淄博市因病或非因工致殘職工

1、 淄博市因病或非因工致殘職工勞動能力鑒定網(wǎng)絡終端申請表 被鑒定人姓名： 用人單位名稱： 淄 博 市 勞 動 能 力 鑒 定 委 員 會 2019年8月1日印制提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1、居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明；2、病歷有效復印件、各種檢查檢驗報告單有效復印件(其中，慢性病須有系統(tǒng)治療2年以上的病歷資料，精神性疾病須有系統(tǒng)治療5年的病歷資料)；3、縣級以上醫(yī)療機構出具的有效診斷證明。請用鋼筆、簽字筆填寫，字跡工整，各項信息應填寫準確真實。各勞動能力鑒定網(wǎng)絡申請終端均可受理申報，請就近選擇以下地點申報：1、市政務服務中心（張店區(qū)西四路119號）一樓北區(qū)社保就業(yè)綜合

2、柜員，聯(lián)系電話：123332、張店區(qū)人社局（張店區(qū)新村西路99號）1樓大廳東側128房間，聯(lián)系電話：21806073、博山區(qū)人力資源和社會保障局綜合服務中心四樓社會保險管理科（博山區(qū)雙山路3號）聯(lián)系電話：42505094、淄川區(qū)人力資源和社會保障局2樓6號窗口（淄川區(qū)般陽路266號）聯(lián)系電話：52867975、周村區(qū)市民之家3樓319社會保險管理科（周村區(qū)新建東路228號）聯(lián)系電話：61261736、臨淄區(qū)人力資源和社會保障綜合服務中心13號窗口聯(lián)系電話：73167077、桓臺縣便民服務中心24號窗口聯(lián)系電話：82270208、高青縣政務服務大廳26號工傷認定窗口聯(lián)系電話：69671829、

3、沂源縣政務服務中心人社服務區(qū)14號窗口（沂源縣義烏商品城三樓）聯(lián)系電話：325721210、 10、高新區(qū)人社服務大廳8號窗口（高新區(qū)火炬創(chuàng)業(yè)廣場F座二樓）聯(lián)系電話：232610211、文昌湖區(qū)政務服務中心25號窗口（文昌湖區(qū)北池二路馨苑小學西鄰100米）聯(lián)系電話：6030050被鑒定人信息欄被鑒定人姓名性別年齡一寸近期免冠彩色照片身份證件號碼鑒定文書郵寄地址：接收短信通知手機號碼備用聯(lián)系電話號碼用人單位信息欄用人單位名稱： 用人單位地址: 用人單位聯(lián)系人：用人單位聯(lián)系人電話號碼辦公電話申報事項確認欄申請鑒定類型選擇（請打選擇）（ ）1.初次鑒定； （ ）2.復查鑒定；申請鑒定的目的（請打選擇

4、）（ ）1.病退； （ ）2.退職； （ ）3.遺屬鑒定。疾病診斷名稱：病歷資料 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院住院病歷。 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院住院病歷。 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院住院病歷。 年 月 日至 年 月 日在 醫(yī)院住院病歷。申請人承諾本表所填內容真實有效申請人簽名（蓋章）： 年 月 日申請單位承諾本表所填內容真實有效 申請單位（蓋章）： 年 月 日注：無單位人員單位意見欄須由檔案代管機構簽署并蓋章，注明檔案代管字樣。請您仔細閱讀以下應注意的事項：1、申報材料的原件經(jīng)與復印件核實無誤后，原件退回申報人，申報人應自行留存好原始材料。2、申報時間：每個單月的11-30

5、日。3、申報地點：各勞動能力鑒定網(wǎng)絡申請終端均可受理申報，請就近申報。4、網(wǎng)絡終端工作人員收到申報材料后，按照系統(tǒng)要求錄入相關信息并掃描上傳紙質材料，推送至后臺審核。5、后臺審核工作人員審核材料后，將通過申請表中填寫的“接收短信通知手機號碼”發(fā)送短信，告知審核情況。6、材料審核通過的，請等待參加現(xiàn)場鑒定的短信通知。現(xiàn)場鑒定一般安排在申報次月下旬左右組織?，F(xiàn)場鑒定前1-2日，將通過本申請表中填寫的“接收短信通知手機號碼”發(fā)送短信通知。7、請被鑒定人按照現(xiàn)場鑒定的短信通知要求，持本人身份證以及個人保留的X光片、CT片、磁共振片等醫(yī)療資料，按通知的時間、地點，準時到指定醫(yī)院參加現(xiàn)場鑒定（鑒定時專家認為需做特殊檢查的，由醫(yī)院收費，請攜帶必要的費用）。8、鑒定結論通知書將自作出鑒定結論之日起20日內通過特快專遞投遞，投遞信息為本申請表中所填寫的工傷職工和用人單位聯(lián)系信息