品管圈PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

護(hù)心圈QCC成果報告提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率報告人：重癥醫(yī)學(xué)科報告單位：臨沂市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科活動時間：2021年6月-2021年12月銳意創(chuàng)新礪行致遠(yuǎn)基本情況圈名與圈徽圈名護(hù)心圈成立時間2015年4月人數(shù)9人平均年齡31.2歲圈長輔導(dǎo)員所屬科室重癥醫(yī)學(xué)科電話圈員本期活動時間2021年6月-12月工作目標(biāo)以科學(xué)之工具，解決工作之實際問題關(guān)于護(hù)心圈

制表人：楊柳日期：2021年6月基本情況圈名與圈徽關(guān)于護(hù)心圈職務(wù)姓名年齡學(xué)歷年資職稱圈內(nèi)工作輔導(dǎo)員47本科31副主任護(hù)師監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)圈長51研究生28副主任護(hù)師策劃、分配工作圈員50本科29主管護(hù)師收集資料，數(shù)據(jù)分析圈員35研究生7主治醫(yī)師收集資料，數(shù)據(jù)分析圈員35本科17主管護(hù)師數(shù)據(jù)匯總、采集照片圈員34本科10主管護(hù)師數(shù)據(jù)匯總、采集照片圈員33本科11主管護(hù)師文獻(xiàn)支持、PPT制作圈員31本科9初級護(hù)師資料收集、采集照片、圈員28本科7初級護(hù)師資料匯總、PPT匯報

制表人：楊柳日期：2021年6月基本情況圈名與圈徽關(guān)于護(hù)心圈基本情況圈名與圈徽關(guān)于護(hù)心圈以科學(xué)之工具，解決工作之實際問題基本情況圈名與圈徽關(guān)于護(hù)心圈一、中間紅色心形表患者身心健康，寓意醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵。心電圖波形代表患者處于急、危、重癥，表明需要緊急醫(yī)療救治二、4人圍成一圈代表醫(yī)護(hù)人員竭力搶救和延續(xù)支持患者生命三、外環(huán)圓形圈名，闡明主題；下方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱，具體指明單位和科室生命相托用心守護(hù)圈徽設(shè)計：楊柳日期：2015年4月

上期活動主題：降低ICU護(hù)士床頭交接班缺陷率

活動效果維持

制表人：楊柳日期：2022年1月計劃

PLAN

實施

DO

確認(rèn)

Check

處置ACTION7.對策實施與檢討1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)QCC活動的步驟無效果主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定姓名領(lǐng)導(dǎo)重視可行性迫切性圈能力支配分?jǐn)?shù)313118201002331212510032252221100351729191002221302710021223027100262022321003125143010025302025100總分258149243150800權(quán)重比例27.33%24.67%22.89%25.11%100%注：圈員9人用L行矩陣法給領(lǐng)導(dǎo)重視、可行性、迫切性、圈能力四個維度打分總分為100分，運(yùn)算大家評價項目權(quán)重比例（累計分?jǐn)?shù)÷總分×100%=權(quán)重比例）

制表人：楊柳日期：2021年6月

主題選定圈員各維度權(quán)重選定表

主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定主題評價題目領(lǐng)導(dǎo)重視（32.25%）可行性（18.62%）迫切性（30.38%）圈能力（18.75%）總分提案人順序選定降低監(jiān)護(hù)儀誤報警次數(shù)6.839.137.555.27徐杰28.794提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率10.396.667.106.78楊柳30.921★提高晨間護(hù)理落實率9.026.665.726.78張海珊28.185提高患者家屬探視依從性8.757.655.728.54劉元晨30.652降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率9.576.665.727.28吳傳勇29.233

分?jǐn)?shù)/人數(shù)領(lǐng)導(dǎo)重視可行性迫切性圈能力1偶爾要求不可行即可解決0-50%3有政策要求可行超過6個月51%-75%5上級反復(fù)要求非?？尚?-6個月76%-100%評價說明

制圖人：楊柳日期：2021年6月注：以評價法進(jìn)行主題評價，共

9

人參與選題過程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定參考文獻(xiàn)：[1]馬軍,秦叔逵,吳一龍,李進(jìn),朱軍,季加孚,石遠(yuǎn)凱.腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）[J].中國腫瘤臨床,2019,46(13):653-660.[2]趙紀(jì)春,吳洲鵬,郭強(qiáng).腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥治療指南解讀[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2020,27(04):407-411.[3]王薇,柳清霞,姚琳.住院患者靜脈血栓栓塞癥防治管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華急危重癥護(hù)理雜志,2021,2(01):60-65.[4]張源德亮,張力為,李德生,孫清超,伊力亞爾·夏合丁.肺癌患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險因素及防治[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2021,11(19):43-46.

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成及肺栓塞，是住院患者的常見并發(fā)癥，也是院內(nèi)圍手術(shù)期和非預(yù)期死亡的重要因素[1-2]。重癥患者作為一類特殊群體較普通住院患者合并更多靜脈血栓栓塞癥危險因素，導(dǎo)致其具有更高的靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率及死亡率[3-4]。

及時有效識別危重患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險并給予規(guī)范的預(yù)防措施對于降低靜脈血栓栓塞癥相關(guān)發(fā)生率和死亡率具有重要意義。

文獻(xiàn)現(xiàn)狀我院為三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科主要收治外科術(shù)后患者，由于疾病、麻醉、手術(shù)、術(shù)后疼痛等因素，收治患者多數(shù)為靜脈血栓栓塞癥高?；颊?。

如何提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率，對保障患者安全是我科函待解決的問題。

文獻(xiàn)整理：楊柳日期：2021年6月主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定對患者而言對護(hù)士而言對醫(yī)院而言降低危重患者VTE發(fā)生率，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病康復(fù)。增強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力，提高工作效率，提升自我管理能力。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的信賴度，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定VTE靜脈血栓栓塞癥:是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥。VTE規(guī)范預(yù)防靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防:是指靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施的規(guī)范執(zhí)行情況，包括風(fēng)險篩查、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防等。

文獻(xiàn)支持：楊柳日期：2021年6月主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)主題選定衡量指標(biāo)VTE規(guī)范預(yù)防率=調(diào)查期內(nèi)VTE規(guī)范預(yù)防累計總項數(shù)調(diào)查期內(nèi)VTE規(guī)范預(yù)防累計總例數(shù)×100﹪排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床資料不全（2）臨床資料齊全（2）溝通交流障礙（3）無認(rèn)知及溝通交流障礙（3）合并VTE病史者（4）既往無VTE病史及治療史（4）自愿退出本研究者（5）依從性較好主題選定選題背景選題理由定義及衡量指標(biāo)

QCSTORY類型判定表

課題達(dá)成型評分問題解決型1、以前未曾有過經(jīng)驗，欲順利完成首次面臨的工作（新問題）8161、欲解決原來已經(jīng)在實施的工作中的問題2、欲大幅度突破現(xiàn)狀（改革）10162、欲提升或維持現(xiàn)狀水平3、欲挑戰(zhàn)標(biāo)桿性品質(zhì)，卓越性水準(zhǔn)（品質(zhì)的突破）6163、欲保留當(dāng)前品質(zhì)的水準(zhǔn)4、欲提前應(yīng)對可預(yù)見性課題（預(yù)防性課題）6164、欲防止再發(fā)生已經(jīng)出現(xiàn)的問題5、透過方案探究而達(dá)成課題8165、透過真因探究和實施對策而消除問題合計3880合計判定結(jié)果判定結(jié)果注：關(guān)系程度--大：2分中：1分?。?分，圈員人數(shù)：8人，取總分√15

制圖人：楊柳日期：2021年6月主題選定

制表人：楊柳日期：2022年7月計劃線實施線活動計劃擬定活動計劃甘特圖whatwhenhowwhowhere時間

項目2021年6月2021年7月2021年8月2021年9月2021年10月2021年11月2021年12月方法負(fù)責(zé)人地點(diǎn)1234123412341234123412341234

主題確定

頭腦風(fēng)暴評價法護(hù)士站

活動計劃擬定

甘特圖護(hù)士站

現(xiàn)狀把握

流程圖查檢表柏拉圖護(hù)士站

目標(biāo)設(shè)定

直方圖護(hù)士站解析

魚骨圖查檢表柏拉圖護(hù)士站

對策擬定

頭腦風(fēng)暴護(hù)士站

對策實施與檢討

頭腦風(fēng)暴護(hù)士站

效果確認(rèn)

查檢表柏拉圖雷達(dá)圖推移圖護(hù)士站

標(biāo)準(zhǔn)化

流程圖頭腦風(fēng)暴護(hù)士站

檢討及改進(jìn)

頭腦風(fēng)暴護(hù)士站P33%D46%C16%D7%流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定

制表人：楊柳日期：2021年7月患者轉(zhuǎn)入評估

改善重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)出健康教育措施主題選定流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握收集時間：2021年7月4日-7月31日負(fù)責(zé)人：陳長霞、徐杰收集地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科收集對象：我科住院患者及醫(yī)務(wù)人員收集目的：調(diào)查我科靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防情況，分析缺陷問題發(fā)生的原因收集方法：設(shè)計查檢表，調(diào)查期內(nèi)跟蹤檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)計：調(diào)查期共計質(zhì)檢患者128人次，1024項內(nèi)容，其中合格799項，存在問題225項，

VTE規(guī)范預(yù)防率=調(diào)查期內(nèi)VTE規(guī)范預(yù)防累計總項數(shù)/調(diào)查期內(nèi)VTE規(guī)范預(yù)防累計總例數(shù)×100﹪=78.03%流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握缺陷項目頻次頻率累計百分比風(fēng)險評估7834.67%34.67%功能鍛煉5624.89%59.56%健康教育5022.22%81.78%機(jī)械預(yù)防146.22%88.00%藥物預(yù)防125.33%93.33%規(guī)范交接104.44%97.78%警示標(biāo)識52.22%100.00%合計225100%

制表人：楊柳日期：2021年7月流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握

制圖人：楊柳日期：2021年7月通過對225項靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)80/20原則，將占問題81.78%的風(fēng)險評估、功能鍛煉、健康教育3個問題列為本期改善重點(diǎn)。流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握

制表人：楊柳日期：2021年8月姓名工齡能力值a學(xué)歷能力值b平均分圈經(jīng)驗值張海珊10010060608030王欽存10010080809030陳長霞10010060608030吳傳勇4030808057.530劉元晨6545606057.530陳婷婷6045606056.2530楊柳6045606056.2530姜琳琳404060605030徐杰4030606047.530評價說明工作年資能力值a學(xué)歷值能力值b圈次數(shù)圈經(jīng)驗值0-40-20中專20155-825-40大專402109-1245-60本科6031513-1665-80研究生8042017-1985-95博士100525≥20100

630圈能力=工作年資a+學(xué)歷值b+品管圈經(jīng)驗值=90.00%流程圖數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)分析圈能力及目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握

制表人：楊柳日期：2021年8月=（現(xiàn)況值+改善值）×100%=現(xiàn)況值+{（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力）}=78.03%+{（1-78.03%）×81.78×90.00%）}=94.03%

目標(biāo)值=（現(xiàn)況值－目標(biāo)值）/現(xiàn)狀值×100%=（78.03%-94.03%）/78.03%=16.00%/78.03%=20.50%改善幅度改善幅度20.50%要因圈選真因驗證制圖人：楊柳日期：2021年8月解析

人

環(huán)護(hù)士配置不足醫(yī)生未落實多學(xué)科合作重視程度不夠缺乏相關(guān)知識意識薄弱依從性差認(rèn)識不足病情管理不到位制度不健全患者監(jiān)測記錄不到位知識缺乏能力不足理解力差

缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

缺乏預(yù)防管理體系無多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制流程不合理評估流程不完善溝通不良活動受限

機(jī)配套設(shè)施不完善設(shè)備使用不規(guī)范

培訓(xùn)不到位無操作流程設(shè)備單一

法培訓(xùn)不到位交接班不到位醫(yī)護(hù)合作不到位交班不清

一體化模式未落實形式單一觀念陳舊宣教不到位形式單一觀念落后數(shù)量不足

料無評價標(biāo)準(zhǔn)缺少健康宣教資料

宣教材料形式單一宣教材料樣數(shù)少無療醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)缺少相關(guān)專業(yè)材料無護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)缺少預(yù)防護(hù)理指南為什么VTE規(guī)范預(yù)防率低要因圈選真因驗證解析編號魚骨圖中的原因圈員打分情況總分排名選定大因中因小因王張陳吳劉婷楊姜徐1人護(hù)士重視程度不夠3355353533512

2配置不足5333555333513

3缺乏相關(guān)知識555555553431★4醫(yī)生意識薄弱3555335533710★5能力不足3355353533514

6知識缺乏5553333353515

7患者認(rèn)識不足3353553353516

8理解力差5355333513317

9依從性差5355353353711★10活動受限3333355333127

11機(jī)配套設(shè)施數(shù)量不足3333553312928

12設(shè)備單一553355355395★13使用不規(guī)范無操作流程553533555396★14培訓(xùn)不到位3333533332929

15法無評價標(biāo)準(zhǔn)無療醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)5333333312730

16無護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)3353553353516

17健康宣教資料宣教材料樣數(shù)少5355333513317

18宣教材料形式單一3535353333318

19交接班不到位交班不清3553335333319

20醫(yī)護(hù)合作一體化模式未落實555553553412★21培訓(xùn)不到位形式單一555335555413★22觀念陳舊3335335353322

23宣教不到位形式單一355535355394★24觀念落后5355333513317

25環(huán)病情管理監(jiān)測記錄不到位333555553379★26制度不健全缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)3355353333320

27缺乏預(yù)防管理體系555335353377★28多學(xué)科合作無多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制3333533533124

29流程不合理溝通不良5533333533321

30工作流程不完善535553335378★注：由圈員9人依據(jù)重要性按照5、3、1進(jìn)行評分，總分45分，根據(jù)80/20原則，主要原因≥36分的確定為要因

制圖人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析

人

環(huán)護(hù)士配置不足醫(yī)生未落實多學(xué)科合作重視程度不夠缺乏相關(guān)知識意識薄弱依從性差認(rèn)識不足病情管理不到位制度不健全患者監(jiān)測記錄不到位知識缺乏能力不足理解力差

缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

缺乏預(yù)防管理體系無多學(xué)科聯(lián)動機(jī)制流程不合理評估流程不完善溝通不良活動受限

機(jī)配套設(shè)施不完善設(shè)備使用不規(guī)范

培訓(xùn)不到位

無操作流程設(shè)備單一

法培訓(xùn)不到位交接班不到位醫(yī)護(hù)合作不到位交班不清

一體化模式未落實形式單一觀念陳舊宣教不到位形式單一觀念落后數(shù)量不足

料無評價標(biāo)準(zhǔn)缺少健康宣教資料

宣教材料形式單一宣教材料樣數(shù)少無療醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)缺少相關(guān)專業(yè)材料無護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)缺少預(yù)防護(hù)理指南為什么VTE規(guī)范預(yù)防率低注：要因制圖人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析缺陷項目頻次頻率累計百分比宣教形式單一2227.50%27.50%醫(yī)護(hù)一體化模式未落實1822.50%50.00%缺乏相關(guān)知識1518.75%68.75%無操作流程1012.50%81.25%觀念陳舊56.25%87.50%意識薄弱33.75%91.25%設(shè)備單一22.50%93.75%檢查記錄不到位22.50%96.25%工作流程不合理11.25%97.50%缺乏預(yù)防管理體系11.25%98.75%依從性差11.25%100.00%合計80100%制表人：楊柳日期：2021年8月要因圈選真因驗證解析

制圖人：楊柳日期：2021年8月通過對80項VTE規(guī)范預(yù)防缺陷的統(tǒng)計分析，根據(jù)80/20原則，將宣教形式單一、醫(yī)護(hù)一體化模式未落實、缺乏相關(guān)知識、無操作流程4項要因確定為問題的真因。對策擬定WhatWhyHow評價采納WhoWhenWhere編號問題點(diǎn)真因?qū)Σ叻桨缚尚行匀δ芰?jīng)濟(jì)性總分負(fù)責(zé)人時間地點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率低宣教形式單一術(shù)前訪視404040120★陳婷婷9.11-9.30護(hù)士站對策一基于微信平臺健康教育454540130★

楊柳9.11-9.30

護(hù)士站對策一術(shù)前座談會30203080醫(yī)護(hù)一體化模式未落實制定醫(yī)護(hù)一體化工作流程403545120★

吳傳勇

9.19-10.18

護(hù)士站對策二

院外學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化模式20203070姜琳琳護(hù)士站相關(guān)知識缺乏邀請專家授課30303090無操作流程制定VTE工作流程404040120

★徐杰

9.20-10.31護(hù)士站

對策三

ERAS納入VTE預(yù)防流程454540130★劉元晨9.20-10.31護(hù)士站對策三注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：9人，總分135分，以80/20定律108分以上為實行對策，共圈選出3大對策群組。

制圖人：楊柳日期：2021年9月5W1H對策評價表

開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組一

開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式對策群組二

制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策群組三對策群組一對策群組一對策名稱開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育主要因宣教形式單一對策計劃改善前健康教育形式單一，宣教效果差，入室后功能鍛煉依從性差。對策內(nèi)容（1）梳理完善健康教育內(nèi)容。（2）豐富健康教育形式。（3）開展入室前訪視健康教育。

對策實施：（1）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家結(jié)合科室工作實際梳理完善健康教育內(nèi)容。（2）將相關(guān)內(nèi)容上傳至科室微信公眾號（3）開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育負(fù)責(zé)人：楊柳實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.11-9.30對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將基于微信平臺入室前訪視健康教育納入科室標(biāo)準(zhǔn)化健康教育目錄管理。（2）將靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)納入科室日常培訓(xùn)目錄。效果確認(rèn)：（1）完善靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防相關(guān)健康教育材料12項。（2）開展相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%（3）基于微信平臺入室前訪視健康教育開展后患者相關(guān)知識知曉率由80.23%提高至98.79%。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）微信公眾號微信交流群視頻+語音+圖文病情信息疑惑+需求+建議在線交流基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）基于微信平臺的入室前訪視健康教育對策群組（一）對策群組一對策群組一對策名稱開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育主要因宣教形式單一對策計劃改善前健康教育形式單一，宣教效果差，入室后功能鍛煉依從性差。對策內(nèi)容（1）梳理完善健康教育內(nèi)容。（2）豐富健康教育形式。（3）開展入室前訪視健康教育。

對策實施：（1）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家結(jié)合科室工作實際梳理完善健康教育內(nèi)容。（2）將相關(guān)內(nèi)容上傳至科室微信公眾號（3）開展基于微信平臺的入室前訪視健康教育負(fù)責(zé)人：楊柳實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.11-9.30對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將基于微信平臺入室前訪視健康教育納入科室標(biāo)準(zhǔn)化健康教育目錄管理。（2）將靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn)納入科室日常培訓(xùn)目錄。效果確認(rèn)：（1）完善靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防相關(guān)健康教育材料12項。（2）開展相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%（3）基于微信平臺入室前訪視健康教育開展后患者相關(guān)知識知曉率由80.23%提高至98.79%。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三對策群組一對策群組二對策名稱開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式主要因醫(yī)護(hù)一體化模式未落實對策計劃改善前科室未落實醫(yī)護(hù)一體化工作模式。對策內(nèi)容（1）學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化相關(guān)知識（2）制定醫(yī)護(hù)一體化工作流程（3）制定醫(yī)護(hù)一體化工作計劃

對策實施：（1）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒同行經(jīng)驗制定醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)培訓(xùn)材料（2）舉辦醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)知識培訓(xùn)（3）成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，開展醫(yī)護(hù)一體化查房、病例討論負(fù)責(zé)人：吳傳勇實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.19-10.18對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將醫(yī)護(hù)一體化工作模式納入科室標(biāo)準(zhǔn)化目錄管理。（2）將醫(yī)護(hù)一體化查房、病例討論納入科室日常管理目錄，每月舉行1次。效果確認(rèn)：（1）開展醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%。（2）成立4個醫(yī)護(hù)一體化管理工作小組，醫(yī)護(hù)一體化查房開展率100%，危重患者病歷討論5場。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理對策群組二開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理對策群組二

醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式

（一）建立醫(yī)護(hù)一體化診療小組（二）醫(yī)護(hù)一體化血栓評估：對于VTE高風(fēng)險患者開具"VTE高風(fēng)險"醫(yī)囑提示醫(yī)護(hù)人員，患者床頭懸掛"VTE高風(fēng)險"預(yù)警標(biāo)識，并共同制定VTE防治方案并確認(rèn)執(zhí)行。開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理對策群組二

醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式

（三）醫(yī)護(hù)一體化查房：設(shè)計醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房記錄，及時調(diào)整功能鍛煉及護(hù)理方案。（四）開展醫(yī)護(hù)一體化功能鍛煉：由醫(yī)師及時排除VTE相關(guān)預(yù)防措施適應(yīng)癥和禁忌癥，護(hù)士為患者落實相應(yīng)功能鍛煉措施并簽字，保證護(hù)理措施落實到位。開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理對策群組二對策群組一對策群組二對策名稱開展醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式主要因醫(yī)護(hù)一體化模式未落實對策計劃改善前科室未落實醫(yī)護(hù)一體化工作模式。對策內(nèi)容（1）學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化相關(guān)知識（2）制定醫(yī)護(hù)一體化工作流程（3）制定醫(yī)護(hù)一體化工作計劃

對策實施：（1）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，借鑒同行經(jīng)驗制定醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)培訓(xùn)材料（2）舉辦醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)知識培訓(xùn)（3）成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組，開展醫(yī)護(hù)一體化查房、病例討論負(fù)責(zé)人：吳傳勇實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.19-10.18對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將醫(yī)護(hù)一體化工作模式納入科室標(biāo)準(zhǔn)化目錄管理。（2）將醫(yī)護(hù)一體化查房、病例討論納入科室日常管理目錄，每月舉行1次。效果確認(rèn)：（1）開展醫(yī)護(hù)一體化工作模式相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%。（2）成立4個醫(yī)護(hù)一體化管理工作小組，醫(yī)護(hù)一體化查房開展率100%，危重患者病歷討論5場。PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三對策群組一對策群組三對策名稱制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程主要因無操作流程對策計劃改善前觀念陳舊，無標(biāo)VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策內(nèi)容（1）文獻(xiàn)查新，更新理念（2）組織培訓(xùn)ERAS相關(guān)知識（3）制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

對策實施：（1）查閱文獻(xiàn)借鑒上級醫(yī)院經(jīng)驗整合ERAS相關(guān)資料（2）組織培訓(xùn)，制定EERAS理念下早期康復(fù)功能鍛煉計劃（3）整合相關(guān)材料制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程并組織實施負(fù)責(zé)人：楊柳劉元晨實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.20-10.31對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程納入科室日常管理目錄。（2）將ERAS相關(guān)培訓(xùn)納入科室日常培訓(xùn)目錄，每月1次。效果確認(rèn)：（1）制定ERAS理念下相關(guān)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)4項（2）開展ERAS理念VTE預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策實施（三）

指南與專家共識

（一）加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）（二）腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2019版）（三）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議（四）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策群組（三）加速康復(fù)外科（ERAS）靜脈血栓栓塞癥（VTE）基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策實施（三）基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策群組（三）

護(hù)理操作流程及標(biāo)準(zhǔn)

（一）下肢VET評估及記錄規(guī)范（二）間歇脈沖加壓抗栓治療操作規(guī)程（三）彈力襪穿脫規(guī)范（四）胸外科手術(shù)早期活動流程對策群組一對策群組三對策名稱制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程主要因無操作流程對策計劃改善前觀念陳舊，無標(biāo)VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程對策內(nèi)容（1）文獻(xiàn)查新，更新理念（2）組織培訓(xùn)ERAS相關(guān)知識（3）制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

對策實施：（1）查閱文獻(xiàn)借鑒上級醫(yī)院經(jīng)驗整合ERAS相關(guān)資料（2）組織培訓(xùn)，制定EERAS理念下早期康復(fù)功能鍛煉計劃（3）整合相關(guān)材料制定基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程并組織實施負(fù)責(zé)人：楊柳劉元晨實施地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站實施時間：9.20-10.31對策處置：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)本對策為有效對策，將基于ERAS理念的VTE預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化工作流程納入科室日常管理目錄。（2）將ERAS相關(guān)培訓(xùn)納入科室日常培訓(xùn)目錄，每月1次。效果確認(rèn)：（1）制定ERAS理念下相關(guān)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)4項（2）開展ERAS理念VTE預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)5場，參與率100%，考核合格率100%PDAC對策實施與檢討對策群組二對策群組三目標(biāo)達(dá)成率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改前)×100%

=91.06%

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前100﹪=

25.40%

進(jìn)步率達(dá)標(biāo)/進(jìn)步率改善數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化效果確認(rèn)達(dá)標(biāo)/進(jìn)步率改善數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化效果確認(rèn)項目改善前改善中改善后調(diào)查日期07.4-07.3108.22-09.1110.10-11.07資料來源臨床查檢臨床查檢臨床查檢調(diào)查人次128128128調(diào)查總項數(shù)102410241024存在缺陷項7999801002交接班缺陷率78.03%97.70%97.85%

改善前中后查檢數(shù)據(jù)對比

制表人：楊柳日期：2021年10月達(dá)標(biāo)/進(jìn)步率改善數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化效果確認(rèn)

改善后柏拉圖

改善前柏拉圖

達(dá)標(biāo)/進(jìn)步率改善數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化效果確認(rèn)達(dá)標(biāo)/進(jìn)步率改善數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化效果確