腦卒中康復(fù)——結(jié)局及教育

1、 1.痙攣 2.吞咽障礙 3.肩部并發(fā)癥 4.直立性低血壓 5.深靜脈血栓形成 6.肺部感染 7.泌尿系感染 8.廢用、誤用綜合征 痙攣（spasticity）是指在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進(jìn)而使局部對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評(píng)定，現(xiàn)在大多采用Ashworth痙攣量表 痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2活動(dòng)過(guò)強(qiáng)的牽張反射可促進(jìn)等長(zhǎng)和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。3可相對(duì)保持肌容積。4在無(wú)承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松。5降低麻痹性肢體的依賴(lài)性水腫。6充當(dāng)靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。 痙攣的弊端 1由于陣攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣或屈

2、肌痙攣而損害站立平衡。 2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動(dòng)期。 3導(dǎo)致緩慢的自主運(yùn)動(dòng)。 4由于屈肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。 5由于緊張性牽張反射亢進(jìn)或屈肌痙攣造成的攣縮危險(xiǎn)。 6自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙。 7由于髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會(huì)陰清潔、損害性功能。 8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動(dòng)車(chē)等。 9雖然大部分痙攣可無(wú)疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導(dǎo)致疼痛。 10可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。 活動(dòng)速度 各種疼痛 各種情緒激動(dòng)和緊張 各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作 尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染 便秘 自主神經(jīng)功能紊亂 解除誘因 運(yùn)動(dòng)：利用各種反射性抑制控制痙攣，增強(qiáng)主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)功能來(lái)對(duì)抗痙

3、攣肌肉，增強(qiáng)主動(dòng)肌和拮抗肌的交互抑制來(lái)改善痙攣，合理采用痙攣肌肉的離心收縮來(lái)改善痙攣，牽伸訓(xùn)練 物理因子：痙攣肌和拮抗肌的交替功能刺激（低頻），熱效應(yīng)和冷療（紅外線；熱傳導(dǎo)；溫水浴；蠟療；合適時(shí)間的冷刺激） 藥物：巴氯酚；安定；鹽酸替扎尼定，2利多卡因肌肉或神經(jīng)阻滯，肉毒毒素神經(jīng)阻滯 手術(shù)：神經(jīng)切斷術(shù) 1定義： 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、面頰、食管括約肌功能受損，不能安全有效地把食物從口送到胃內(nèi)而取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。 2診斷標(biāo)準(zhǔn)： A.食物或飲品從口腔輸送至食管上段的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題。B.口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈不能正常吞咽，引起營(yíng)養(yǎng)不良。C.食物誤入氣管，引起反復(fù)

4、肺部感染、誤吸性肺炎功能性吞咽障礙: 無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常，屬于口咽、軟腭舌、面頰、食管等運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙。包括：肌肉病變：如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、癡呆、帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。食管動(dòng)力性疾病如胃食管反流、食管賁門(mén)失遲緩癥等。心理因素：如癔癥。器質(zhì)性吞咽障礙： 口、咽、喉、舌、面頰、食管等吞咽的通道其解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。如：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤、外傷、氣管插管、手術(shù)或放療等。誤吸： 由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物、流質(zhì)、口咽分泌物可通過(guò)聲門(mén)進(jìn)入呼吸道。正常人可通過(guò)咳嗽反射排出呼吸道異物。吞咽障礙患者的吞咽生理機(jī)制受損，誤吸頻繁導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)

5、不良、肺部感染的發(fā)生率增高。食之愉悅的良好心態(tài)也會(huì)受影響，生活質(zhì)量降低。營(yíng)養(yǎng)不良： 與吞咽障礙有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良常由進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良引起，病人體能、抵抗力下降，從而無(wú)法實(shí)施肢體功能康復(fù)計(jì)劃。乏力、嗜睡、淡漠，進(jìn)一步影響吞咽功能。脫水：指的是身體組織內(nèi)缺少足夠的水和電解質(zhì)來(lái)維持健康。 根據(jù)食團(tuán)在吞咽時(shí)所經(jīng)歷的解剖位置，將吞咽全程分為3期：口腔準(zhǔn)備期/口腔期、咽期、食管期 1口腔準(zhǔn)備期/口腔期：吞咽反應(yīng)開(kāi)始之前，食物在口腔被咀嚼并形成食團(tuán)的過(guò)程叫口腔準(zhǔn)備期。食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部的過(guò)程稱(chēng)為口腔期。 食物進(jìn)入口腔咀嚼舌后形成食團(tuán)舌尖上舉接觸硬腭、下頜舌骨肌等肌群收縮食團(tuán)推向軟腭后方、咽腔。 舌的

6、運(yùn)動(dòng)對(duì)于這一期的吞咽動(dòng)作很重要。舌上的食物通過(guò)舌的攪拌形成食團(tuán)后，被傳送至口腔后部，觸發(fā)吞咽反射食物被送入咽。此期是在大腦皮層控制下進(jìn)行的隨意動(dòng)作。 1口唇閉合不良：導(dǎo)致食物溢出，唇齒部的抿合動(dòng)作是觸發(fā)吞咽動(dòng)作的要素之一。病人即便存在咽反射，也會(huì)因抿合動(dòng)作不良而產(chǎn)生嗆咳。 2舌根與軟腭閉合不良：導(dǎo)致食物容易向后落入氣道引起誤吸。齒齦溝殘留：是頰肌癱瘓導(dǎo)致，而舌肌運(yùn)動(dòng)障礙則導(dǎo)致病人無(wú)法將食物從齒齦溝舔出。常見(jiàn)于偏癱鼻唇溝變淺一側(cè)，伴鼓腮漏氣，提唇和示齒動(dòng)作障礙。并且齒齦溝內(nèi)殘留食物未充分咀嚼，在不進(jìn)食時(shí)容易漏入口腔并造成誤吸。 3食團(tuán)形成障礙：水、半流質(zhì)不需咀嚼，也不易形成食團(tuán)。半固體食物容易形

7、成食團(tuán)，但需要舌的攪拌和擠壓。固體食物需要咀嚼。選擇不適于病人咀嚼能力的食物，舌部的運(yùn)動(dòng)障礙以及唾液分泌功能異常等因素均可引起食團(tuán)形成障礙。 4顳下頜關(guān)節(jié)咬合障礙：常見(jiàn)于病人因鼻飼導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和障礙疼痛咀嚼肌由三叉神經(jīng)下頜支支配，因此三叉神經(jīng)損傷也可引起咬合障礙。此外，腦損傷病人還可能出現(xiàn)咬肌無(wú)力或痙攣。 2咽期咽期：食團(tuán)從咽進(jìn)入食管的過(guò)程。該階段從食團(tuán)通過(guò)腭：食團(tuán)從咽進(jìn)入食管的過(guò)程。該階段從食團(tuán)通過(guò)腭舌弓時(shí)開(kāi)始，在喉部上抬后結(jié)束。由于咽腔與口腔、鼻腔舌弓時(shí)開(kāi)始，在喉部上抬后結(jié)束。由于咽腔與口腔、鼻腔喉腔、食管相通，必須關(guān)閉與鼻腔、喉腔的通道，食物才喉腔、食管相通，

8、必須關(guān)閉與鼻腔、喉腔的通道，食物才能經(jīng)咽進(jìn)入食管。能經(jīng)咽進(jìn)入食管。吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，吞咽時(shí)由于食團(tuán)刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，結(jié)果使軟腭上升，咽后壁引起一系列肌肉的反射性收縮，結(jié)果使軟腭上升，咽后壁向前突，從而封閉了鼻腔通道，食物不能進(jìn)入鼻腔；向前突，從而封閉了鼻腔通道，食物不能進(jìn)入鼻腔；同時(shí)同時(shí)聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上抬升高并向前緊貼聲帶內(nèi)收，會(huì)厭軟骨向后彎曲，喉頭上抬升高并向前緊貼會(huì)厭軟骨，聲門(mén)關(guān)閉會(huì)厭軟骨，聲門(mén)關(guān)閉，封閉了與氣管的通道，并使呼吸暫，封閉了與氣管的通道，并使呼吸暫停，防止食物進(jìn)入氣管。此時(shí)由于喉頭前移，食管上口環(huán)停，防止食物進(jìn)入

9、氣管。此時(shí)由于喉頭前移，食管上口環(huán)咽肌開(kāi)放，食團(tuán)就從咽被擠入食管。正常人僅需咽肌開(kāi)放，食團(tuán)就從咽被擠入食管。正常人僅需0.6秒。秒。 1軟腭異常軟腭異常：上抬無(wú)力導(dǎo)致顎咽部無(wú)法閉合，吞咽過(guò)程中：上抬無(wú)力導(dǎo)致顎咽部無(wú)法閉合，吞咽過(guò)程中口腔與鼻腔仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)口腔與鼻腔仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。生誤吸。 2咽喉部上提異常咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌、顎咽肌功能障礙以及舌：甲狀舌骨肌、顎咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉的上提異常，氣道在吞咽過(guò)程骨上提障礙均可導(dǎo)致咽和喉的上提異常，氣道在吞咽過(guò)程中未能及時(shí)關(guān)閉，導(dǎo)致誤吸。中未能及時(shí)關(guān)閉，導(dǎo)致誤吸。

10、 3咽縮肌無(wú)力咽縮肌無(wú)力：導(dǎo)致會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽：導(dǎo)致會(huì)厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。結(jié)束后產(chǎn)生誤吸。 4環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化、：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化、或肥大增生均可導(dǎo)致協(xié)調(diào)障礙?；蚍蚀笤錾蓪?dǎo)致協(xié)調(diào)障礙。 5延髓麻痹延髓麻痹：分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹：分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹 食管期食管期:食團(tuán)由食管進(jìn)入胃的過(guò)程。食團(tuán)進(jìn)食團(tuán)由食管進(jìn)入胃的過(guò)程。食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，通過(guò)食管入食管后，繼而引起食管蠕動(dòng)，通過(guò)食管上端的階段性收縮和食管下端的括約肌放上端的階段性收縮和食管下端的括約肌放松，

11、將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下松，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)，賁門(mén)舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃內(nèi)。端時(shí)，賁門(mén)舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃內(nèi)。 此期也屬于不隨意運(yùn)動(dòng)，是由腦干（第此期也屬于不隨意運(yùn)動(dòng)，是由腦干（第IX和第和第X對(duì)腦神經(jīng)）和肌間神經(jīng)從的控制的一對(duì)腦神經(jīng)）和肌間神經(jīng)從的控制的一系列反射調(diào)節(jié)完成，食團(tuán)正常運(yùn)行時(shí)間約系列反射調(diào)節(jié)完成，食團(tuán)正常運(yùn)行時(shí)間約610秒。秒。 1食管運(yùn)動(dòng)障礙：食管運(yùn)動(dòng)障礙：彌漫性食管痙攣、食管失彌漫性食管痙攣、食管失遲緩、硬皮癥、環(huán)咽肌功能障礙、老年性遲緩、硬皮癥、環(huán)咽肌功能障礙、老年性食管功能紊亂。食管功能紊亂。 2食管炎食管炎：胃食管返流癥、食管感染、放療：胃食管返流

12、癥、食管感染、放療性食管炎、藥物性食管炎。性食管炎、藥物性食管炎。 3結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常：異物嵌頓、腫瘤、或淋巴結(jié)腫：異物嵌頓、腫瘤、或淋巴結(jié)腫大等因素均可導(dǎo)致吞咽異物感和吞咽困難。大等因素均可導(dǎo)致吞咽異物感和吞咽困難。 間接訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練：口腔顏面肌、頸部屈肌、下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 改善咽反射訓(xùn)練：反復(fù)冰刺激軟腭及咽喉壁 閉鎖聲門(mén)練習(xí)：讓患者大聲發(fā)“啊”。這項(xiàng)練習(xí)訓(xùn)練患者隨意閉合聲帶，可有效地防止誤咽。 聲門(mén)上吞咽：這是一組訓(xùn)練動(dòng)作，可先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。這是利用停止呼吸時(shí)聲門(mén)閉鎖的原理進(jìn)行訓(xùn)練，最后咳嗽是為了清除喉頭周?chē)鷼埓娴氖澄铩＿m用于咽下過(guò)程中引起

13、誤咽的患者。 直接進(jìn)食訓(xùn)練 當(dāng)患者神志清楚、病情穩(wěn)定、有咽反射，并可隨意咳嗽時(shí)就可練習(xí)進(jìn)食。進(jìn)食的體位患者在半*位時(shí)發(fā)生誤咽少，程度輕，故開(kāi)始練習(xí)進(jìn)食時(shí)，以半*位頭稍前傾進(jìn)食為好。偏癱者，可采取健側(cè)在下的側(cè)臥位，頸部稍前屈，這樣易引起咽反射，并可減少誤咽。另外，患者頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)可減少咽部食物的殘留。進(jìn)食訓(xùn)練訓(xùn)練用的食物應(yīng)選則既容易在口腔內(nèi)移動(dòng)又不易出現(xiàn)誤咽的均質(zhì)膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹、面糊等，還要照顧到患者的喜好及營(yíng)養(yǎng)成分等。因?yàn)橐籂钍澄镫m容易在口腔移動(dòng)，但對(duì)咽部刺激弱，易出現(xiàn)誤咽。固態(tài)食物容易刺激咽反射，誤咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。 因此，患者可用蛋羹、面糊等食物進(jìn)行初期訓(xùn)練，

14、逐漸過(guò)渡到進(jìn)普通飲食和水。 訓(xùn)練時(shí)，一口的進(jìn)食量以1小湯匙為宜，進(jìn)食速度不要過(guò)快，每進(jìn)食一口后，要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次，尤其應(yīng)注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發(fā)生肺炎。 此外，還應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，防止食物殘?jiān)舸嬖谧炖?。為防止食道反流造成誤吸，患者在餐后應(yīng)保持坐位半小時(shí)以上。 肩關(guān)節(jié)半脫位1、肩關(guān)節(jié)半脫位特征： 肩胛帶下降，肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜 肩胛骨下角的位置比健側(cè)低 病側(cè)呈翼狀肩 2、肩關(guān)節(jié)半脫位的原因： 解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)固定結(jié)構(gòu)起不到固定作用 病側(cè)上肢自身重力牽拉3肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防： 上肢處于遲緩性癱瘓時(shí)，保持肩胛骨的正確位置（是否使用肩吊帶尚有爭(zhēng)議） 4肩關(guān)節(jié)半脫位的治療： 按

15、照肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進(jìn)行糾正，恢復(fù)肩部的固定機(jī)制。 通過(guò)逐步遞加強(qiáng)度刺激，促進(jìn)相關(guān)肌群的活動(dòng)。 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的條件下，做被動(dòng)無(wú)痛性全關(guān)節(jié)活動(dòng)。 臨床特征：手腫以腕關(guān)節(jié)以下為主伴；或者不伴肩痛；手指屈曲活動(dòng)受限；皮溫增高以手背為主；嚴(yán)重出現(xiàn)手指變形肌肉萎縮。發(fā)生機(jī)制：1腕關(guān)節(jié)不合理的體位 2病側(cè)手的任何小的創(chuàng)傷臨床表現(xiàn) 第一期： 病側(cè)手突然浮腫，運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限。 水腫在病例手背，掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指 皮膚無(wú)皺褶，特別是指節(jié)、近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 水腫有柔軟感和膨脹感，終止于碗關(guān)節(jié)及其近端 手肌腱被掩蓋而看不出 手顏色改變，橘紅或紫色，特別是處于下垂?fàn)顟B(tài) 水腫

16、表面有微熱及潮濕感 指甲發(fā)生變化，與健手相比表現(xiàn)為蒼白、不透明第二期： 手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重 肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙 手的水腫減輕，皮膚濕度增高、發(fā)紅 手皮膚肌肉萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮 X線可見(jiàn)手骨質(zhì)疏松樣變化第三期： 水腫、疼痛完全消失 手的活動(dòng)能力永久喪失 特征性的畸形手： 第三期是不可逆的終末階段。病手完全廢用，成為終身殘疾。治療：以預(yù)防為主，及時(shí)消腫，避免進(jìn)展 1 首先是抬高肢體腕關(guān)節(jié)背屈位 2 冰水浸泡法 3 冷水-溫水交替浸泡法 4 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 5 向心性纏線加壓法 直立性低血壓是指突然站立時(shí)血壓得急劇下降，引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定受損。 治療：高鹽飲食；穿彈力緊身衣褲和彈力長(zhǎng)

17、襪 ；起床或下地時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢 ，雙下肢活動(dòng)片刻后再緩慢起立 ；鹽酸米多君有增加外周動(dòng)、靜脈阻力的作用 。 原因： 長(zhǎng)期臥床或下肢下垂時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 肌肉泵功能下降或消失 血流減慢 血液高凝狀態(tài) 血管內(nèi)皮破壞 血小板沉積增多臨床表現(xiàn)： 患側(cè)下肢腫脹 局部溫度升高 關(guān)節(jié)受限 重時(shí)發(fā)紺或肢體遠(yuǎn)端壞死治療： 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抬高下肢、穿壓力筒襪、壓力回流、功能電刺激、溶栓、介入或手術(shù)昏迷、吞咽障礙者吸入食物、嘔吐物、氣管分泌物導(dǎo)致肺部感染。治療上給予吸痰、排痰及抗生素應(yīng)用。對(duì)尿潴留者，應(yīng)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，盡量避免或減少泌尿道插管，做好護(hù)理預(yù)防感染，若感染者合理應(yīng)用抗生素 。預(yù)防：以預(yù)防為

18、主，提前消除各種容易引起壓瘡的因素。 了解導(dǎo)致患者產(chǎn)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)因素，如大小便控制能力，皮膚的感覺(jué)及張力等。 擺放正確的體位 翻身或轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)注意避免拖、拉、推、拽，減少摩擦力和剪切力， 保持床單位平整、清潔，貼身衣物的柔軟，無(wú)褶皺 維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，可選擇高蛋白高熱量的食物。 認(rèn)真檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓紅或破潰以便處理 創(chuàng)面處理： 創(chuàng)面沖洗 初期可選擇減壓貼、水膠體敷料、透明敷料它允許氧氣與水蒸汽通過(guò)，但液體和細(xì)菌不能通過(guò)，可保持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。 后期可選擇脂質(zhì)水膠體敷料、水膠體敷料（減壓貼、潰瘍貼、透明貼、潰瘍糊、潰瘍粉）、水凝膠類(lèi)敷料（水解膠、清創(chuàng)膠）、泡沫類(lèi)敷料，此類(lèi)敷料結(jié)合使用可使空

19、氣及水蒸氣透過(guò)，降低傷口感染的機(jī)會(huì)，保持濕潤(rùn)的環(huán)境，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，吸收滲液。 手術(shù)治療定義：是指患者因長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，或活動(dòng)量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。心肺系統(tǒng)功能減退表現(xiàn)為廢用性功能低下、體位性低血壓、未稍循環(huán)障礙、肺部感染和肺梗塞等；其他系統(tǒng)的功能減退表現(xiàn)為食欲不振、便秘、泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系結(jié)石、皮膚指甲萎縮等；精神智力方面的減退表現(xiàn)為憂郁、智力減退、假性癡呆等。 誤用綜合癥：是指不正確地治療所造成的人為的癥候群，在腦卒中患者中常見(jiàn)的誤用綜合征有對(duì)關(guān)節(jié)不合理用力所致炎癥，韌帶、肌腱和肌肉等的損傷，骨關(guān)

20、節(jié)變形，痙攣狀態(tài)的增強(qiáng)，異常步態(tài)的習(xí)慣化及跌倒所致骨折等。一般上肢屈肌占有優(yōu)勢(shì)且痙攣明顯，下肢伸肌占有優(yōu)勢(shì)且痙攣明顯。措施： 原發(fā)病治療 心理治療 物理治療 針刺治療、HeNe激光進(jìn)行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強(qiáng)度較大的激光進(jìn)行交感神經(jīng)節(jié)照射治療 藥物治療 最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類(lèi)：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應(yīng)首選中樞性非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂(lè)定等。阿片類(lèi),鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等) 。 手術(shù)治療，將電極植于丘腦腹后核進(jìn)行刺激治療，或以其他方式對(duì)丘腦腹后核進(jìn)行毀損性治療腦卒中的康復(fù)結(jié)局影響因素： 病變的類(lèi)型，大小，部位 神經(jīng)學(xué)治療和康復(fù)學(xué)治療開(kāi)展

21、的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間 康復(fù)的愿望或主動(dòng)性 其他 如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴(yán)重感染等）、認(rèn)知障礙、心理障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺(jué)障礙、空間忽略癥、視覺(jué)缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關(guān)節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓 腦卒中的發(fā)病類(lèi)型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴(yán)重程度是不可控因素。 腦卒中患者開(kāi)展康復(fù)治療的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)時(shí)間、渴望康復(fù)的程度、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病控制質(zhì)量、并發(fā)癥和合并癥的預(yù)防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復(fù)結(jié)局。 康復(fù)的理論基礎(chǔ)，經(jīng)康復(fù)治療，通過(guò)腦細(xì)胞重塑，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，腦功能代償?shù)壬頇C(jī)制，可使腦卒中功能

22、障礙達(dá)到明顯改善。 康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)48小時(shí)，就可以開(kāi)展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開(kāi)展康復(fù)預(yù)防治療 大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于310天開(kāi)始康復(fù)預(yù)防治療 開(kāi)展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說(shuō)，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處 康復(fù)治療的時(shí)間開(kāi)展得越早結(jié)局越好 康復(fù)治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好 康復(fù)的主動(dòng)性越高結(jié)局越好 腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預(yù)防和處理得越好結(jié)局越好 康復(fù)治療的療程越充足結(jié)局越好 癱瘓恢復(fù)

23、的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。 肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。 但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快。言語(yǔ)障礙的康復(fù)結(jié)局 卒中后失語(yǔ)癥在我國(guó)約占卒中病人總數(shù)的22%32%。 言語(yǔ)功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和其它康復(fù)治療，應(yīng)高度重視、與PT同步進(jìn)行。 經(jīng)適當(dāng)康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語(yǔ)表達(dá)功能。 吞咽障礙的康復(fù)結(jié)局: 急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。 吞咽障礙常見(jiàn)于重癥患者，常影響其它康復(fù)進(jìn)行。 必須對(duì)康復(fù)治療目標(biāo)給予正確的估計(jì)，吞咽障礙患者經(jīng)康復(fù)治療不但是功能水平的恢復(fù)，而且

24、可能是能力水平的恢復(fù)。 一般，初發(fā)者，85%以上可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。 長(zhǎng)期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。 一級(jí)預(yù)防教育 是指對(duì)有腦卒中傾向但無(wú)腦卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。 對(duì)危險(xiǎn)因素的許多可控因素應(yīng)積極防治。1.防治高血壓 高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。 氯化鈉每天的攝入量控制在36克 禁煙限酒 適量運(yùn)動(dòng)，每周做150分鐘中等量有氧運(yùn)動(dòng)一級(jí)預(yù)防教育1.防治高血壓 放松心態(tài)，調(diào)整生活工作節(jié)奏 控制血糖、血脂和體重 不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下

25、 不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或受體拮抗劑等。并注意血壓負(fù)荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應(yīng)逐步降壓以避免并發(fā)癥一級(jí)預(yù)防教育2.防治高脂血癥 控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸； 甘油三脂增高可加用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)降脂藥，甘油三脂應(yīng)控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下； LDL-C增高、HDL-C降低、總膽固醇增高、載脂蛋白B增高首選他汀類(lèi)降脂藥強(qiáng)化降脂，HDL-C應(yīng)控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目標(biāo)值應(yīng)高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下。一級(jí)預(yù)防教育3.防治高血糖 控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運(yùn)動(dòng)量，調(diào)整心態(tài)、調(diào)整生活方式。 有糖尿病家族史，要定期復(fù)查血糖。 血糖升高，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，根據(jù)血糖和胰島素檢測(cè)，合理選擇磺脲類(lèi)、雙呱類(lèi)或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。 糖化血紅蛋白（Aic）應(yīng)7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可6%。 全球糖尿病患者2.46億，中國(guó)糖尿病患病率居世界第二位，2006年統(tǒng)計(jì)2100萬(wàn)，每510年增長(zhǎng)1-3倍。 患