手術(shù)室二甲標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)準(zhǔn)備材料

1、5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、 分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、 符合功能流程合理和 潔污區(qū)域分開的基本原則。C1 .手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2 .各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3 .醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。材料目錄：科室培訓(xùn)、考試、考核記錄。【B】符合"C ,并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。材料目錄：1 .護理部督導(dǎo)反饋表2 .手術(shù)室流程表（消毒隔離類）【A】符合" B',并護理部、院感部門對改進成效

2、有評價。材料目錄：手術(shù)室護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄5.5.1.2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理【C】1 .有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2 .有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3 .根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護士與手術(shù)間之比不低于3:14 .明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5 .手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù) 20%手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6 .相關(guān)護士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護士培訓(xùn)

3、方案和培養(yǎng)計劃。材料目錄及落實：1、手術(shù)室管理制度、手術(shù)室護理工作制度2、手術(shù)室護士崗位職責(zé)3、操作常規(guī)（手術(shù)配合常規(guī)+儀器使用常規(guī)）4、手術(shù)室護士培訓(xùn)記錄。5、手術(shù)室護理人員分布表6、手術(shù)室人員信息表7、手術(shù)室護士崗位說明書8、護理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度9、手術(shù)室新進護士崗前培訓(xùn)計劃及落實記錄。10、手術(shù)室護士培訓(xùn)計劃及落實記錄。11、手術(shù)室考試記錄（工作制度和崗位職責(zé)），護士知曉?！綛】符合"C ,并1 .保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定T手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù) 10%2 .對新入職手術(shù)室護士有考核；手術(shù)室護士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3 .有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。4 .

4、手術(shù)室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。材料目錄：1 .手術(shù)室護士準(zhǔn)入考試資料2 .手術(shù)室護士培訓(xùn)計劃3 .護理部督導(dǎo)記錄【A】符合" B',并1 .手術(shù)室護士長具備副主任護師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2 .有地市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護士培訓(xùn)基地。3 .根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。材料目錄：5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度， 有患者交接、安全核查、安全用藥、 手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度, 遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急 預(yù)案。護理部督導(dǎo)，記錄改進。C1 .有手術(shù)患者交接制

5、度并執(zhí)行。2 .執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3 .有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4 .有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5 .遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6 .有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7 .有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。材料目錄及落實：1、手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交接記錄單2、接手術(shù)患者入手術(shù)室流程3、送手術(shù)患者回病區(qū)流程4

6、、手術(shù)安全核查制度5、手術(shù)安全核查表6、術(shù)中安全用藥制度7、標(biāo)本存放送流程與規(guī)范8、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度標(biāo)本存放送檢制度、標(biāo)本存放送流程與規(guī)范， 手術(shù)室快速病理標(biāo)本交接本、手術(shù)室病理標(biāo)本交接本、手術(shù)室病理登記本9、手術(shù)物品清點制度手術(shù)清點記錄單10、手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案11、手術(shù)室護理應(yīng)急預(yù)案演練記錄12、手術(shù)室護士培訓(xùn)考核記錄【B】符合"C ,并1 .有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2 .有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3 .職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。材料目錄及落實：4 、手術(shù)室護理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練記錄5 、手術(shù)安全核查表6 、

7、手術(shù)清點記錄7 、護理部手術(shù)安全檢查情況專項檢查【A】符合“ B”，并1 .對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2 .擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度實際執(zhí)行率100%材料目錄：護理部手術(shù)安全檢查情況匯總5.5.1.4艱據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院 手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢 物管理條例等要求，建立手術(shù)室感 染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo) 唯，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！綜】1 .有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2 .定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3 .有醫(yī)療設(shè)備、

8、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4 .手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5 .手術(shù)室工作區(qū)域，每 2小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。6 .有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7 .有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8 .護士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9 .對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%記錄存在問題與缺陷。材料目錄及落實：1、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度2、手術(shù)室感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)室工作人員培訓(xùn)、考核記錄（制度、標(biāo)準(zhǔn)、履職要求等）4、醫(yī)院感染控制培訓(xùn)計劃5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報告單6、消毒滅菌管理制度、醫(yī)院消毒藥械管理制度、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度7手術(shù)室清潔衛(wèi)生制度8、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度9、醫(yī)療廢物處置管理制度10、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度11、手術(shù)室個人防護用品清單12、手術(shù)室護理質(zhì)量檢查分析記錄（制度執(zhí)行、手衛(wèi)生等）【B】符合"C ,并1 .醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2 .手衛(wèi)生執(zhí)行率90%3 .認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。4 .定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。材料目錄