大綱 郝燕生 北醫(yī)三院 兒童先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療-

1、兒童先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療大綱郝燕生北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科兒童先天障治療面臨三大難題:1,隨年齡增長,眼軸增長,近視化趨向,2,幼年眼內(nèi)光學(xué)矯正屈光度難確定;33,術(shù)后早期后囊混濁直接影響視覺發(fā)育, 弱視矯正困難兒童眼屈光發(fā)育生理學(xué)1,1歲內(nèi)角膜增長較快,1歲后曲率變化很小; 4歲前晶體屈光度變化大2,角膜表面積:出生102mm2;20月130mm2 ;角膜厚度:出生0.96mm;6月0.52mm 3,角膜屈光度:出生時(shí)51.2D;6月45.2D;出生時(shí)34.4D;成人 18.8D; 0-1歲時(shí)減少10D1-2歲時(shí)減少3-4D 3-4歲時(shí)減少1-2D,10-12歲后時(shí)穩(wěn)定;18月內(nèi)植入人工晶體,

2、10年后平均-6.39D; 18月后植入人工晶體,10年后平均-2.50D. 4,眼軸發(fā)育: 新生兒16.6-16.8mm,12歲左右達(dá)成人水平;眼軸發(fā)育分三個(gè)階段:0 -18月,達(dá)20.3mm左右,增長4.3mm;2- 5歲,達(dá)21.4mm左右,增長1.1mm;5-12歲,達(dá)22.6mm左右,增長1.3mm;5,2歲前植入人工晶體對(duì)眼軸發(fā)育的影響: 手術(shù)后無晶體眼眼軸可能代償性增大6,正視狀態(tài): 靜態(tài)屈光的正視狀態(tài)并非是理想的屈光。人眼屈光作為一類計(jì)量指標(biāo),其表現(xiàn)可概括為:(1人群眼屈光狀態(tài)呈正態(tài)分布.(2不同年齡有不同的峰值(均數(shù)或中位數(shù).(3峰值一般不在 0 屈光度(正視眼,4- 6歲為

3、 +2.0D ;7- 9歲為 +1.07D;10-12歲為 +0.28D;13-15歲為 -0.19D;16-18歲為-1.46D。7,兒童無晶體眼屈光參差: 人眼單眼無晶體眼眼軸,有代償增長的趨勢(shì).雙眼視網(wǎng)膜像大小不等,融合困難,從而影響雙眼單視及立體視功能。8,屈光參差矯正原則:盡量充分矯正,并應(yīng)常戴,弱視訓(xùn)練。經(jīng)常不用或主動(dòng)抑制屈光度較深的一眼,而誘發(fā)弱視及斜視。9,保持或恢復(fù)雙眼單視: 試配接觸鏡(RGP適時(shí)可考慮手術(shù)。先天性白內(nèi)障治療是否應(yīng)該做手術(shù)? 做什么手術(shù)? 什么時(shí)間做最好? 做什么術(shù)式最適合?怎么做?并發(fā)癥原因和處理原則。是否應(yīng)該做手術(shù)下列情況慎重手術(shù):1,皮質(zhì)盲,2,視神經(jīng)

4、萎縮等3,視網(wǎng)膜發(fā)育不良等。4,禁用光學(xué)虹膜切除下列情況盡早手術(shù):1,判斷視力低下由白內(nèi)障引起;2,裸眼視力低,散瞳矯正視力不提高;3,眼位偏斜,弱視;4,同時(shí)視,融合,立體視差。5,影響視網(wǎng)膜發(fā)育和眼底病治療:黃斑功能低下,6,核性繞核性白內(nèi)障 .散瞳后視力不提高當(dāng)。7,纖維性混濁、全混濁影響視力8,后囊下混濁嚴(yán)重影響視力,應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)下列情況不影響視力則不宜過早手術(shù)1,前極性和輕度核性混濁,不影響視力;2,眼震點(diǎn)狀、花冠狀、縫性混濁;多大年齡時(shí)做1,年齡太小有困難:麻醉風(fēng)險(xiǎn):全麻后眼位正,不亂動(dòng),操作干擾小半歲后做。復(fù)查困難:指定當(dāng)?shù)蒯t(yī)生復(fù)查;YAG困難:一期后囊切除。2,定期監(jiān)測(cè)眼軸:了

5、解有無眼發(fā)育減緩,代償眼軸增長的趨勢(shì);IOL屈光度選擇以弱視治療方便為準(zhǔn)五種兒童白內(nèi)障手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)比較1,光學(xué)虹膜切除術(shù):效果差,軸旁光路、分辨率低、高像差,最佳矯正視力低于0.2、眩光。2,單純白內(nèi)障吸出術(shù):常用術(shù)式,切口容易漏,多半需縫合。早期后囊混濁,容易發(fā)生虹膜后粘連,3,超高遠(yuǎn)視,弱視訓(xùn)練困難,一眼手術(shù),戴鏡矯正,雙眼不等象t4,白內(nèi)障吸出+IOL+后囊切開術(shù)產(chǎn)生不規(guī)則后囊裂口,IOL偏位;上皮增生后囊混, 5,白內(nèi)障吸出+IOL+后囊環(huán)行撕囊術(shù),技術(shù)難度大,仍有上皮增生可能。6,白內(nèi)障吸出+IOL+前部玻璃體后囊切除術(shù),消除后囊混濁的可能,IOL穩(wěn)定,比較理想的術(shù)式怎樣選擇人工晶

6、體屈光度?選擇結(jié)果發(fā)育弱視訓(xùn)練低矯遠(yuǎn)視正視不利正矯正視近視困難過矯近視高近有利先天障摘除手術(shù)怎么做1,環(huán)形撕囊或雙手玻切法切除前囊:前囊環(huán)形撕囊容易出現(xiàn)放射狀裂開,晶狀體內(nèi)的壓力較大,前囊彈性高,撕前囊時(shí)前囊的伸縮幅度較大,難控制方向。2,玻切頭吸出晶體內(nèi)容物:雙手法操作,灌注抽吸分離;皮質(zhì)易于吸出。不提倡同軸玻切法,過度灌注可使液體流入玻璃體腔,前部玻璃體涌入囊?guī)纹浦醒牒竽?,中央后囊切除:必做,否則1-2周內(nèi)后囊混濁。采用無灌注前玻切或交替灌注和玻切也可以先做環(huán)形撕囊再做玻切,切除3mm直徑的中央后囊和中央前部玻璃體4,三片式折疊型或硬質(zhì)人工晶體植入囊袋內(nèi),一旦中央后囊破裂,還可行前囊夾

7、持固定。一片式親水性人工晶體襻的彈力較大,可能會(huì)撐破囊袋,最好不用,更不要將其放在睫狀溝內(nèi),以免摩擦虹膜色素上皮。5,全部使用內(nèi)聚性粘彈劑:吸出人工晶體后方的粘彈劑吸孔應(yīng)抬高,避免將玻璃體纖維帶到人工晶體前面,以免增加對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。6,結(jié)束手術(shù):縮瞳;做周邊虹膜切開或切除;水密縫合切口1-2針。散瞳與虹膜粘連1,滴短效瞳孔開大肌興奮劑,不宜用睫狀肌麻痹劑。2,嚴(yán)禁用阿托品等強(qiáng)力睫狀體麻痹劑,使用強(qiáng)力睫狀體麻痹劑后,開大肌,括約肌極度松弛,虹膜震顫飄動(dòng)性增加,容易與前后囊粘連。3,虹膜后粘連的病理過程:較小的中央環(huán)形囊開口,虹膜直接與后方的前囊粘連;較大的中央環(huán)形囊開口,人工晶體光學(xué)邊緣外露,

8、散瞳后虹膜松弛,飄動(dòng)性增大,虹膜瞳孔緣與較大的前囊開口邊緣粘連。藥物作用消退后,在括約肌收縮力的作用下,瞳孔緣向視軸移行,人工晶體光學(xué)部分夾持在虹膜,持續(xù)摩擦虹膜前表面:炎癥反應(yīng),色素脫落,阻塞房角,繼發(fā)青光眼。兒童術(shù)后機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)和并發(fā)癥1,術(shù)中術(shù)后纖維蛋白滲出;不會(huì)持續(xù)很長時(shí)間,位于虹膜表面的不需處理。位于瞳孔區(qū)的纖維蛋白,可注射纖維蛋白溶解酶,通常在術(shù)后1-2周內(nèi)溶解吸收,1-2周不溶解吸收,可成為纖維母細(xì)胞移行的支架。2,纖維增殖性病變,瞳孔區(qū)形成纖維膜,影響視力。包裹、粘連、牽拉、遮擋。前部結(jié)構(gòu)紊亂。兒童很難配合YAG治療。3,早期纖維性后囊混濁:術(shù)后即可發(fā)生,1-2周已很明顯;IO

9、L位于前囊前,前后囊閉合,上皮纖維化也向中央移行;纖維膜收縮,囊袋移位,IOL偏位;4,前囊膜與虹膜后粘連:人工晶體位于囊袋前可形成光學(xué)部虹膜夾持,人工晶體傾斜,散光彗差矯正困難。可以行渾濁后囊線性切開,人工晶體光學(xué)部夾持于后囊中。以后瞳孔永遠(yuǎn)保持橢圓形,不需要再分離虹膜粘連。個(gè)別病例需要人造瞳孔,虹膜縫合。5,中晚期后囊混濁:上皮珠增生性混濁位于中央,可用激光拋光術(shù)或前部玻切術(shù)清除;環(huán)形混濁(Soemmering 環(huán)是赤道區(qū)上皮增生并包裹在囊袋中。手術(shù)切開前囊,去除增生的上皮,人工晶體仍然可以固定在囊袋內(nèi)。也可以行渾濁后囊線性切開人工晶體光學(xué)部夾持于后囊中。術(shù)后矯正視力和弱視訓(xùn)練1,雙眼術(shù)后早期強(qiáng)迫戴鏡+弱視訓(xùn)練, 獲得較好視力;單眼術(shù)后戴鏡訓(xùn)練矯正視力較差。視力增進(jìn)幅度和比例均高于單眼IOL眼。2,術(shù)后視力低下的主要原因:手術(shù)年齡偏大(4-5歲以上, 伴弱視;術(shù)后弱視訓(xùn)練不當(dāng);單眼手術(shù)年齡愈高,弱視訓(xùn)練效果愈差。3,術(shù)后無晶體眼時(shí)間盡量縮短:一期雙眼植入IOL 弱視比例小, 程度輕;二期雙眼植入IOL,訓(xùn)練23年后,視力仍可提高。4,兒童有近視趨向:110眼為 -0.5-13.0D ,平均-3.74D;與眼軸增長有關(guān);近視發(fā)展有利于弱