利多卡因靜脈注射用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的進展(全文)

1、利多卡因靜脈注射用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療的進展(全文)利多卡因(lidocaine )是一種酰胺型局部麻醉劑，是鈉通道阻滯劑， 其作用是穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，損害細胞膜對鈉的通透性， 進而阻礙興奮傳播， 從而抑制外周傷害感受器的敏化，最終抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，它還 抑制A 3和C類神經(jīng)纖維的神經(jīng)元放電，小劑量的利多卡因能抑制異位放 電，抑制背根神經(jīng)節(jié)自發(fā)沖動。因其具有膜穩(wěn)定性，亦應(yīng)用于抗室性心律 失常。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其亦可調(diào)節(jié)異位神經(jīng)元放電，減少痛覺過 敏和炎性反應(yīng)。本文主要綜述靜脈應(yīng)用利多卡因?qū)畎捳詈笊窠?jīng)痛的作 用機制、給藥劑量、有效性及安全性，旨在探討其新的臨床應(yīng)用價值。1. 帶

2、狀皰疹后神經(jīng)痛的概念和發(fā)病機制Nalamachu 和Morleyforster 在研究中指出帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia ，PHN ) 是指帶狀皰疹(herpes zoster ，HZ ) 皮疹愈合3個月后受累區(qū)域皮膚仍殘留有或新出現(xiàn)劇烈疼痛。HZ皮損愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛即可診斷為PHN。Schmader認(rèn)為PHN疼痛可為持續(xù)性或陣發(fā)性，性質(zhì)多樣，可表現(xiàn)為燒灼樣、抽搐樣、針刺樣、 電擊樣、撕裂樣疼痛，可伴有皮膚的感覺異常或痛覺過敏。PHN的發(fā)病機制尚不明確，可能與中樞敏化、外周敏化、炎性反應(yīng)及去傳入有關(guān)。2. 靜脈注射利多卡因治療疼痛性疾病的機理羅興均

3、認(rèn)為靜脈注射利多卡因鎮(zhèn)痛的作用機制較復(fù)雜，且靜脈注射利多卡因?qū)?、慢性疼痛的作用?cè)重點有所不同，急性疼痛主要側(cè)重于炎性 因子和血管方面，而慢性疼痛則側(cè)重于對鈉通道的阻滯作用。Van der Wai等檢索了 1975年7月至2014年8月發(fā)表于Pubmed 和Cochrane 數(shù)據(jù) 庫的88篇關(guān)于靜脈注射利多卡因減輕神經(jīng)痛機制的體外和體內(nèi)研究，認(rèn) 為利多卡因可通過抑制電壓門控鈉通道( voltage gate sodiumchannel ，VGSC)、電壓門控鈣通道(voltage gate calcium channel ， VGCC)、鉀通道、N甲基一D 天冬氨酸受體(N methyl D

4、aspartic acid receptor ，NMDA受體)、甘氨酸系統(tǒng)和 G蛋白通路，從而減少異 位神經(jīng)元放電、抑制外周和中樞敏化、緩解痛覺過敏、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)。Y ousefshahi等認(rèn)為單次靜脈注射利多卡因可產(chǎn)生持續(xù)幾日甚至數(shù)周的鎮(zhèn) 痛效應(yīng)，遠遠超過其藥物半衰期1.52.0 h。3. 靜脈注射利多卡因在帶狀皰疹后神經(jīng)痛中的應(yīng)用早在1943年，Gordon首次報道靜脈注射利多卡因可緩解燒傷患者的疼痛。1962年，Bartlett和Hutaserani提出靜脈注射利多卡因可用于 術(shù)后鎮(zhèn)痛，并具有良好的效果。1976年，1wane等提出靜脈應(yīng)用利多卡 因可治療頑固性疼痛。1982年，Boas

5、等提出靜脈注射利多卡因能減輕中 樞性疼痛和灼性神經(jīng)痛，提示其對神經(jīng)病理性疼痛具有潛在治療價值。1986年，Petersen等提出靜脈應(yīng)用利多卡因后，78 %的慢性疼痛患者疼 痛評分有明顯改善。從此為靜脈注射利多卡因治療慢性病理性神經(jīng)痛幵辟 了先河。在此之后，許多國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用利多卡因靜脈注射治療PHN取得了較好的療效。Bara no wski等在一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中， 將PHN患者24例隨機分為3組，分別予以生理鹽水、利多卡因1 mg/kg、 利多卡因5 mg/kg 單次靜脈注射，觀察患者視覺模擬評分( visual analogue scale ，VAS)、疼痛面積、不良反應(yīng)等

6、。此研究發(fā)現(xiàn)，與生理 鹽水相比，1 mg/kg 和5 mg/kg 利多卡因的劑量對 PHN患者短期(2 h ) 疼痛程度及面積均有積極作用。代月娥等在一項臨床試驗中，將頑固性 PHN患者80例隨機分為4組，分別予以0.1 %利多卡因100 ml ,1次/d ; 100 ml，2 次/d ; 200 ml，1 次/d ; 200 ml，2 次/d，4 種不同劑量、不 同頻次靜脈注射，得出結(jié)論如下：靜脈滴注0.1 %利多卡因200 ml/d 在頑固性PHN患者中鎮(zhèn)痛起效迅速，效果確切。Liu等在一項隨機對照試驗中，將PHN患者197例隨機分組，分別靜脈注射利多卡因5 mg/kg和安慰劑，其中利多卡

7、因組患者口服鎮(zhèn)痛藥 物總量、焦慮自評量表(self rating anxiety scale ，SAS)和抑郁自評 量表(self rating depression scale ，SDS)均較安慰劑組明顯降低，提示靜脈注射利多卡因治療PHN可顯著降低鎮(zhèn)痛藥物用量，改善整體情緒和健康狀況。4. 靜脈注射利多卡因的鎮(zhèn)痛作用特點多篇研究發(fā)現(xiàn)利多卡因?qū)μ悄虿≈車窠?jīng)病變、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、PHN等慢性神經(jīng)病理性疼痛的作用強度均與劑量有關(guān)。Carroll等應(yīng)用利多卡因靜脈注射治療病理性神經(jīng)痛患者，檢測患者血漿藥物濃度及測 定VAS評分，發(fā)現(xiàn)利多卡因的血漿藥物濃度每增加1 g/ml，VAS評分下降0

8、.24。Matsubara等在利多卡因?qū)θ叻炎畹头闻轁舛鹊挠绊懙?研究中認(rèn)為，當(dāng)血漿利多卡因濃度達0.62 g/ml以上時，疼痛減輕的效果更顯著，疼痛評分相應(yīng)顯著下降。因此，靜脈注射利多卡因可能僅在一 個很小的劑量范圍內(nèi)存在著一種較為特殊的快速鎮(zhèn)痛效果。利多卡因血漿藥物濃度過高可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加，目前就靜脈注射利多卡因的最低有效劑量仍未達成共識。Tremont Lukats等在一門診臨床研究中心進行的雙盲安慰劑對照研究中，分別應(yīng)用利多卡因 1、3、5 mg/kg 或安慰劑靜脈注射治療神經(jīng)病理性疼痛患者，發(fā)現(xiàn)1mg/kg的劑量治療效果并不優(yōu)于安慰劑，3、5 mg/kg的劑量治療效果

9、明顯優(yōu)于安慰劑。Viola等在靜脈注射利多卡因治療糖尿病周圍神經(jīng)病變時，利多卡因7.5 mg/kg 較5 mg/kg出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險增加。目前推薦利 多卡因靜脈注射治療 PHN的安全劑量范圍在2 5 mg/kg 。5. 靜脈注射利多卡因的安全性不良反應(yīng)的發(fā)生率與藥物劑量、給藥速率及患者合并的基礎(chǔ)疾病相 關(guān)。Dunn和Durieux認(rèn)為早在利多卡因被用于抗心律失常時，其安全血 漿藥物濃度即被確定在 1.46.0 g/ml范圍內(nèi)。DeToledo認(rèn)為當(dāng)利多卡 因血漿濃度大于15 Ixg/ml時可導(dǎo)致實驗室動物和人類的癲癇發(fā)作。Wein berg 等認(rèn)為當(dāng)利多卡因的血漿濃度大于21 g/ml時，可

10、出現(xiàn)心臟毒性表現(xiàn)。Huts on等在一項靜脈注射利多卡因治療神經(jīng)病理性疼痛患者 的耐受性和療效的回顧性分析中，給神經(jīng)病理性疼痛患者69例（包括復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、中樞痛等， 其中PHN4例）在30 min內(nèi)靜脈注射利多卡因 500 mg，觀察不良反應(yīng) 情況，認(rèn)為最常耐受的有效利多卡因輸注速率在4 12 mg/mi n 之間，報告不良事件的平均輸注速率為13.1 mg/mi n 。利多卡因90 %經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。 Nation等認(rèn)為心衰患者心 輸出量降低，肝臟血流相應(yīng)減少，利多卡因消除半衰期延長，應(yīng)適當(dāng)減少 其用量。Orlando等認(rèn)為，輕、中度肝硬化

11、患者不需要調(diào)整利多卡因使用 劑量，重度肝硬化患者（Child C級）的肝臟血流量減少，應(yīng)將其劑量減半。De Martin等對腎功能正常的志愿者 15例，中度腎功能不全、重度 腎功能不全、腎功能不全需長期血液透析的患者各10例進行了研究，均予以靜脈注射利多卡因1 mg/kg ，發(fā)現(xiàn)重度腎功能不全的患者利多卡因清 除率顯著下降，治療過程中需減少藥物用量。Kim等在一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，予以 3 mg/kg劑量的利多卡因或安慰劑靜脈注射治 療神經(jīng)病理性疼痛患者（其中PHN 30例，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征U型12例），1次，周，連續(xù)4周，試驗組僅1例患者出現(xiàn)胸部不適，停藥 15 min后自行

12、緩解，繼續(xù)予以給藥時未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。Przeklasa Muszyfiska 等回顧性分析 2015年1月至11月于某診 所靜脈輸注利多卡因（5 mg/kg ，輸注時間30min ）的不同神經(jīng)病理性疼 痛綜合征患者85例，其中5例患者出現(xiàn)頭暈，未經(jīng)特殊處理后白行好轉(zhuǎn)。 Hutson等研究中，30 min內(nèi)給神經(jīng)病理性疼痛患者快速輸注利多卡因 500 mg，出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：缺乏協(xié)調(diào)性、譫妄、頭暈、頭痛、頭昏眼 花、口內(nèi)金屬味、肌肉痙攣、口周麻木、惡心嘔吐、嗜睡、感覺遲鈍、耳 鳴、言語混亂等，所有這些都在輸液后30 min內(nèi)自行得到緩解。6. 結(jié)語利多卡因除了可作為局麻藥物和抗心律失常藥物之外，研究報道其還對減輕術(shù)后認(rèn)知功能