危險品管理定期監(jiān)督檢查表

1、南部縣第三人民醫(yī)院危險品管理定期監(jiān)督檢查表督查時間:督導 檢查 內(nèi) 容1 1、 有危險品管理制度、崗位職責2 2、 危險品管理人員有培訓記錄3 3、 有危險品采購、使用、消耗記錄4 4、有危險品安全事件處置預案、處置程序存 在 問題整 改 措施效 果 評價督導人員簽字:4 45附件 2放射診療專項監(jiān)督檢查表格表 1 放射診療專項監(jiān)督檢查醫(yī)療機構檢查表醫(yī)療機構名稱_ 類別_ 聯(lián)系電話_一、放射診療設備和配套設備的種類、數(shù)量1.X1.X 射線影像診斷設備。X X 射線攝影機臺影像增強器透視機臺熒光屏透視機臺計算機 X X 射線攝影機(CR)(CR)臺乳腺屏片攝影機臺乳腺 CRCR臺乳腺 DRDR臺

2、口內(nèi)牙片機臺牙科全景機臺口腔 CTCT臺CTCT 臺X X 線骨密度儀臺數(shù)字 X X 射線攝影機(DR)(DR)臺其他設備臺患者防護用品配備：甲狀腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶體屏蔽件立體移動式防護屏件穩(wěn)定性監(jiān)測設備：X X 射線機多功能檢測儀LeedsLeeds TO-16TO-16、UABUAB 或 CDRADCDRAD 等模體X X 射線乳腺攝影機多功能檢測儀CTCT 劑量檢測儀CTCT 性能檢測模體頭部（水）模體2 2放射治療設備。頭部伽瑪?shù)峨娮踊匦铀倨鳎∕M50MM50）配套設備:3 3核醫(yī)學設備4 4介入放射學設備。、放射診療許可情況X X 射線機劑量檢測儀光密度計數(shù)字式高壓檢

3、測儀亮度計乳腺模體鉆-60-60 機醫(yī)用電子直線加速器體部伽瑪?shù)墩{(diào)強適形加速器后裝機深部 X X 射線機射波刀中子后裝機質(zhì)子加速器重粒子加速器放療劑量儀TPSTPS模擬定位機后裝機專用活度計放療劑量掃描裝置IMRTIMRT 驗證模體校準水模PET/CTPET/CT (PET)PET)SPECTSPECT伽瑪照相機回旋加速器配套設備：活度計表面污染儀大 C C 型臂 X X 射線機小 C C 型臂 X X 射線機71 1大型醫(yī)用設備配置許可取得情況：有無2 2放射診療許可證持證情況：有無三、放射防護設備和場所管理情況 1 1放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護評價與衛(wèi)生審查情況:開展 未開展2 2

4、放射診療設備防護與性能檢測情況：開展未開展3 3放射診療工作場所防護檢測情況：開展未開展4 4防護儀表與質(zhì)量控制設備的配備情況：有無5 5放射防護與質(zhì)量保證管理制度制定和執(zhí)行情況：實施未實施6.6.放射診療專業(yè)技術人員配備情況：有無7 7放射工作場所電離輻射警示標志設置情況：有無8 8放射治療場所安全聯(lián)鎖系統(tǒng)運行情況：運行 未運行 無聯(lián)鎖系統(tǒng)9 9放射診療工作檔案建立與管理情況：建立未建立四、放射工作人員培訓與健康監(jiān)護情況1 1持有放射工作人員證（證明）情況：有 無2 2放射工作人員培訓和上崗前、在崗期間、離崗時職業(yè)健康體檢情況：開展 未開展3 3建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案情況：有 無五

5、、放射工作人員個人劑量監(jiān)測和防護用品配備情況20mSv20mSv 人數(shù)2 2建立放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案情況：有 無3 3放射工作人員防護用品配備：應配備數(shù) _ 實配備數(shù)1.1.個人劑量應監(jiān)測人數(shù)實監(jiān)測人數(shù)年個人有效劑量8表 2 放射診療專項監(jiān)督檢查案件查處匯總表_?。▍^(qū)、市）違法情況（機構數(shù)）未取得放射診療許可證未取得大型醫(yī)用設備配置許可超出批準范圍或擅自變更建設項目未經(jīng)衛(wèi)生審杳未按規(guī)定進行檢測未開展個人劑量監(jiān)測和健康監(jiān)護其他違法情形違法機構數(shù)檢杳機構數(shù)處罰情況警告單位數(shù)罰款單位數(shù)罰款金額（萬元）注：一個醫(yī)療機構可能有多項違法情形，請在違法情況欄中分別填寫機構數(shù)；填 寫 2013 年度數(shù)據(jù)。填表單位（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：日期:附件 3違法醫(yī)療廣告案件查處情況匯總表格_ 省（區(qū)、市）序號查處的發(fā)布違法醫(yī)療廣告的醫(yī)療機構名稱違法事由發(fā)布媒體處理結果（警告、責令停業(yè) 整頓、吊銷診療科目、吊銷 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證）