安全達(dá)標(biāo)表格

1、安全目標(biāo)考核落實(shí)記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期年 月 日目標(biāo)考核落實(shí)情況：檢查單位參加人員 安全措施落實(shí)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工班組日期 年 月 日結(jié)論:落實(shí)責(zé)任人接受落實(shí)人安全員負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任制檢查記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日工程負(fù)責(zé)人安全員檢查內(nèi)容：存在問題：整改措施： 年 月 日至 年 月 日 責(zé)任人：檢查單位檢查人復(fù)查結(jié)果日期 年 月 日安全檢查隱患整改通知 工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位日 期 年 月 日檢查內(nèi)容:措施： 整改內(nèi)容參加檢查人員接受整改班組人 員安全事故隱患整改復(fù)查記錄表 表（二）工程名稱均利廣場西區(qū)A座

2、高層住宅樓復(fù)查部位日期 年 月 日復(fù)查結(jié)果：參加復(fù)查人員重大事故隱患整改通知書表（一）工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓部位日期 年 月 日檢查內(nèi)容存在問題：方案措施：整改內(nèi)容整改班組整改人員通知整改時(shí)間參加檢查人員接受整改班組人員重大事故隱患整改復(fù)查記錄表表（二）工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓復(fù)查部位日期 年 月 日復(fù)查結(jié)果：參加復(fù)查人員安全教育例會(huì)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓地 點(diǎn)時(shí) 間 年 月 日參加人員會(huì)議內(nèi)容：記錄人:新入場人員安全教育卡工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓時(shí)間 年 月 日教育內(nèi)容：安全員接受教育人員接受安全教育各班組人員名單班 組姓 名日 期班 組姓

3、 名日 期職工民工新工人三級(jí)安全教育表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓教育日期 年 月 日參加人數(shù)地 點(diǎn)工程負(fù)責(zé)人主 講 人教育內(nèi)容：教育單位受教育工種進(jìn)場工人（外用工）安全教育臺(tái)帳匯總表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓統(tǒng)計(jì)匯總?cè)私逃龝r(shí)間受教育班組參加人數(shù)內(nèi) 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日季節(jié)性安全教育記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日內(nèi)容：教育單位受教育主持人負(fù)責(zé)人節(jié)假日安全教育記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司日期 年 月 日主持人記錄內(nèi)容：參加受教育人變

4、換工種安全教育臺(tái)帳工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓原工種名稱時(shí) 間 年 月 日現(xiàn)工種名稱教育內(nèi)容：安全員接受教育人員施工管理人員年度安全培訓(xùn)考核記錄培訓(xùn)考核單位接受培訓(xùn)考核單位培訓(xùn)日期 年 月 日接受考核培訓(xùn)人職 務(wù)培訓(xùn)考核內(nèi)容：考核意見及結(jié)果：班前安全活動(dòng)日記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓參加班組地點(diǎn)日 期 年 月 日主持人記錄人活動(dòng)內(nèi)容參加人簽名班前安全活動(dòng)日記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓參加班組地點(diǎn)日 期 年 月 日主持人記錄人活動(dòng)內(nèi)容參加人簽名班前安全活動(dòng)周評記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加班組地點(diǎn)日 期 年 月 日評講人記錄人評講內(nèi)容參加人簽名班前安全活動(dòng)周評記錄工程名稱均

5、利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加班組地點(diǎn)日 期 年 月 日評講人記錄人評講內(nèi)容參加人簽名工傷事故月報(bào)表工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位施工單位秦峰一分司發(fā)生時(shí)間 年 月 日施工班組當(dāng) 事 人發(fā)生事故原因過程：事故報(bào)告單位事故報(bào)告人報(bào)告時(shí)間 年 月 日腳手架工程檢查驗(yàn)收表施工單位寶雞秦峰建筑工程有限責(zé)任公司第一分公司工程名稱寶華B座高層住宅樓部 位檢查內(nèi)容：檢查結(jié)論參加檢查人員公司負(fù)責(zé)人安全員項(xiàng)目負(fù)責(zé)人架子工班長技術(shù)負(fù)責(zé)人驗(yàn)收日期 年 月 日基坑支護(hù)變形監(jiān)測工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日監(jiān)測儀器測試人支護(hù)方法：監(jiān)測結(jié)果模板支設(shè)驗(yàn)收記錄工程名稱: 寶華B座高層住宅樓施工單位：寶雞秦

6、峰建筑公司第一分公司日期 年 月 日部位驗(yàn)收內(nèi)容：1、鋼模板及鋼支撐的材質(zhì)符合GB700-79規(guī)定要求。2、鋼模板的支撐牢固，能保證工程梁、柱、板的結(jié)構(gòu)尺寸正確無誤。3、模板接縫嚴(yán)密，相鄰兩極高低差在20mm之內(nèi)。4、鋼模板的配板符合模數(shù)，脫模按規(guī)范要求進(jìn)行。5、竹膠板、木龍骨的材質(zhì)符合要求。檢查情況:工程負(fù)責(zé)人工長質(zhì)檢員安全員班組長模板拆除申請審批表工程名稱寶華B座高層住宅樓部位寶雞秦峰建筑工程公司第一分公司：根據(jù)施工驗(yàn)收規(guī)范和圖紙?jiān)O(shè)計(jì)于 年 月 日澆筑的（部位） 砼于 年 月 日已達(dá)到R28天強(qiáng)度要求，并試驗(yàn)室檢測試塊報(bào)告已出示合格，擬定于 年 月 日開始對該部位模板進(jìn)行拆除，特此申請。

7、施工班組： 負(fù)責(zé)人： 申請日期： 年 月 日 項(xiàng)目部審批意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 批準(zhǔn)日期： 年 月 日模板拆除申請審批表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓部位陜西新興建設(shè)工程有限公司寶雞均利項(xiàng)目部：根據(jù)施工驗(yàn)收規(guī)范和圖紙?jiān)O(shè)計(jì)于 年 月 日澆筑的（部位） 的非承重砼構(gòu)件于 年 月 日已達(dá)到拆除模板要求，擬定于 年 月 日開始對該部位模板進(jìn)行拆除，特此申請。 施工班組： 負(fù)責(zé)人： 申請日期： 年 月 日 項(xiàng)目部審批意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 質(zhì)檢員： 批準(zhǔn)日期： 年 月 日安全生產(chǎn)日檢查記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日部 位安全員檢查內(nèi)容存在問題

8、:整改措施：參加檢查人員復(fù)檢結(jié)果施工用電巡查記錄表工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓巡查部位巡查內(nèi)容存在問題：問題處理結(jié)果：結(jié)論參加巡查人員巡查日期 年 月 日施工用電值班記錄工程名稱：均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期值班記錄值班人員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日安全生產(chǎn)檢查記錄（表一）工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓檢查項(xiàng)目施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司日 期 年 月 日檢查內(nèi)容存在

9、問題改進(jìn)及處理意見：參加檢查人員記錄人塔吊安裝檢查驗(yàn)收記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日 期 年 月 日塔吊型號(hào)起重力矩額定起重量起升高度制造單位檢查驗(yàn)收內(nèi)容：檢查驗(yàn)收評定意見：機(jī)械班長工長塔吊司機(jī)安全員電工工程負(fù)責(zé)人塔吊作業(yè)交接班記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓日期 年 月 日交班人 時(shí) 分工作情況：接班人時(shí) 分交班人時(shí) 分工作情況：接班人時(shí) 分施工機(jī)具驗(yàn)收工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓施工單位陜西新興建設(shè)工程有限公司機(jī)械名稱進(jìn)場時(shí)間 年 月 日驗(yàn)收內(nèi)容：1、施工機(jī)械的規(guī)格、型號(hào)、性能經(jīng)驗(yàn)收符合要求。2、施工機(jī)械的傳動(dòng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行及潤滑均能滿足正常工作。3、施工機(jī)械的線路接頭，開

10、關(guān)箱經(jīng)檢查無老化，脫節(jié)現(xiàn)象，并能正常工作。檢查情況；工程負(fù)責(zé)人工長安全員質(zhì)檢員機(jī)械班長施工機(jī)械進(jìn)場驗(yàn)收認(rèn)可書工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓工程地址寶雞市經(jīng)二路160號(hào)于 年 月 日時(shí)進(jìn)場的施工機(jī)械：，經(jīng)項(xiàng)目部進(jìn)行現(xiàn)場檢查驗(yàn)收，確認(rèn)狀態(tài) ，并可進(jìn)行安裝使用。工長安全員機(jī)械班長電工操作責(zé)任人機(jī)械設(shè)備試運(yùn)行驗(yàn)收記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓驗(yàn)收日期 年 月 日設(shè)備名稱型 號(hào)驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)果驗(yàn)收人員設(shè)備維修、保養(yǎng)、運(yùn)轉(zhuǎn)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓設(shè)備名稱設(shè)備維修保養(yǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄結(jié)論參加維修、保養(yǎng)人員日期 年 月 日接地電阻測驗(yàn)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓測驗(yàn)儀表工程編號(hào)測驗(yàn)

11、日期 年 月 日接地名稱接地類型規(guī)定電阻值（）實(shí)測電阻值（）季節(jié)系數(shù)測定結(jié)果測試人員： 安全員： 電工班長：施工工地各項(xiàng)制度落實(shí)情況工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓檢查日期 年 月 日制度名稱落實(shí)內(nèi)容：項(xiàng)目經(jīng)理現(xiàn)場負(fù)責(zé)人創(chuàng)建文明工地 檢查驗(yàn)收表時(shí)間 年 月 日工程項(xiàng)目均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓參加人員檢查情況整改情況簽名施工現(xiàn)場通電試驗(yàn)、檢查記錄表工程名稱寶華B座高層住宅樓安裝班組班組長接地保護(hù)系統(tǒng)檢查日期 年 月 日檢查項(xiàng)目被檢數(shù)量通電時(shí)間試驗(yàn)、檢查結(jié)果相序正確開 關(guān)插 座羅口燈頭明線敷設(shè)燈具配電箱、控制屏電動(dòng)機(jī)結(jié)論工程負(fù)責(zé)人：復(fù)核：檢查人；制表： 年 月 日施工現(xiàn)場臨時(shí)用電接地電阻測試記

12、錄單位工程名稱寶華B座高層住宅樓安裝班組班組長接零保護(hù)系統(tǒng)使用儀表型號(hào)測試日期 年 月 日測試人接地名稱類別接地體裝置材料接地電阻地級(jí)接零干線規(guī)定值實(shí)測值敷設(shè)方式示意圖及說明：結(jié)論：制表： 年 月 日 工程名稱寶華B座高層住宅樓時(shí) 間 年 月 日檢查人員檢查部位檢查內(nèi)容：整改結(jié)果：質(zhì)量檢查記錄質(zhì)量檢查記錄工程名稱寶華B座高層住宅樓時(shí) 間 年 月 日檢查人員檢查部位檢查結(jié)果：整改結(jié)果：密目網(wǎng)防護(hù)驗(yàn)收記錄工程名稱接收檢查時(shí)間 年 月 日檢查驗(yàn)收部位參加人員記錄人經(jīng)檢查存在問題：定措施、定時(shí)間整改落實(shí)：驗(yàn)收結(jié)論 施工現(xiàn)場安全設(shè)施及機(jī)械檢驗(yàn)驗(yàn)收報(bào)告施工現(xiàn)場名稱：陜西新興建設(shè)工程有限公司設(shè)施或機(jī)械名稱“

13、三寶”進(jìn)場檢查驗(yàn)收材料及結(jié)構(gòu)特征標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)測檢驗(yàn)結(jié)果123456789101112檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)員：檢驗(yàn)意見：責(zé)任人：準(zhǔn)用證號(hào) 年 月 日職工防火教育記錄工程名稱受教育人數(shù)職 工民 工主講人日期 年 月 日教育內(nèi)容：職工民工新工人三級(jí)安全教育記錄時(shí)間地點(diǎn)參加人數(shù)主講人項(xiàng)目部名稱新興建設(shè)寶雞項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人簽字教育內(nèi)容： 總公司教育內(nèi)容：項(xiàng)目部教育內(nèi)容： 施工班組受教育人員名單：記錄人：姓名性別民族出生年月日工種備注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日職工宿舍成員名單舍長：防止坍塌事故落實(shí)記錄工程名稱均利廣場西區(qū)A座高層住宅樓落 實(shí) 人落實(shí)時(shí)間 年 月 日接受班