急性左心衰（課堂PPT）

1、.1急性心力衰竭診斷和治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南 急性心衰的定義、分類(lèi) 急性左心衰的診斷和藥物治療 急性右心衰的診斷和藥物治療 急性心衰的非藥物治療 急性心衰的基礎(chǔ)疾病治療 急性心衰的合并癥處理定義、分類(lèi)定義、分類(lèi)一、定義定義 因急性的嚴(yán)重的心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛘咛幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。 二、分類(lèi)二、分類(lèi)1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭2.2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 ：右心室梗死、急性大塊肺栓塞 右側(cè)心瓣膜病3 3. 非心原性急性心衰非心原性急性心衰：高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 大塊肺栓塞等急性

2、左心衰竭的常見(jiàn)病因急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1. 1. 慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2. 2. 急性心肌壞死和（或）損傷：急性心肌壞死和（或）損傷： (1)(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性冠狀動(dòng)脈綜合征； (2)(2)急性重癥心肌炎；急性重癥心肌炎； (3)(3)圍生期心肌??；圍生期心肌??； (4)(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3. 3. 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)(2)高血壓危象；高血壓危象； (

3、3)(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)(4)主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； (5)(5)心包壓塞；心包壓塞； (6)(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的誘發(fā)因素急性左心衰竭的誘發(fā)因素( (1 1) )慢性心衰藥物治療缺乏依從性慢性心衰藥物治療缺乏依從性( (2 2) )心臟容量超負(fù)荷心臟容量超負(fù)荷( (3 3) )嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥( (4 4) )嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng)緊張與波動(dòng)( (5 5) )大手

4、術(shù)后大手術(shù)后( (6 6) )腎功能減退腎功能減退( (7 7) )急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速( ( 室速室速) )、心室顫動(dòng)（室顫）、心、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等( (8 8) )支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作( (9 9) )肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫

5、卓、地爾硫卓、受體阻滯劑等受體阻滯劑等(12)(12)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥(13)(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)(14)老年急性舒張功能減退老年急性舒張功能減退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 老年人老年人: :冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病 年輕人年輕人: :風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性

6、重癥心肌炎等 2 2. . 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常原來(lái)心功能正常, ,出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增心率增加加15152020次次/min/min，是左心功能降低的最早期征兆。，是左心功能降低的最早期征兆。 3. 3. 急性肺水腫：急性肺水腫： 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)頻率可達(dá)30305050次次/min/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰

7、；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4 4. . 心原性休克：心原性休克：（1 1）持續(xù)低血壓）持續(xù)低血壓: :收縮壓降至收縮壓降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅壓降幅60 mmHg60 mmHg，且持續(xù)，且持續(xù)30min30min以上。以上。（2 2）組織低灌注狀態(tài)）組織低灌注狀態(tài): :皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速110110次次/min/min；尿量顯著

8、減少（；尿量顯著減少（20 ml/h20 ml/h），甚至無(wú)尿），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于于70 mm Hg70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3 3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWP）18 mm Hg18 mm Hg，心臟排，心臟排血指數(shù)（血指數(shù)（CICI）36.7 ml36.7 mls s-1-1mm-2-2

9、。（4 4）低氧血癥和代謝性酸中毒。）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖心電圖胸部胸部X X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查心超：心超：了解心臟的了解心臟的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和和功能功能、心瓣膜狀況心瓣膜狀況，是否存在，是否存在心包病變心包病變、急性、急性心肌梗死的心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥以及以及室壁運(yùn)動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEFLVEF），檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮），檢測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/ /舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、

10、左右心室充盈壓等。動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查包括血常規(guī)和血生化檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物：心衰標(biāo)志物： B B型利鈉肽（型利鈉肽（BNPBNP）及其）及其N(xiāo) N末端末端B B型利鈉肽原（型利鈉肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的濃度增高已成為）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。（1 1）心衰的診斷和鑒別診斷：）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP100pg/mL或或NT-proBNP

11、 400pg/mL陰性預(yù)測(cè)陰性預(yù)測(cè)90%BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90% （2 2）心衰的危險(xiǎn)分層：）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高水平又顯著增高者屬高危人群。危人群。（3 3）評(píng)估心衰的預(yù)后：）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 。治療治療后其水平降低且降幅后其水平降低且降幅30%30%，提示治療有效，預(yù)后較好。，提示治療有效，預(yù)后較好。根據(jù)年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭根據(jù)

12、年齡分層，診斷急性呼吸困難患者心力衰竭NT-proBNP的最優(yōu)截定點(diǎn)的最優(yōu)截定點(diǎn)形式形式年齡（年）年齡（年）最優(yōu)截定點(diǎn)（最優(yōu)截定點(diǎn)（ng/L）診斷（納入診斷（納入HF）701800除外（排除除外（排除HF）非年齡依賴(lài)性非年齡依賴(lài)性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌壞死標(biāo)志物：心肌壞死標(biāo)志物：旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1 1）心肌肌鈣蛋白）心肌肌鈣蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏）：其檢測(cè)

13、心肌受損的特異性和敏感性均較高。感性均較高。（2 2）肌酸磷酸激酶同工酶（）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）：其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的）：其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。（3 3）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后）肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.50.52 h2 h便明便明顯升高，顯升高，5 512 h12 h達(dá)高峰，達(dá)高峰，181830 h30 h恢復(fù)恢復(fù) 作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MBCK-MB，但特異性較差。

14、如肌紅蛋白升高，但特異性較差。如肌紅蛋白升高后六小時(shí)后六小時(shí)cTnTcTnT正?？膳懦募」Ｋ勒？膳懦募」Ｋ?(4) (4)心臟脂肪酸結(jié)合蛋白心臟脂肪酸結(jié)合蛋白: :在胸痛發(fā)作后1-3h在血液中被發(fā)現(xiàn)，6-8h達(dá)到峰值，24-30h內(nèi)恢復(fù).急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)12主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);和臨床程度分級(jí)和臨床程度分級(jí)(表表3)三種三種Killip法分級(jí)13Forrester法分級(jí)14臨床程度分級(jí)15急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法急性左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法 （一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率

15、每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：病情危重經(jīng)治療病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者采用（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：病情危重經(jīng)治療病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者采用 （1 1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） （2 2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度

16、aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） （3 3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表

17、現(xiàn)、心電圖改變、胸部胸部X X線(xiàn)檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投染€(xiàn)檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%90%）、超聲心動(dòng)圖）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其考慮肺部疾病或其他疾病他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無(wú)無(wú)正常正常異常異常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療位置前移？位置前移？急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難呼吸困難的的疾病如疾病如支氣管哮喘發(fā)作支氣管哮喘發(fā)作和和哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀

18、態(tài)、急性急性大塊肺栓塞大塊肺栓塞、肺炎肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的所致的非心原性肺水腫非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合（如急性呼吸窘迫綜合征）以及征）以及非心原性休克非心原性休克等疾病相鑒別。等疾病相鑒別。急性心衰的治療急性心衰的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 緩解各種嚴(yán)重癥狀緩解各種嚴(yán)重癥狀 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電

19、解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害損害1.1. 降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）、出入一般處理：體位、四肢輪流綁扎（？）、出入量管理等量管理等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、 西地蘭和西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性

20、藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性左心衰竭的一般處理急性左心衰竭的一般處理 體位體位 四肢交換綁扎四肢交換綁扎? ? 吸氧吸氧 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度

21、 90%） 做好救治的準(zhǔn)備工作做好救治的準(zhǔn)備工作 飲食飲食 ：應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低 鈉血癥，導(dǎo)致低血壓鈉血癥，導(dǎo)致低血壓 出入量管理：出入量管理：保持每天水出入量負(fù)平衡約保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉，以減少水鈉潴留和緩解癥狀潴留和緩解癥狀 急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療一、鎮(zhèn)靜劑（a類(lèi)，C級(jí)） 二、支氣管解痙劑（a類(lèi)，C級(jí)） 三、利尿劑（類(lèi)，B級(jí)） 四、血管擴(kuò)張藥物 五、正性肌力藥物急性左心衰的治療急性左心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)

22、用收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉硝普鈉、重組人、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）利尿劑劑此情況此情況注意注意為心原性休克。為心原性休克。（1 1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊

23、漂）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2 2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺多巴胺，必要時(shí)，必要時(shí)加用加用去甲腎上腺素去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和和心心室機(jī)械輔助裝置室機(jī)械輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地、烏拉地爾爾急性左心衰竭的藥物治療急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)

24、靜劑（一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡主要應(yīng)用嗎啡 用法用法: :2.52.55 mg5 mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴射。伴COCO2 2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重COCO2 2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、礙、COPD COPD 等患者禁忌使用等患者禁忌使

25、用。老年患者慎用或減量。亦可。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶應(yīng)用哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療藥物治療（二）支氣管解痙劑（二）支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療藥

26、物治療（三）利尿劑（三）利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類(lèi)利尿劑、脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。首選呋塞米，先靜

27、脈注射首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注，繼以靜脈滴注540mg./h，其總劑量在起初，其總劑量在起初6h不超過(guò)不超過(guò)80mg，起初，起初24h不超過(guò)不超過(guò)200mg。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）藥物治療藥物治療（四）血管擴(kuò)張藥物四）血管擴(kuò)張藥物 應(yīng)用指征：此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估應(yīng)用指征：此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mmHg110mmHg的急性心衰患者通?？傻募毙孕乃セ颊咄ǔ？梢园踩褂?；收縮壓在以安全使用；收縮壓在9090110mm

28、Hg110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓90mmHg90mmHg的患者則禁忌使用。的患者則禁忌使用。 1)1)硝酸酯類(lèi)藥物：急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心硝酸酯類(lèi)藥物：急性心衰時(shí)此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者?；颊?。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）（2 2）硝普鈉）硝普鈉 適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。 （推

29、薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 藥物治療藥物治療 （3 3）rhBNPrhBNP（重組人重組人B B型利鈉肽）型利鈉肽） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的產(chǎn)生的BNPBNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥名為奈西立肽（名為奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加降低前、后負(fù)荷，在

30、無(wú)直接正性肌力作用情況下增加COCO，故，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制一定的利尿作用；還可抑制RAASRAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。心衰演變中的惡性循環(huán)。 藥物治療藥物治療 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，

31、推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)的的期臨床研究提示，期臨床研究提示，rhBNPrhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低著地降低PCWPPCWP，緩解患者的呼吸困難。，緩解患者的呼吸困難。 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500g/kg1.500g/kg，靜脈緩慢推注，靜脈緩慢推注，繼以，繼以0.00750.00750.0150g0.0150g. .kgkg-1-1. .minmin-1-1靜脈滴注；也可以不靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3

32、d3d，不超過(guò)，不超過(guò)7d7d。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）藥物治療藥物治療（4 4）烏拉地爾）烏拉地爾 該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行г撍幘哂型庵芎椭袠须p重?cái)U(kuò)血管作用?？捎行Ы档脱茏枇?，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于張型心肌病引起的急性左心衰；可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm

33、 Hg18 mm Hg的患者。的患者。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）藥物治療藥物治療（5 5）ACEIACEI類(lèi)類(lèi) 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。應(yīng)用，口服起始劑量宜小。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后逐漸加量，療程至少后逐漸加量，療程至

34、少6 6周，周，不能耐受不能耐受ACEIACEI者可以應(yīng)用者可以應(yīng)用ARBARB。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度A A級(jí)）級(jí)） 藥物治療藥物治療 （五）正性肌力藥物（五）正性肌力藥物 （1 1）洋地黃類(lèi)）洋地黃類(lèi) 此類(lèi)藥物能輕度增加此類(lèi)藥物能輕度增加COCO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。左心衰患者的治療有一定幫助。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （2 2）多巴胺）多巴胺 此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。加劑量，短期應(yīng)用

35、。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） 藥物治療藥物治療（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。病死率有益。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)）（4 4）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度bb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C C級(jí)）級(jí)） （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，

36、可用于正接受腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心受體阻滯劑治療的患者。這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C C 促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP ATP 敏感的敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng) （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭一）右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V V1

37、1、V V2 2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低，應(yīng)考慮右心段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁下心肌缺血。下壁STST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)觀察心電圖應(yīng)觀察心電圖V V4 4R R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清

38、晰的三聯(lián)癥。充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動(dòng)肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)

39、心肺疾病史明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。 嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。水腫、肝臟淤血等。 急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心張、急性呼吸窘迫

40、綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。包縮窄等疾病相鑒別。急性右心衰的治療急性右心衰的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療 2. 2. 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3 3如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWPPCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮升高，不宜使用硝普

41、鈉，應(yīng)考慮IABPIABP治療治療 （二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵?。止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ? 2吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治療溶栓治療4 4經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者( (如休克如休克) )，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭（

42、三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫。，以減輕水腫。對(duì)對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。以治療。非藥物治療非藥物治療 （一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） 適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1 1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性 休克，且不能由藥物治療糾正；休克，且不能由藥物治療糾正； （2 2）伴血

43、流動(dòng)力學(xué)障礙）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙( (如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán) 重冠心??；重冠心病； （3 3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 禁忌證：（禁忌證：（1 1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??；）存在嚴(yán)重的外周血管疾??； （2 2）主動(dòng)脈瘤；）主動(dòng)脈瘤； （3 3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； （4 4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證； （5 5）嚴(yán)重血小板缺乏。）嚴(yán)重血小板缺乏。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）非藥物治療非藥物治療（二）機(jī)械通氣（二）機(jī)械通氣 1 1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 適用對(duì)象：

44、適用對(duì)象：型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合呼吸機(jī)通、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。氣的早期呼吸衰竭患者。 在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率和焦慮的患者、呼吸急促（頻率25 25 次次/min/min）、呼吸微弱和呼吸道分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。泌物多的患者。 2 2氣道插管和人工機(jī)械通氣氣道插管和人工機(jī)械

45、通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。 非藥物治療非藥物治療（三）血液凈化治療（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： （1 1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑抵抗；劑和噻嗪類(lèi)利尿劑抵抗； （2 2）低鈉血癥（血鈉）低鈉血癥（血鈉1 11 10 mmol/L0 mmo

46、l/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可； （3 3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液或符合急性血液透析指征的其他情況。透析指征的其他情況。 （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)） 非藥物治療非藥物治療（四）心室機(jī)械輔助裝置（四）心室機(jī)械輔助裝置 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種急性心衰經(jīng)常規(guī)

47、藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類(lèi)型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類(lèi)型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。（體外模式人工肺氧合器（或心肺移植的過(guò)渡。（體外模式人工肺氧合器（ECMO) ECMO) 、心室輔助、心室輔助泵）泵） （推薦強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度aa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B B級(jí)）級(jí)）( (五五) )外科手術(shù)外科手術(shù)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的

48、急性心衰 病因治療：病因治療：(1)(1)抗血小板治療抗血小板治療(2)(2)抗凝治療抗凝治療(3)(3)改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療(4)(4)他汀類(lèi)藥物治療。他汀類(lèi)藥物治療。(5)(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高 、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜 脈注射脈注射受體阻滯劑。受體阻滯劑。(6)(6)對(duì)于對(duì)于STST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診段抬高急性心肌梗死，在

49、評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診 介入治療或靜脈溶栓治療。介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或或 型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)(7)合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABPIABP或或ECMOECMO等機(jī)械輔助等機(jī)械輔助 支持治療，有助于提高搶救成功率。支持治療，有助于提高搶救成功率。(8)(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得 到有效緩解后進(jìn)行。到有效緩解后進(jìn)行

50、。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): : 血壓高（血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，CICI通常正通常正常，常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線(xiàn)胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。線(xiàn)胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。 急性心衰病情較輕，可在急性心衰病情較輕，可在242448 h48 h內(nèi)逐漸降壓；病情重、內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在伴肺水腫患者應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至16

51、0/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正內(nèi)使血壓逐漸降至正常常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者耐受的患者。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 對(duì)于此類(lèi)患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟

52、一途對(duì)于此類(lèi)患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用

53、成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰

54、1.1.評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.2.評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)。3.3.積極的預(yù)防方法：（積極的預(yù)防方法：（1 1）控制基礎(chǔ)疾??；（）控制基礎(chǔ)疾??；（2 2）藥物應(yīng)用；（）藥物應(yīng)用；（3 3）ACEIACEI、ARBARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率和心

55、衰的發(fā)生率, , 但但ACEIACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。4.4.圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類(lèi)心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休用于此類(lèi)心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心原性休克?？恕hBNPrhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5.5.特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前

56、可安置安置IABPIABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABPIABP不能奏效，需要安不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰1.1.積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸積極治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。物。2.2.藥物應(yīng)用：藥物應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常( (主要為高度或三度主要為高度或三度AVB)AVB)、心原性、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。作抗病毒治療。 維生素維生素C C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。 由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條