間歇間歇 每周每周1次，月夜次，月夜 2次次 FVE1/或或PEF 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值80； 兩次發(fā)作的間歇期無(wú)癥狀兩次發(fā)作的間歇期無(wú)癥狀 PEF日內(nèi)波動(dòng)率日內(nèi)波動(dòng)率 20；應(yīng)用；應(yīng)用 激動(dòng)劑可正常激動(dòng)劑可正常輕度輕度 每周發(fā)作每周發(fā)作2-6次；每月夜間次；每月夜間 FVE1（或（或PEF) 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 80； 發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)2次次

13、 PEF日內(nèi)波動(dòng)率日內(nèi)波動(dòng)率20-30%之間之間 中度中度 每天發(fā)作、周夜哮喘每天發(fā)作、周夜哮喘1次；次； FVE1(或或PEF)為預(yù)計(jì)值的為預(yù)計(jì)值的 每天需激動(dòng)劑每天需激動(dòng)劑 ；活動(dòng)受限；活動(dòng)受限 60-80；PEF率日內(nèi)波動(dòng)率日內(nèi)波動(dòng) 30；治療后；治療后FEV1(或或PEF)可可 接近正常；接近正常；重度重度 經(jīng)常持續(xù)發(fā)作；夜頻繁經(jīng)常持續(xù)發(fā)作；夜頻繁 FVE1（或（或PEF) 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值60； 有危機(jī)生命發(fā)作活動(dòng)受限；有危機(jī)生命發(fā)作活動(dòng)受限； PEF晝夜變化率晝夜變化率30； 1年內(nèi)有大發(fā)作或住院史；年內(nèi)有大發(fā)作或住院史； 治療后治療后FEV1（或（或PEF)低正常低正?！捐b別診斷鑒別

14、診斷】 喘息型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎 支氣管肺癌支氣管肺癌 嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)嗜酸性粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn) 心源性哮喘心源性哮喘 支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別要點(diǎn)支氣管哮喘與心源性哮喘鑒別要點(diǎn) 支氣管哮喘支氣管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘起病年齡起病年齡 嬰幼兒青少年多嬰幼兒青少年多 中老年人中老年人病史病史 哮喘發(fā)作病史、其它過(guò)敏哮喘發(fā)作病史、其它過(guò)敏 高血壓、冠心病、糖尿病、高血壓、冠心病、糖尿病、 疾病史、家族史疾病史、家族史 風(fēng)心病風(fēng)心病發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié) 多有季節(jié)性多有季節(jié)性 不明顯不明顯誘因誘因 接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn) 感染、勞累、過(guò)量或過(guò)快感染、勞累、過(guò)量或

15、過(guò)快 動(dòng)、吸入非特異性刺激物動(dòng)、吸入非特異性刺激物 輸液輸液體征體征 雙肺彌漫性哮鳴音雙肺彌漫性哮鳴音 雙肺底濕鑼音、左心擴(kuò)大雙肺底濕鑼音、左心擴(kuò)大 奔馬律、心臟雜音奔馬律、心臟雜音【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】 氣胸氣胸呼吸音呼吸音 縱隔氣腫縱隔氣腫 肺不張肺不張 慢支肺氣腫慢支肺氣腫 肺心病肺心病【治療治療】、脫離變應(yīng)原、脫離變應(yīng)原、常用平喘藥、常用平喘藥 1、2腎上腺素受體激動(dòng)劑：簡(jiǎn)稱(chēng)腎上腺素受體激動(dòng)劑：簡(jiǎn)稱(chēng)2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑（1）短效短效-速效氣霧劑速效氣霧劑：沙丁胺醇、特布他林：沙丁胺醇、特布他林（2）短效短效-遲效口服劑遲效口服劑：沙丁胺醇、特布他林：沙丁胺醇、特布他林（3）長(zhǎng)效長(zhǎng)效-遲

16、效氣霧劑遲效氣霧劑：沙美特羅、：沙美特羅、（4）長(zhǎng)效長(zhǎng)效-速效氣霧劑速效氣霧劑：福莫特羅適用夜間和急性發(fā)作：福莫特羅適用夜間和急性發(fā)作 2、茶堿茶堿（1）氨茶堿）氨茶堿（2）喘定）喘定（3）氨噻瑪）氨噻瑪（掌握影響氨茶堿清除率的因素表（掌握影響氨茶堿清除率的因素表2-5-4）3、抗膽堿藥、抗膽堿藥 溴化異丙托品氣霧劑溴化異丙托品氣霧劑 3-4噴噴/次，次，3-4次次/日日 副作用副作用 協(xié)同作用協(xié)同作用4、糖皮質(zhì)激素：、糖皮質(zhì)激素：代表藥：代表藥： 強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍作用：抗炎、抗過(guò)敏、抗毒素、抗休克作用：抗炎、抗過(guò)敏、抗毒素、抗休克機(jī)制：機(jī)制： 抑制

17、炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成抑制細(xì)胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2 受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性用法：口服、靜點(diǎn)、吸入用法：口服、靜點(diǎn)、吸入 二丙酸培氯米松二丙酸培氯米松 布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松全球哮喘防治策略全球哮喘防治策略 GINA方案方案5、非激素類(lèi)抗炎藥、非激素類(lèi)抗炎藥 色甘酸二鈉色甘酸二鈉 奈多羅米鈉奈多羅米鈉6、其他藥物、其他藥物、鈣離子拮抗劑：、鈣離子拮抗劑：、抗過(guò)敏類(lèi)：酮替酚、抗過(guò)敏類(lèi)：酮替酚、白三烯受體拮抗劑：、白三烯受體拮抗劑： 扎魯司特扎魯司特三、哮喘急性發(fā)作的治療三、哮

18、喘急性發(fā)作的治療1、氧療與輔助通氣、氧療與輔助通氣、吸氧、吸氧、機(jī)械輔助通氣、機(jī)械輔助通氣 -無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣、乙醚的吸入、肌松劑的應(yīng)用、安眠藥的應(yīng)用、乙醚的吸入、肌松劑的應(yīng)用、安眠藥的應(yīng)用 2、2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 輕中度患者輕中度患者:手控定量氣霧劑手控定量氣霧劑:2-4噴噴.20分分/1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 中重度患者中重度患者:持續(xù)霧化吸入或腎上腺素持續(xù)霧化吸入或腎上腺素0.2-0. 3mg 皮下注射皮下注射3、氨茶堿、氨茶堿 氨茶堿氨茶堿0.25 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射氨噻瑪氨噻瑪0.2 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射4、抗膽堿藥、抗膽堿藥 溴化異丙托品氣霧劑溴化異丙托品氣霧劑 4噴噴/次，次，4次次/日日5、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素原則：足量、短程、靜脈原則：足量、短程、靜脈 口服口服 靜脈靜脈：琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 300-600mg.日日,最大量可增至最大量可增至 1500mg.日日 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍40-160mg.日日 吸入：吸