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文檔簡介
1、鑒定編號昆明市職工因工病勞動能力鑒定表鑒定人:工作單位:申請日期:聯(lián)系方式:昆明市勞動能力鑒定委員會辦公室填表說明:一、工傷認定結(jié)論一欄,按工傷認定結(jié)論通知書填寫。二、申請鑒定目的的一欄,1、根據(jù)申請鑒定內(nèi)容在16中的方框內(nèi)打。申請:2、工傷直接導致其他疾病確認時,應(yīng)將具體申請內(nèi)容填寫在職工本人意見一欄或用人單位意見一欄中。三、診治醫(yī)療機構(gòu)一欄,申請工傷鑒定、確認時填寫職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),申請其他鑒定時填寫職工本人的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。四、傷病診治過程簡述一欄,應(yīng)寫明傷病發(fā)生時間,治療過程,傷病檢查、化驗等情況和醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意見一欄,如職工本人不能填寫由親屬代寫
2、時,應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。六、本申請表一式三份。昆明市職工因工病勞動能力鑒定表鑒定1、工傷評殘鑒定。2、口工傷直接導致其他疾病確認。3、聯(lián)系單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系單位詳細地址郵政編碼組織機構(gòu)代碼申請請在口內(nèi)打,單項選擇目的口延長醫(yī)療期確認。4、口因病勞動能力鑒定;5、口再次復(fù)查鑒定。6、口工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、口配置更換輔助器確認;8、口工傷康復(fù)評估確認;9、其他:受委托的勞動能力鑒定。工傷認工傷證號定結(jié)論傷病發(fā)生診治醫(yī)療機構(gòu)時間醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過程簡述可附頁個人意見簽字年月日用人單位意見蓋章年月日提供資料情況1、昆明市因工病勞動能力鑒定表張;2、工傷認定書張;3、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明張;4、門診住院病歷頁;5、檢查、化驗單張;6、半寸照片張;7、其他資料頁。備注查體情況:診斷結(jié)論:專 家 組 臨 床 檢 查 結(jié) 論 及 鑒 士 7E 息 見定級依據(jù):
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