大皰類性天皰瘡

1、窗體頂端 概述  概述：大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid)是一種表皮下大皰性皮膚病，常見于老年人，張力性水皰位于正?；蜓装Y性皮膚上，免疫病理學(xué)檢查在表皮基底膜帶有IgG和C3線狀沉積為特點(diǎn)。本病與祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“天皰瘡”相類似。  流行病學(xué)  流行病學(xué)：主要見于老年人，大部分發(fā)病年齡在60歲以上，本病未見種族及性別傾向，法國和德國的研究，其發(fā)病率大約為每年7/100萬。  病因  病因：病因尚不完全明了，一般認(rèn)為是自身免疫性疾病。直接免疫熒光發(fā)現(xiàn)在皮損周圍皮膚

2、基底膜有線狀的C3和IgG沉積，間接免疫熒光發(fā)現(xiàn)70%85%的類天皰瘡病人血清有抗表皮基底膜帶的IgG循環(huán)抗體，相當(dāng)多的病人也有抗基底膜帶的IgE抗體。損害周圍存在大量嗜酸性粒細(xì)胞及脫顆粒現(xiàn)象，因此有可能型變態(tài)反應(yīng)參與皮損形成。將免疫熒光的反應(yīng)底物首先在1M的NaCl中孵育，將表皮和真皮從透明板分離，間接免疫熒光的敏感性提高，并且類天皰瘡抗體結(jié)合于這種鹽水分離的人工水皰的頂部，即基底細(xì)胞的底部。  發(fā)病機(jī)制  發(fā)病機(jī)制：大皰性類大皰瘡抗體滴度與病情嚴(yán)重性無相關(guān)性，除補(bǔ)體C3外，經(jīng)典和替代補(bǔ)體激活途徑的其他成分及補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白1 H也沉積在大皰性類天皰瘡患者

3、的基底膜帶。大皰液中亦可見激活的補(bǔ)體成分。體外實(shí)驗(yàn)也證明類天皰瘡抗體能結(jié)合經(jīng)典和替代途徑的補(bǔ)體成分沉積于真皮基底膜帶，這些研究證明大皰性IgG能以經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，以C3放大機(jī)制激活補(bǔ)體替代途徑。    免疫電鏡證明天皰瘡抗原在半橋粒，它在連接基底細(xì)胞和基底膜之間有著重要作用?？贵w結(jié)合在基底細(xì)胞內(nèi)外的半橋粒板上。用免疫熒光等方法，類天皰瘡抗原有兩種不同的分子，一種是230kDa，BPAG1編碼這個(gè)分子的cDNA的克隆，顯示屬包含纖維血小板溶素1的基因家族，超微結(jié)構(gòu)BPAG1位于半橋粒斑部位。    動物實(shí)驗(yàn)證明抑制BPAG1

4、功能，大皰性類天皰瘡抗體并無致病作用。而當(dāng)抗BPAG1抗體與BPAG1抗原結(jié)合后，能激活補(bǔ)體而引起炎癥和真皮下水皰形成。免疫化學(xué)方法測出的另一個(gè)抗原是180kDa(也有人稱為166和170kDa)的分子，現(xiàn)稱之BPAG2或膠原纖維，此為一種跨膜分子。cDNA克隆的染色體定位證實(shí)BPAG1和BPAG2為由不同基因編碼的完全不同的分子化合物。BPAG1僅位于細(xì)胞內(nèi)的半橋粒斑，而BPAG2位于細(xì)胞膜，即部分位于細(xì)胞內(nèi)，部分位于細(xì)胞外，屬典型的跨膜分子?？惯@兩種抗原的類天皰瘡抗體體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明是病因性的。目前認(rèn)為類天皰瘡損害形成的機(jī)制可能是抗體結(jié)合于大皰性類天皰瘡抗原，從而激活了補(bǔ)體經(jīng)典途徑，也同

5、時(shí)激活了C3放大機(jī)制，激活的補(bǔ)體成分引起白細(xì)胞的趨化反應(yīng)和肥大細(xì)胞脫顆粒，肥大細(xì)胞產(chǎn)物引起嗜酸性粒細(xì)胞的趨化反應(yīng)，最后白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放的蛋白酶導(dǎo)致真表皮分離。也有人提出類天皰瘡抗體與BPAG2結(jié)合導(dǎo)致半橋粒功能障礙，從而導(dǎo)致基底細(xì)胞與基底膜的連接喪失，真表皮分離大皰形成。    某些藥物也可引起類天皰瘡，如水楊酸偶氮磺胺吡啶、青霉素、速尿、安定等，5-Fu局部應(yīng)用和X線照射也能引起限局性類天皰瘡。大皰性類天皰瘡與其他疾病伴發(fā)亦有不少報(bào)道，如多發(fā)性肌炎、尋常性天皰瘡、皰疹樣皮炎、SLE、潰瘍性結(jié)腸炎、腎炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、扁平苔蘚及銀屑病等，未見小病與感染有關(guān)的報(bào)

6、道。  臨床表現(xiàn)  臨床表現(xiàn)：損害對稱發(fā)生，常見于頸部、腋窩、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)和上腹部，緊張透明的水皰常發(fā)生于正常或紅斑性皮膚上(圖13)。水皰可隨病情發(fā)展出現(xiàn)血皰、糜爛、結(jié)痂，水皰成群發(fā)生時(shí)，類似皰疹樣皮炎。大小自櫻桃大到核桃大，最大7cm。破潰后如無繼發(fā)感染，常很快結(jié)痂。糜爛面愈合較快。痂脫落后常有色素沉著，偶見萎縮瘢痕，有時(shí)合并粟丘疹。尼氏征陰性。黏膜損害發(fā)生于約20%30%的患者，為境界清楚的疼痛性糜爛，主要為口腔黏膜，咽、喉及生殖器部位黏膜損害罕見。     早期損害瘙癢明顯，糜爛后有疼痛。有時(shí)水皰發(fā)生前

7、幾個(gè)月瘙癢是唯一癥狀，亦可有食欲下降，體重減輕，渾身無力，發(fā)燒等癥狀。  并發(fā)癥  并發(fā)癥：大皰性類天皰瘡與其他疾病伴發(fā)亦有不少報(bào)道，如多發(fā)性肌炎、尋常性天皰瘡、皰疹樣皮炎、SLE、潰瘍性結(jié)腸炎、腎炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、扁平苔蘚及銀屑病等。  實(shí)驗(yàn)室檢查  實(shí)驗(yàn)室檢查：幾乎半數(shù)以上病人有血清IgE升高，并且與IgG抗基底膜帶抗體的滴度一致，IgE抗體水平與瘙癢的程度相關(guān)?；颊咧車人嵝粤＜?xì)胞可明顯增高。血沉可增快，血清白蛋白下降。  其他輔助檢查  其他輔助檢查：組織病理：在大

8、皰邊緣皮膚的真表皮交界處，可見微小水皰存在。大皰為表皮下水皰鏡周圍的真皮乳頭部可見以嗜酸細(xì)胞為主的微腫瘤，其頂部是全層表皮。早期表皮無變性改變。大皰內(nèi)含有血清、纖維蛋白和大量嗜酸性粒細(xì)胞，表皮內(nèi)亦可見嗜酸性粒細(xì)胞。根據(jù)病情的程度，真皮可見血管的炎癥，內(nèi)皮腫脹，血管壁增厚，血管周圍淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。在大皰邊緣和紅斑處皮膚，直接免疫熒光檢查可見線狀均勻的IgG和補(bǔ)體C3沉積，70%80%左右的病人用間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮下基底膜帶循環(huán)抗體。電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)水皰位于透明板下。  診斷  診斷：    1.診斷要點(diǎn)&#

9、160;   (1)好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有張力性大皰，皰壁緊張不易破裂，尼氏征陰性。    (2)黏膜損害少而輕微。    (3)病理變化為表皮下水皰，基底膜帶有IgG呈線狀沉積，血清中有抗基底膜帶自身抗體。    2.幾種特殊類型的類天皰瘡  某些大皰性類天皰瘡臨床表現(xiàn)可能很不典型，要依據(jù)組織病理和免疫病理的檢查確診。    (1)紅斑水腫型類大皰瘡(erythematous and edematous bullous pemphig

10、oid)： 這種類型相對常見，臨床類似多形紅斑和慢性蕁麻疹，水皰較少，在早期常常無水皰發(fā)生。組織病理學(xué)為表皮下水皰，直接免疫熒光為基底膜帶IgG和C3線狀沉積，有時(shí)需反復(fù)活檢。間接免疫熒光的陽性率僅為30%左右。    (2)水皰型大皰性類大皰瘡(vesicular bullous pemophigoid)：這種類型非常罕見，水皰常發(fā)生于軀干，亦可見于四肢，可有嚴(yán)重的瘙癢和灼痛，非常類似皰疹樣皮炎。    (3)脂溢性類天皰瘡(seborrheic pemphigoid)：本病老年婦女更為常見，臨床上類似紅斑性天皰瘡表現(xiàn)，組織學(xué)和免疫

11、病理符合類天皰瘡，類天皰瘡抗體滴度較低為140180，嗜酸性粒細(xì)胞增多并非罕見。有報(bào)道甲潑尼龍效果較好，可快速減少激素用量。    (4)限局性大皰性類天皰瘡(localized bullous pemphigoid)：本病亦是老年人多見，皮損常限于身體的某一部位，如頭皮或下肢，常對稱存在。好發(fā)部位在小腿。大的水皰發(fā)生于外觀正常的皮膚上，常無任何癥狀。組織病理學(xué)檢查為表皮下水皰，呈大皰性類天皰瘡的特征。本病應(yīng)與瘢痕性類天皰瘡鑒別。    (5)增殖性大皰性類天皰瘡(vegetating bullous pemphigoid)：亦稱為增

12、殖性類天皰瘡(pemphigoid vegetans)本病可能由于間擦部位的類天皰瘡繼發(fā)細(xì)菌感染所敏。    臨床上非常罕見，外觀類似大皰性類天皰瘡和增殖性天皰瘡，損害為化膿性疣狀增生，主要在皺褶部位，痂皮和鱗屑斑見于頭皮、面部等。    組織病理上有典型的大皰性類天皰瘡合并疣狀乳頭瘤樣增生性變化。本病應(yīng)與增殖性天皰瘡、著色芽生菌病、膿皮病、溴疹、碘疹等鑒別。    (6)汗皰疹樣型類天皰瘡(dyshidrosiform pemphigoid)：此為大皰性類天皰瘡的罕見變異，表現(xiàn)在掌跖部位，有持久性水皰性

13、損害與汗皰疹類似。水皰大皰性損害可能為出血性，在疾病發(fā)展過程中可在身體其他部位出現(xiàn)大皰性和紅斑性損害，組織病理和免疫病理檢查完全符合大皰性類天皰瘡，治療可用DDS和低劑量的潑尼松，有較好的療效。    (7)結(jié)節(jié)型大皰性類天皰瘡(nodular bullous pemphigoid)：又稱為角化型大皰性類天皰瘡(hyperkeratoic bullous pemphigoid)為大皰性類天皰瘡的非常罕見的變異，由位于下肢和上肢伸側(cè)播散性含有表皮下水皰的角化結(jié)節(jié)組成，疾病過程極為緩慢，皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑效果并不理想。  鑒別診斷 

14、; 鑒別診斷：    1.本病需與皰疹樣皮炎、尋常性天皰瘡鑒別(表1)。    2.大皰性多形紅斑  發(fā)病急，罕見于老年人，且黏膜損害嚴(yán)重而常見。    3.線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病  成人發(fā)病，發(fā)病年齡小于類大皰瘡，水皰常呈弧形排列，分布不對稱，免疫熒光有基底膜帶線狀I(lǐng)gA沉積。  治療  治療：    1.皮質(zhì)類固醇激素是首選治療。由于本病患者多為老年人，且疾病過程相對良好，皮質(zhì)類固醇激素劑量低于尋常性天皰瘡。一般為潑尼松4080mg/d或等量的其他皮質(zhì)類固醇激素，如甲潑尼龍等，病情控制后逐漸減量。    2.免疫抑制劑可用硫唑嘌呤100150mg/d或甲氨蝶呤2550mg靜脈每周1次，可與皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨(dú)使用。    3.磺胺吡啶3.06.0g/d，氨苯砜50150mg/d，亦有一定療效。極少數(shù)病例用四環(huán)素500mg 3次/d，聯(lián)合尼克胺500mg 3次/d。亦有一定療效。    4.對于皮質(zhì)激素和免疫抑制劑引起患者免疫抑制導(dǎo)致的繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染應(yīng)保持高度警惕。 &