吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損

1、吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損         【摘要】  目的：應(yīng)用拇指尺背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損。方法：對(duì)15例拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損并伴骨外露者，采用以拇指尺背側(cè)動(dòng)脈為蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)。該皮瓣的設(shè)計(jì)以拇指尺背側(cè)動(dòng)脈體表投影線為軸心線，距甲皺襞2.3 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣面積可達(dá)3.0 cm×2.5 cm。結(jié)果：術(shù)后15例皮瓣成活良好,3例皮瓣遠(yuǎn)端腫脹，經(jīng)蒂部拆線減張后緩解。術(shù)后隨訪26個(gè)月,拇指外形滿意，指腹2點(diǎn)分辨覺(jué)為510 mm。掌指關(guān)節(jié)

2、屈曲0°90°，指間關(guān)節(jié)屈曲0°80°。結(jié)論：該術(shù)式的最佳適應(yīng)證為拇指遠(yuǎn)端或背側(cè)皮膚、甲床缺損骨外露。 【關(guān)鍵詞】  皮瓣；拇指；修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損在手外科臨床上多見,目前有較多手術(shù)修復(fù)方法，各術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)。Brunelli等1于1999年首次報(bào)道了以拇指尺背側(cè)動(dòng)脈為蒂的島狀皮瓣的解剖學(xué)研究，在臨床上應(yīng)用并獲得成功。我們于2006年10月2008年3月應(yīng)用吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損伴骨外露共15例取得良好效果。   1   臨床資料   1.

3、1   一般資料   本組15例中男12例,女3例，年齡1855歲，平均29.5歲。致傷原因：壓砸傷9例；銳器傷4例；斷指再植后壞死1例；其他2例，所有病例均伴有骨外露。從受傷至修復(fù)時(shí)間：傷后1 h3 d。13例采用吻合皮神經(jīng)的拇指尺背側(cè)逆行動(dòng)脈島狀筋膜皮瓣修復(fù),2例皮神經(jīng)游離長(zhǎng)度不足未予吻合。皮瓣面積2.5 cm×1.5 cm4.0 cm×2.5 cm。   1.2   手術(shù)方法   臂叢麻醉成功后,抬高患肢，不驅(qū)血上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。（1）清創(chuàng)：徹底清除失活創(chuàng)緣、異物

4、、瘢痕及炎性組織，雙氧水溶液沖洗創(chuàng)面；（2）皮瓣設(shè)計(jì)：于拇指尺背側(cè)及掌指關(guān)節(jié)處設(shè)計(jì)皮瓣。以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)皮膚的連線為中軸線，在第一掌骨頭水平距中軸線尺側(cè)約1 cm處和在指間關(guān)節(jié)水平距中軸線尺側(cè)約0.7 cm處2點(diǎn)的連線，為拇指尺背側(cè)動(dòng)脈的體表投影走行線，即皮瓣的軸線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在近節(jié)指骨頸水平,距甲皺襞2.3 cm處。依據(jù)受區(qū)的面積和形狀設(shè)計(jì)皮瓣范圍，一般應(yīng)較實(shí)際創(chuàng)面大20%，近端可達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕背橫紋，橈側(cè)不易超過(guò)拇短伸肌腱；蒂部皮膚可設(shè)計(jì)為“網(wǎng)球拍狀”，旋轉(zhuǎn)移位后防止蒂部在縫合皮膚后受壓；（3）皮瓣切?。合惹虚_皮瓣近側(cè)皮膚皮下,逆行將皮瓣于腱膜淺層銳性分離；將蒂部?jī)蓚?cè)各0

5、.5 cm寬的軟組織連同血管蒂一并游離，不必將拇尺背側(cè)動(dòng)脈單獨(dú)游離。皮瓣內(nèi)可同時(shí)切取橈神經(jīng)淺支的分支即拇指尺側(cè)指背神經(jīng)用于修復(fù)拇指創(chuàng)面的感覺(jué)；（4）轉(zhuǎn)位覆蓋：皮瓣切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣的顏色、滲血情況，確認(rèn)血供良好后切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面之間的皮膚，在真皮下向兩側(cè)銳性剝離，建立寬松膜蒂通道，經(jīng)開放切口將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，尋找到指端固有神經(jīng)，用無(wú)創(chuàng)傷縫合線與皮瓣所攜帶皮神經(jīng)端端吻合，皮瓣與創(chuàng)緣行間斷縫合，皮瓣下置放引流條并保證引流通暢。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或植皮。   1.3   術(shù)后處理   術(shù)后常規(guī)保暖，抗感染，抗痙攣，抗血栓治療57

6、 d。術(shù)后石膏固定拇指掌側(cè)外展、伸直位。   2   結(jié)果      術(shù)后9例皮瓣保持紅潤(rùn)，略腫脹；4例出現(xiàn)張力性水皰，但皮瓣色澤好；2例24 h后出現(xiàn)皮膚水皰，皮膚呈紫紅色，經(jīng)蒂部拆線減張后水腫消退，皮瓣成活，蒂部切口自然愈合，全部切口均一期愈合。術(shù)后15例得到隨訪，隨訪26個(gè)月，平均4.5個(gè)月，外形恢復(fù)滿意，均有一定程度的感覺(jué)恢復(fù)。術(shù)后12周進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定，靜止2點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)510 mm。          &#

7、160;  3   討   論   3.1   應(yīng)用解剖   拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈與拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈向掌側(cè)發(fā)出分支，在相當(dāng)于距甲上皮約2.3 cm處吻合形成指掌弓。在距甲上皮近側(cè)約0.7 cm處，兩側(cè)的動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出吻合支，形成指背動(dòng)脈弓。拇指的尺背側(cè)有軸型血管拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈，自拇主要?jiǎng)用}在穿出第一背側(cè)骨間肌處發(fā)出，分布于第1掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)和拇指尺背側(cè)，在皮下組織內(nèi)沿拇長(zhǎng)伸肌腱向遠(yuǎn)側(cè)走行，與指掌弓和指背動(dòng)脈弓形成吻合。據(jù)Brunelli等1臨床解剖學(xué)研究，拇指尺側(cè)背動(dòng)脈在甲溝近側(cè)恒定出

8、現(xiàn)“”形血管弓，并通過(guò)拇長(zhǎng)伸肌止點(diǎn)下的一吻合支形成血管環(huán)。何葆華等研究發(fā)現(xiàn)：拇指尺背側(cè)動(dòng)脈由拇主要?jiǎng)用}在第一骨間背側(cè)肌遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出，外徑0.30.9 mm，出現(xiàn)率73.7%。在近節(jié)指骨頸尺側(cè)與拇掌側(cè)固有動(dòng)脈有交通支吻合。拇尺背側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)在拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)，但它與橈動(dòng)脈腕背支，拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈，第一掌背動(dòng)脈拇尺側(cè)支及拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈掌指關(guān)節(jié)周圍支在拇指近節(jié)背側(cè)、第12掌骨背側(cè)筋膜皮下形成血管網(wǎng)，相互交通，使得皮瓣切取的近端達(dá)到腕背橫紋成為可能。   3.2   皮瓣的優(yōu)點(diǎn)   （1）該皮瓣最大可達(dá)3.0 cm × 2.5 cm，質(zhì)地

9、較厚，色澤接近，拇指指端缺損是其最佳適應(yīng)證；（2）帶蒂轉(zhuǎn)移，不需吻合血管，操作相對(duì)容易，風(fēng)險(xiǎn)小，易于開展；（3）存在可供吻合的皮神經(jīng)，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)較快；（4）該術(shù)式不損傷手指主要血管、神經(jīng)，簡(jiǎn)單、安全，1次完成，不妨礙其他手指活動(dòng)；（5）該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，供區(qū)可直接縫合；患者樂(lè)于接受；（6）術(shù)后拇指外形好，感覺(jué)恢復(fù)滿意。   3.3   注意事項(xiàng)   （1）術(shù)中不游離拇指尺背側(cè)動(dòng)脈，將其包含在筋膜蒂內(nèi)，可避免損傷；（2）將拇指背側(cè)靜脈盡可能多的包含于皮瓣內(nèi)，有利于靜脈回流；（3）將橈神經(jīng)淺支的拇指背側(cè)分支適當(dāng)游離包含于皮瓣內(nèi)以便與指固有神經(jīng)吻合恢復(fù)感覺(jué)；（4）隧道應(yīng)足夠?qū)挻螅悦獾俨渴軌?；?）術(shù)后嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Brunelli F,Vigasio A,Valenti P,et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumbJ.J Hand Surg(Am),1999,24(4):803-811.何葆華,宋建良,周