脾動(dòng)脈門(mén)靜脈吻合聯(lián)合完全門(mén)體分流對(duì)犬門(mén)脈高壓癥的治療觀察(一)

1、脾動(dòng)脈門(mén)靜脈吻合聯(lián)合完全門(mén)體分流對(duì)犬門(mén)脈高壓癥的治療觀察(一)    作者：曹罡楊文彬黎一鳴秦兆寅 【摘要】 目的 為評(píng)估門(mén)靜脈脾動(dòng)脈化對(duì)門(mén)脈高壓癥的治療效果，對(duì)絲線栓塞性門(mén)脈高壓模型犬進(jìn)行脾動(dòng)脈門(mén)靜脈吻合聯(lián)合完全門(mén)體分流(PACS術(shù))，并觀察治療效果。方法 對(duì)門(mén)脈高壓犬采用脾切除、門(mén)靜脈(入肝段)脾動(dòng)脈吻合、門(mén)靜脈(遠(yuǎn)肝段)腔靜脈吻合。測(cè)定入肝門(mén)脈、入下腔門(mén)脈血流、壓力；門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈的內(nèi)徑、最大血流速度、血流方向；觀察手術(shù)前后肝功能變化，肝臟蛋白質(zhì)合成變化。結(jié)果 術(shù)后向肝門(mén)脈流量(PVF)上升至原來(lái)的180%，向肝門(mén)靜脈壓(PVP)上升至原來(lái)的

2、196%，門(mén)靜脈入下腔門(mén)脈血流量增至原先的130%，而壓力降至原來(lái)的45.5%，均具有極為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.01)。術(shù)后3周末肝功能指標(biāo)和蛋白合成與術(shù)前比較，改變不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 PACS手術(shù)成功率較高，術(shù)后死亡率低，可同時(shí)提高入肝血流和降低側(cè)支壓力，是一種值得嘗試和進(jìn)一步研究的新手術(shù)方法。 【關(guān)鍵詞】 門(mén)脈高壓癥；治療；門(mén)靜脈動(dòng)脈化；犬The therapeutic effects of portal aterialization andcomplete shunt in portal hypertension dogsABSTRACT: Objective In order

3、 to investigate the therapeutic effects of portal arterialization for portal hypertension, portal arterialization and complete shunt (PACS) was applied in canine model of portal hypertension, which was made by thread embolization within the portal vein. Methods A splenectomy, splenic artery and uppe

4、r portal vein anastomosis, and a complete portalcaval shunt were performed on portal hypertension dogs. The blood pressure and flow of the portal vein including that towards the liver and towards the vena cava were observed. Results The postoperative hepatic inflow, PVF, increased to 180% of the for

5、mer while PVP increased to 196%; the cavalinflow PVF increased to 130% of the former while PVP decreased to 45.5%. Significant difference existed (P0.01). The hepatic function changed little after the operation without any statistic difference. Conclusion PACS can significantly increase the hepatic

6、inflow and decrease the blood pressure of the portal system with a satisfactory dog survival. It may be a worthy attempt in the treatment of portal hypertension and needs more research work.KEY WORDS: portal hypertension; treatment; portal arterialization; dog治療肝硬化門(mén)脈高壓面臨同時(shí)解決兩個(gè)難點(diǎn)：肝臟供血不足及側(cè)支循環(huán)壓力再次升高。為了

7、在提高門(mén)脈高壓患者入肝血流量的同時(shí)降低側(cè)支壓力，我們?cè)O(shè)計(jì)了門(mén)靜脈動(dòng)脈化+門(mén)腔完全分流(portal arterialization and compelete shunt, PACS手術(shù))，并應(yīng)用此方法對(duì)門(mén)脈高壓模型犬進(jìn)行治療，以觀察該方案的可行性、安全性和治療效果。1 材料與方法選取健康成年雜種犬12只，制備絲線栓塞性門(mén)脈高壓模型，制模前確認(rèn)肝臟、胃無(wú)病變。1.1 絲線栓塞法制備犬門(mén)脈高壓模型1 取右上腹直切口，暴露肝門(mén)。自門(mén)靜脈鞘內(nèi)解剖門(mén)脈支左右分支處。注射器接細(xì)輸液管一根，長(zhǎng)約7cm，連同生理鹽水吸入7號(hào)絲線一根，長(zhǎng)約20cm。距門(mén)脈分支下方約0.5cm處，于門(mén)脈前壁刺口，插入細(xì)輸液管向

8、上經(jīng)門(mén)脈右支探至不可進(jìn)入為止，注射絲線同時(shí)緩慢退出輸液管，線尾留置刺口外。同法處理門(mén)脈左支后，一針縫合刺口，并結(jié)扎固定二絲線線尾。術(shù)后常規(guī)飼養(yǎng)動(dòng)物3周。1.2 儀器及檢測(cè)方法2 采用美國(guó)HDI3000彩色多普勒復(fù)合裝置，具有定位、血流測(cè)量和圖像分析功能。門(mén)脈高壓犬禁食12h，硫噴妥鈉麻醉后，仰臥固定。探頭頻率3.5MHz，取樣容積直徑2mm，多普勒聲束與血管長(zhǎng)軸夾角小于60°。測(cè)量門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈的內(nèi)徑(D)、最大血流速度(Vmax)、血流方向、門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)和血栓形成的情況等。將測(cè)得的最大血流速度(Vmax)換算為平均血流速度(Vmean),Vmean=0.57Vmax，計(jì)算每

9、分鐘血流量(F)。對(duì)全部門(mén)脈高壓犬術(shù)前1周測(cè)定并記錄門(mén)靜脈流量，術(shù)中測(cè)定并記錄門(mén)脈壓；術(shù)后3周末測(cè)定入肝門(mén)靜脈流量、入下腔靜脈的門(mén)靜脈流量，開(kāi)腹手術(shù)測(cè)定入肝門(mén)靜脈壓、入下腔靜脈門(mén)靜脈壓。術(shù)前及術(shù)后3周末測(cè)定并比較肝功能指標(biāo)。1.3 PACS手術(shù)(門(mén)靜脈動(dòng)脈化+門(mén)腔完全分流)3 對(duì)PACS組12只犬實(shí)施PACS手術(shù)：即脾切除、門(mén)靜脈動(dòng)脈化+門(mén)腔完全分流術(shù)。切除脾臟，自側(cè)支水平之上橫斷門(mén)靜脈并結(jié)扎遠(yuǎn)肝端，近肝端行脾動(dòng)脈門(mén)靜脈對(duì)端吻合，同時(shí)行腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合。對(duì)脾動(dòng)脈行血管外雙彈力環(huán)限制流量，確保肝臟無(wú)超灌注。術(shù)中有創(chuàng)測(cè)定基礎(chǔ)門(mén)脈壓、PACS完成后測(cè)向肝門(mén)脈壓及遠(yuǎn)肝門(mén)脈壓(圖1)。圖1

10、 門(mén)靜脈脾靜脈吻合+門(mén)腔完全分流示意圖（略）Fig.1 Illustration of portal arterialization and complete shunt1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)結(jié)果以(±s)表示，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)。以P0.05為有顯著性差異，以P0.01為有極顯著性差異。2 結(jié)果2.1 PACS手術(shù)后門(mén)脈血流的檢測(cè) PACS手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)較為復(fù)雜，手術(shù)難度略高，手術(shù)死亡率1/12。完成全部血管吻合后，肝臟明顯充血增大，胃底曲張血管明顯變細(xì)，實(shí)驗(yàn)犬生命體征正常。術(shù)后存活良好，全部實(shí)驗(yàn)犬3周存活率9/1

11、1。手術(shù)完成即刻，門(mén)靜脈入肝流量(PVF)顯著上升，約為原先的194%；入肝門(mén)靜脈壓力(PVP)亦顯著提升，升至原來(lái)的202%；門(mén)靜脈入下腔門(mén)脈血流量亦較前有明顯上升，流量升高至原先的126%；而門(mén)靜脈入下腔門(mén)脈壓力則明顯降低，達(dá)到接近腔靜脈壓力水平，約為原先的53.2%；術(shù)后3周末PVF仍保持相似高入肝流量水平，仍為術(shù)前的180%；入肝PVP亦保持高壓灌注狀態(tài)，約為原先的196%；門(mén)靜脈入下腔門(mén)脈血流量亦保持高流量狀態(tài)，流量為原先的130%；門(mén)靜脈入下腔門(mén)脈壓力保持低壓，約為原先的45.5%(表1、2)。表1 PASC手術(shù)對(duì)PVF的影響（略）Table 1 The therapeutic e

12、ffects of PACS in PVF before and after the operation*P0.05, *P0.01 vs. preoperative PVF表2 PASC手術(shù)對(duì)PVP的影響（略）Table 2 The therapeutic effects of PACS in PVP before and after the operation*P0.05, *P0.01 vs. preoperative PVP2.2 PACS手術(shù)對(duì)肝功能的影響 PACS術(shù)前門(mén)脈高壓模型犬的肝功能指標(biāo)與PACS手術(shù)后3周末存活犬的肝功能指標(biāo)相比較無(wú)顯著性差異(表3)。表3 PACS手術(shù)對(duì)肝

13、功能的影響（略）Table 3 Hepatic function before and after PACS3 討論門(mén)脈高壓癥患者的側(cè)支高壓狀態(tài)及向肝血流減少用傳統(tǒng)外科治療方法無(wú)法同時(shí)解決。為防止側(cè)支高壓所致的出血并同時(shí)提高入肝血流，我們?cè)?jīng)嘗試門(mén)靜脈血泵試驗(yàn)性治療，但導(dǎo)管接合的不穩(wěn)定以及管道內(nèi)血栓的問(wèn)題始終沒(méi)有良好的解決方案。因此我們選擇并應(yīng)用體內(nèi)的動(dòng)力源，在切除脾臟之后，選擇脾動(dòng)脈與門(mén)靜脈的動(dòng)靜脈吻合，解決了提高門(mén)脈流量的問(wèn)題。為了保持門(mén)脈系統(tǒng)的回流完整性，我們將門(mén)靜脈遠(yuǎn)端與下腔靜脈行側(cè)一側(cè)吻合原來(lái)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流全部引入體循環(huán)之中。由于動(dòng)脈壓>門(mén)脈壓、門(mén)脈壓>腔靜脈壓，此種完全

14、門(mén)體分流大大降低了側(cè)支壓力，最終達(dá)到提高入肝血流的同時(shí)降低門(mén)脈側(cè)支壓力的效果。3.1 PACS手術(shù)的門(mén)脈血流的改善 PACS手術(shù)完成了脾靜脈和門(mén)靜脈的對(duì)端吻合，門(mén)靜脈入肝壓力和入肝血流量明顯升高；同時(shí)，完全的門(mén)腔分流明顯緩解了門(mén)脈系統(tǒng)高壓狀態(tài)，大幅度降低了側(cè)支壓力，可清晰檢測(cè)到腸系膜上靜脈血流增加。全部血管通路改建完成之后，肝臟明顯增大，顏色變紅，術(shù)后飼養(yǎng)過(guò)程中生命體征、生命活動(dòng)完全正常。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果均表明達(dá)到上述效果。3.2 PACS手術(shù)對(duì)肝功能無(wú)明顯影響 主要原因是采用的模型犬并非肝硬化動(dòng)物模型，而是絲線栓塞的門(mén)脈高壓模型。因此，PACS手術(shù)前，模型犬的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。PACS術(shù)后3

15、周末，雖然存活的實(shí)驗(yàn)犬肝功能沒(méi)有顯著性改變，但是亦沒(méi)有顯著性下降。我們將選取肝硬化模型進(jìn)一步研究PACS手術(shù)對(duì)肝功能的影響。門(mén)靜脈動(dòng)脈化+門(mén)腔完全分流的手術(shù)方法的提出和實(shí)驗(yàn)結(jié)果給了我們指導(dǎo)45。從治療思路上改變了門(mén)靜脈高壓癥的治療術(shù)式。誠(chéng)然，目前公認(rèn)的肝移植方法仍然是肝硬化、門(mén)脈高壓治療的優(yōu)勢(shì)選擇。然而，PACS術(shù)在手術(shù)復(fù)雜性、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性、病例適應(yīng)性方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。此實(shí)驗(yàn)僅僅對(duì)手術(shù)之后的短期治療、存活效果進(jìn)行了初步的研究和評(píng)價(jià)，這樣的血流通路重建不僅從根本上改變了入肝的血流性質(zhì)，同時(shí)也改變了體循環(huán)內(nèi)部的血液成分。這種新的內(nèi)環(huán)境的變化對(duì)機(jī)體的長(zhǎng)期影響，對(duì)其他臟器結(jié)構(gòu)和功能存在的危險(xiǎn)等，急需進(jìn)

16、一步深入研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1曹罡，劉清峰，劉效恭. 搏動(dòng)性門(mén)靜脈血泵治療門(mén)靜脈高壓癥的實(shí)驗(yàn)研究 J. 中華肝膽外科雜志, 2002, 8(12):745748.2PanZ, Wu XJ, Li JS, et al. Function hepatic flow in patients with liver cirrhosis J. World Gastroenterol, 2004,10:918920.3Neelamekam TK, Geoghegan JG, Kenny GN, et al. Delayed correction of portal hypertension after portal vein conduit arterialization in liver transplantation J. Transplant