大皰類性天皰瘡

1、窗體頂端 概述  概述：大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)是一種表皮下大皰性皮膚病，常見于老年人，張力性水皰位于正?；蜓装Y性皮膚上，免疫病理學檢查在表皮基底膜帶有IgG和C3線狀沉積為特點。本病與祖國醫(yī)學文獻中記載的“天皰瘡”相類似。  流行病學  流行病學：主要見于老年人，大部分發(fā)病年齡在60歲以上，本病未見種族及性別傾向，法國和德國的研究，其發(fā)病率大約為每年7/100萬。  病因  病因：病因尚不完全明了，一般認為是自身免疫性疾病。直接免疫熒光發(fā)現(xiàn)在皮損周圍皮膚

2、基底膜有線狀的C3和IgG沉積，間接免疫熒光發(fā)現(xiàn)70%85%的類天皰瘡病人血清有抗表皮基底膜帶的IgG循環(huán)抗體，相當多的病人也有抗基底膜帶的IgE抗體。損害周圍存在大量嗜酸性粒細胞及脫顆?，F(xiàn)象，因此有可能型變態(tài)反應參與皮損形成。將免疫熒光的反應底物首先在1M的NaCl中孵育，將表皮和真皮從透明板分離，間接免疫熒光的敏感性提高，并且類天皰瘡抗體結合于這種鹽水分離的人工水皰的頂部，即基底細胞的底部。  發(fā)病機制  發(fā)病機制：大皰性類大皰瘡抗體滴度與病情嚴重性無相關性，除補體C3外，經(jīng)典和替代補體激活途徑的其他成分及補體調節(jié)蛋白1 H也沉積在大皰性類天皰瘡患者

3、的基底膜帶。大皰液中亦可見激活的補體成分。體外實驗也證明類天皰瘡抗體能結合經(jīng)典和替代途徑的補體成分沉積于真皮基底膜帶，這些研究證明大皰性IgG能以經(jīng)典途徑激活補體，以C3放大機制激活補體替代途徑。    免疫電鏡證明天皰瘡抗原在半橋粒，它在連接基底細胞和基底膜之間有著重要作用?？贵w結合在基底細胞內外的半橋粒板上。用免疫熒光等方法，類天皰瘡抗原有兩種不同的分子，一種是230kDa，BPAG1編碼這個分子的cDNA的克隆，顯示屬包含纖維血小板溶素1的基因家族，超微結構BPAG1位于半橋粒斑部位。    動物實驗證明抑制BPAG1

4、功能，大皰性類天皰瘡抗體并無致病作用。而當抗BPAG1抗體與BPAG1抗原結合后，能激活補體而引起炎癥和真皮下水皰形成。免疫化學方法測出的另一個抗原是180kDa(也有人稱為166和170kDa)的分子，現(xiàn)稱之BPAG2或膠原纖維，此為一種跨膜分子。cDNA克隆的染色體定位證實BPAG1和BPAG2為由不同基因編碼的完全不同的分子化合物。BPAG1僅位于細胞內的半橋粒斑，而BPAG2位于細胞膜，即部分位于細胞內，部分位于細胞外，屬典型的跨膜分子。抗這兩種抗原的類天皰瘡抗體體外和體內實驗證明是病因性的。目前認為類天皰瘡損害形成的機制可能是抗體結合于大皰性類天皰瘡抗原，從而激活了補體經(jīng)典途徑，也同

5、時激活了C3放大機制，激活的補體成分引起白細胞的趨化反應和肥大細胞脫顆粒，肥大細胞產(chǎn)物引起嗜酸性粒細胞的趨化反應，最后白細胞和肥大細胞釋放的蛋白酶導致真表皮分離。也有人提出類天皰瘡抗體與BPAG2結合導致半橋粒功能障礙，從而導致基底細胞與基底膜的連接喪失，真表皮分離大皰形成。    某些藥物也可引起類天皰瘡，如水楊酸偶氮磺胺吡啶、青霉素、速尿、安定等，5-Fu局部應用和X線照射也能引起限局性類天皰瘡。大皰性類天皰瘡與其他疾病伴發(fā)亦有不少報道，如多發(fā)性肌炎、尋常性天皰瘡、皰疹樣皮炎、SLE、潰瘍性結腸炎、腎炎、多發(fā)性關節(jié)炎、扁平苔蘚及銀屑病等，未見小病與感染有關的報

6、道。  臨床表現(xiàn)  臨床表現(xiàn)：損害對稱發(fā)生，常見于頸部、腋窩、腹股溝、大腿內側和上腹部，緊張透明的水皰常發(fā)生于正?；蚣t斑性皮膚上(圖13)。水皰可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血皰、糜爛、結痂，水皰成群發(fā)生時，類似皰疹樣皮炎。大小自櫻桃大到核桃大，最大7cm。破潰后如無繼發(fā)感染，常很快結痂。糜爛面愈合較快。痂脫落后常有色素沉著，偶見萎縮瘢痕，有時合并粟丘疹。尼氏征陰性。黏膜損害發(fā)生于約20%30%的患者，為境界清楚的疼痛性糜爛，主要為口腔黏膜，咽、喉及生殖器部位黏膜損害罕見。     早期損害瘙癢明顯，糜爛后有疼痛。有時水皰發(fā)生前

7、幾個月瘙癢是唯一癥狀，亦可有食欲下降，體重減輕，渾身無力，發(fā)燒等癥狀。  并發(fā)癥  并發(fā)癥：大皰性類天皰瘡與其他疾病伴發(fā)亦有不少報道，如多發(fā)性肌炎、尋常性天皰瘡、皰疹樣皮炎、SLE、潰瘍性結腸炎、腎炎、多發(fā)性關節(jié)炎、扁平苔蘚及銀屑病等。  實驗室檢查  實驗室檢查：幾乎半數(shù)以上病人有血清IgE升高，并且與IgG抗基底膜帶抗體的滴度一致，IgE抗體水平與瘙癢的程度相關?；颊咧車人嵝粤＜毎擅黠@增高。血沉可增快，血清白蛋白下降。  其他輔助檢查  其他輔助檢查：組織病理：在大

8、皰邊緣皮膚的真表皮交界處，可見微小水皰存在。大皰為表皮下水皰鏡周圍的真皮乳頭部可見以嗜酸細胞為主的微腫瘤，其頂部是全層表皮。早期表皮無變性改變。大皰內含有血清、纖維蛋白和大量嗜酸性粒細胞，表皮內亦可見嗜酸性粒細胞。根據(jù)病情的程度，真皮可見血管的炎癥，內皮腫脹，血管壁增厚，血管周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。在大皰邊緣和紅斑處皮膚，直接免疫熒光檢查可見線狀均勻的IgG和補體C3沉積，70%80%左右的病人用間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮下基底膜帶循環(huán)抗體。電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)水皰位于透明板下。  診斷  診斷：    1.診斷要點&#

9、160;   (1)好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有張力性大皰，皰壁緊張不易破裂，尼氏征陰性。    (2)黏膜損害少而輕微。    (3)病理變化為表皮下水皰，基底膜帶有IgG呈線狀沉積，血清中有抗基底膜帶自身抗體。    2.幾種特殊類型的類天皰瘡  某些大皰性類天皰瘡臨床表現(xiàn)可能很不典型，要依據(jù)組織病理和免疫病理的檢查確診。    (1)紅斑水腫型類大皰瘡(erythematous and edematous bullous pemphig

10、oid)： 這種類型相對常見，臨床類似多形紅斑和慢性蕁麻疹，水皰較少，在早期常常無水皰發(fā)生。組織病理學為表皮下水皰，直接免疫熒光為基底膜帶IgG和C3線狀沉積，有時需反復活檢。間接免疫熒光的陽性率僅為30%左右。    (2)水皰型大皰性類大皰瘡(vesicular bullous pemophigoid)：這種類型非常罕見，水皰常發(fā)生于軀干，亦可見于四肢，可有嚴重的瘙癢和灼痛，非常類似皰疹樣皮炎。    (3)脂溢性類天皰瘡(seborrheic pemphigoid)：本病老年婦女更為常見，臨床上類似紅斑性天皰瘡表現(xiàn)，組織學和免疫

11、病理符合類天皰瘡，類天皰瘡抗體滴度較低為140180，嗜酸性粒細胞增多并非罕見。有報道甲潑尼龍效果較好，可快速減少激素用量。    (4)限局性大皰性類天皰瘡(localized bullous pemphigoid)：本病亦是老年人多見，皮損常限于身體的某一部位，如頭皮或下肢，常對稱存在。好發(fā)部位在小腿。大的水皰發(fā)生于外觀正常的皮膚上，常無任何癥狀。組織病理學檢查為表皮下水皰，呈大皰性類天皰瘡的特征。本病應與瘢痕性類天皰瘡鑒別。    (5)增殖性大皰性類天皰瘡(vegetating bullous pemphigoid)：亦稱為增

12、殖性類天皰瘡(pemphigoid vegetans)本病可能由于間擦部位的類天皰瘡繼發(fā)細菌感染所敏。    臨床上非常罕見，外觀類似大皰性類天皰瘡和增殖性天皰瘡，損害為化膿性疣狀增生，主要在皺褶部位，痂皮和鱗屑斑見于頭皮、面部等。    組織病理上有典型的大皰性類天皰瘡合并疣狀乳頭瘤樣增生性變化。本病應與增殖性天皰瘡、著色芽生菌病、膿皮病、溴疹、碘疹等鑒別。    (6)汗皰疹樣型類天皰瘡(dyshidrosiform pemphigoid)：此為大皰性類天皰瘡的罕見變異，表現(xiàn)在掌跖部位，有持久性水皰性

13、損害與汗皰疹類似。水皰大皰性損害可能為出血性，在疾病發(fā)展過程中可在身體其他部位出現(xiàn)大皰性和紅斑性損害，組織病理和免疫病理檢查完全符合大皰性類天皰瘡，治療可用DDS和低劑量的潑尼松，有較好的療效。    (7)結節(jié)型大皰性類天皰瘡(nodular bullous pemphigoid)：又稱為角化型大皰性類天皰瘡(hyperkeratoic bullous pemphigoid)為大皰性類天皰瘡的非常罕見的變異，由位于下肢和上肢伸側播散性含有表皮下水皰的角化結節(jié)組成，疾病過程極為緩慢，皮質類固醇激素和免疫抑制劑效果并不理想。  鑒別診斷 

14、; 鑒別診斷：    1.本病需與皰疹樣皮炎、尋常性天皰瘡鑒別(表1)。    2.大皰性多形紅斑  發(fā)病急，罕見于老年人，且黏膜損害嚴重而常見。    3.線狀IgA大皰性皮膚病  成人發(fā)病，發(fā)病年齡小于類大皰瘡，水皰常呈弧形排列，分布不對稱，免疫熒光有基底膜帶線狀IgA沉積。  治療  治療：    1.皮質類固醇激素是首選治療。由于本病患者多為老年人，且疾病過程相對良好，皮質類固醇激素劑量低于尋常性天皰瘡。一般為潑尼松4080mg/d或等量的其他皮質類固醇激素，如甲潑尼龍等，病情控制后逐漸減量。    2.免疫抑制劑可用硫唑嘌呤100150mg/d或甲氨蝶呤2550mg靜脈每周1次，可與皮質激素聯(lián)合或單獨使用。    3.磺胺吡啶3.06.0g/d，氨苯砜50150mg/d，亦有一定療效。極少數(shù)病例用四環(huán)素500mg 3次/d，聯(lián)合尼克胺500mg 3次/d。亦有一定療效。    4.對于皮質激素和免疫抑制劑引起患者免疫抑制導致的繼發(fā)細菌和真菌感染應保持高度警惕。 &