病歷書寫規(guī)范和管理制度

1、病歷書寫規(guī)范和管理制度 2018-9-12總則 為了規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關法律法規(guī)，制定本制度。 病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務人員應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。 病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。 病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準確以及完整的原則。病歷書寫基本要求 病歷書寫應按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和我院住院病歷評分標準

2、中有關質(zhì)量要求進行書寫。 所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要，如手術示意圖、眼底血管等，可用紅、藍鉛筆描記。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，修改時，應嚴格按照校對符號及其用法國家標準中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。 病歷內(nèi)容應確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。病歷書寫基本要求 每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。 簡化字應以國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及

3、化學分子式，避免錯別字。 記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號“”。 診斷和手術名稱應按ICD-10和ICD-9-CM3手術分類的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。 病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應注明時刻（X時X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應簽全名，且簽名清楚易認；實習醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。病歷書寫基本要求 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)護人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 同一事件時間記錄應必須做到一致性（如：死亡病人病程

4、記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間一致）。急診病歷書寫要求 急診患者由首診醫(yī)師負責書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。 如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應記錄護送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。 請他科會診時，應記錄請他科會診時間，會診醫(yī)師應記錄會診的時間和提出的診治意見。 病歷記錄包括： 急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。 向家屬交待病情及家屬的意見。 患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。急診病歷書寫要求 搶救無效而死亡的患者，應記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。 急診患者離院時，應記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。 需住院診治

5、的患者，應記錄離科時患者的情況和時間。 留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。 由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。住院病歷書寫要求 1.書寫時間和審閱要求 新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。 對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。 入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。 急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄

6、，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。住院病歷書寫要求 轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。 住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。 患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。 凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。住院

7、病歷書寫要求 病程記錄書寫要求 病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。 患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。 日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。住院病歷書寫要求 記錄內(nèi)容包括： 上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見； 患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）； 與治療和預后有關的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應有

8、確切的記錄； 重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由； 凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由； 胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫； 胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄； 患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由； 與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應有記錄； 手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字； 患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院

9、時的情況； 自動出院者，應記錄注明。住院病歷書寫要求 新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。 上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。 醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。 患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按會診制度規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。住院病歷書寫要求 多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本

10、上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。 凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。 危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。 在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。專項記錄書寫要求 手術患者必須填寫“手術同意書” 外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄 在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。 患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死

11、亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。 患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成出院記錄。 病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。專項記錄書寫要求 病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標準，一律按照四川省住院患者治療效果評定標準或衛(wèi)生部病種質(zhì)量評定標準填寫，危重患者搶救成功標準按照急癥搶救標準和搶救成功標準填寫。 每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫醫(yī)院感染個案登記表。護理記錄書寫要求 護理記錄按護理記錄書寫制度要求進行書寫。醫(yī)患合同書寫要求 在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容

12、以及可能出現(xiàn)的風險，并就這些問題與患方進行溝通。 各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。 具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。 不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關醫(yī)患合同。 患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。 各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。檢驗和檢查報告單書寫要求 各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。 報告項目應與送檢或申請檢測項目一致。 檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，