安監(jiān)備案手續(xù)

1、監(jiān)督備案號(hào)：項(xiàng)目編碼： 江蘇省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案報(bào)工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）申報(bào)日期：江蘇省建筑安全監(jiān)督總站監(jiān)制申報(bào)說明1、建設(shè)單位登錄江蘇省建設(shè)工程項(xiàng)目現(xiàn)場監(jiān)管信息系統(tǒng)按要 求填報(bào)，填報(bào)完畢后下載打印申請表。2、辦理建設(shè)工程安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂 成冊，申報(bào)資料中第 2、3、9項(xiàng)應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條 件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備 案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)生施工安全監(jiān)督告知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它 工程

2、。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)2008 91號(hào)文件要求填寫。7、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱 應(yīng)填寫全稱并對申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、勘察單位和設(shè)計(jì)單位對 報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表一式六份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建 設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位各一份。1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：今有我單位建設(shè)的 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑工程施工許可管理辦法、房屋建筑和市政基 礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定、房屋建筑和市政

3、基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān) 督工作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手 續(xù)。序中報(bào)資料證書（合同）號(hào)1施工中標(biāo)通知書或施工合同號(hào)2企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考 核合格證書3建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全文明施工承諾書4施工現(xiàn)場平囿布置圖5施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表6危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單7工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案8保險(xiǎn)繳納憑證9安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃10安全措施11其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年月 日1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱丁工程地點(diǎn)程安全文明施

4、工目標(biāo)合同開工日期合同竣工日期概工程類型結(jié)構(gòu)/層次況建筑面積m2工程造價(jià)萬元建名 稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單現(xiàn)場負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼位聯(lián)系電話勘名 稱察法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)名 稱計(jì)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話總監(jiān)代表姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理 工程師姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼資格證書號(hào)聯(lián)系電話施工單位名 稱安全生產(chǎn)許可證編號(hào)組織機(jī)

5、構(gòu)代碼證資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)法人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)執(zhí)業(yè)資格等級(jí)安全考核證號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書編號(hào)安 全 員姓 名身份證號(hào)碼安全考核證號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼安全考核證號(hào)聯(lián)系電話姓 名身份證號(hào)碼安全考核證號(hào)聯(lián)系電話我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)肩效。建設(shè)單位（公章）年 月日勘意察單位見（蠱章）年 月 日設(shè)意計(jì)單位見（蠱章）年 月 日監(jiān)意理單位見（蠱章）年 月 日施意-nr工 單（蠱章）位見年 月日Word 資料1-4監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書本單位鄭重聲明：在 工程建設(shè)過程中，

6、嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系， 落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，工程開 工前，依法申領(lǐng)施工許可證，積極創(chuàng)建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示范工地，提供 真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生 產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人 授權(quán) 為本工程建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部 門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，

7、報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案； 一份由建設(shè)單位收集保存。本單位鄭重聲明：在 工程建設(shè)過程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、安全生產(chǎn)許可證條例、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī) 范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，督促各 施工單位按方案施工，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程中安全生產(chǎn)， 依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人 授權(quán) 為本工程總監(jiān)理工程師。承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿意接受建設(shè)主管部 門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式總監(jiān)理工程師（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單

8、位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案; 一份由監(jiān)理單位收集保存。Word 資料1-5施工單位安全生產(chǎn)承諾書本單位鄭重聲明：在 工程建設(shè)過程中，嚴(yán)格遵守建筑法、安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、 安全生產(chǎn)許可證條例、施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)等法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)定。建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理體系， 落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理措施，積極創(chuàng) 建安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化示范工地，提供真實(shí)的材料，確保工程建設(shè)施工過程 中安全生產(chǎn)，依法承擔(dān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)責(zé)任。單位法定代表人 授權(quán) 為本工程項(xiàng)目經(jīng)理。承諾期內(nèi)，若違反上述承諾內(nèi)容，本企業(yè)和承諾人愿

9、意接受建設(shè)主管部 門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。法定代表人（簽名）承諾日期聯(lián)系方式項(xiàng)目經(jīng)理（簽名）承諾日期聯(lián)系方式（單位公章）注：本承諾書一式二份，一份在辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)，報(bào)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案;一份由施工單位收集保存。Word 資料1-6 施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：施工單位（章）年 月日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章）年月日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年月日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合 “邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求, 應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-7 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情

10、況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目父底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地卜，程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍 擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密 集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、 振動(dòng)對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資 料10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年 月日

11、見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章）年月日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）年 月日可另附頁1-8 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程口 開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）支護(hù)、降水工程口 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程口 土方開挖深度超過3m （含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系口 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等 工程口 混凝土模板支撐工程

12、：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/ itf及以上；集中線荷載 15KN/ itf及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無 聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程?？?承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程口 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程口 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程口 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程口 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程口 附著整體和分片提升腳手架工程口 懸挑腳手架工程口 吊籃腳手架工程口 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程口新型及異型腳手架工程六、拆除爆破c程口建筑物

13、、構(gòu)筑物拆除工程口 采用爆破拆除工程七、其他口 建筑幕墻安裝工程口 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程口 人工挖孔樁工程口 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程口 切物力工程口 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、深基坑工 程口 開挖深度超過5m （含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、 降水工程口 開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線 復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開 挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程及 支撐體系口 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工

14、程口 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷 15KN/ itf及以上，集中線載荷20KN/m及以上口 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受 單點(diǎn)集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝 拆卸工程口 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 100KN以上的起重吊裝工程口 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工程口 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程口 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程口 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程口 采用爆破拆除工程口 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒 有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊 建、構(gòu)筑物拆除工程口 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、 構(gòu)筑物安全的拆除工程口 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍 的拆除工程六、其他口 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程口 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)