中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-痹證

1、第一節(jié)第一節(jié) 痹痹 證證 v概述v病因病機v診查要點 v辨證論治v預(yù)防調(diào)護v結(jié)語v臨證備要一定義一定義： 痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉重者可內(nèi)舍于臟。二文獻摘要二文獻摘要：1內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等均作了較詳細的論述。素問痹論指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！彼貑査臅r刺逆從論云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。2張仲景金匱要略有濕痹、血痹、歷節(jié)

2、之名，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關(guān)節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。 3巢元方渚病源候淪又稱為“歷節(jié)風(fēng)”； 朱丹溪格致余淪又稱“痛風(fēng)”； 王肯堂證治準繩對膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”； 李中梓李中梓醫(yī)宗必讀醫(yī)宗必讀痹痹闡明闡明“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則的治則；葉天士對痹久不愈，邪入于絡(luò)，葉天士對痹久不愈，邪入于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用蟲用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對臨床均有較類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，對臨床均有較大指導(dǎo)意義。大指導(dǎo)意義。 三范圍三范圍 本病的臨床表現(xiàn)多與西本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)

3、節(jié)等醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)等疾病相關(guān)，常見疾病如：疾病相關(guān)，常見疾病如：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強直反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、增生性骨關(guān)節(jié)性脊柱炎、痛風(fēng)、增生性骨關(guān)節(jié)炎等炎等體質(zhì)因素氣候條件生活環(huán)境飲食習(xí)慣 病因病因病因病機示意圖病因病機示意圖二、病機二、病機（一）涉及臟腑病位 病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉 涉及臟腑：心、脾、肝、腎 （二）病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀 （三）病機關(guān)鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉涉及臟腑：心、脾、肝、腎病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、 痰 、瘀病機關(guān)鍵：經(jīng)脈閉阻，氣血不通初期:邪

4、在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)實證病久:耗傷氣血，損及肝腎 虛實夾雜久治不愈痰瘀阻絡(luò)枉痹內(nèi)舍臟腑臟腑痹（四）病勢及轉(zhuǎn)歸：診查要點診查要點一、診斷依據(jù)一、診斷依據(jù)1臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。強硬、變形。2發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。3本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)本病可發(fā)生于任何

5、年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。病與疾病的類型有一定的關(guān)系。二、病證鑒別二、病證鑒別痹證與痿證的鑒別：1相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)x線和線和CT等影像學(xué)等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。病的病變部位與損傷程度。2實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細胞沉降率、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、黏蛋白、反應(yīng)蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核血清免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳，血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)抗體、血清蛋白電泳，血尿酸鹽以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾

6、病的診斷與鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。鑒別診斷。3心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。 三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查辨證論治辨證論治 一、辨證要點一、辨證要點 (一一). 辨邪氣的偏盛辨邪氣的偏盛 (二二). 辨別虛實辨別虛實行痹行痹痹痛游走不定痹痛游走不定屬風(fēng)邪盛；屬風(fēng)邪盛；痛痹痛痹痛勢較甚，痛有定處，遇寒加痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重重屬寒邪盛；屬寒邪盛；著痹著痹關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫屬屬濕邪盛濕邪盛熱痹熱痹關(guān)節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼關(guān)節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼

7、痛痛屬熱邪盛。屬熱邪盛。痰痰關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)；皮下結(jié)節(jié)；瘀瘀關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等。膚紫暗或瘀斑等。實實痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者；之邪明顯者；虛虛痹證日久，耗傷氣血，損及痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足；臟腑，肝腎不足；虛實夾雜虛實夾雜病程纏綿，日久不愈病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之證。，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之證。二、治療原則二、治療原則治療基本原則治療基本原則祛邪通絡(luò)祛邪通絡(luò)祛風(fēng)、祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧散寒、除濕、清熱、化痰

8、、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)宣痹通絡(luò)”。還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅風(fēng)自滅”；治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“陽氣并則陰凝散陽氣并則陰凝散”治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣脾旺能勝濕，氣足無頑麻足無頑麻”。久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。用之法。 三、證治分類三、證治分類 1.風(fēng)寒濕痹（1）行痹（2）痛痹（3）著痹2.風(fēng)濕熱痹3.痰瘀痹阻證4.肝腎兩虛證(1)行痹行痹主證主證：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，肢體關(guān)節(jié)、肌肉

9、疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性可涉及肢體多個關(guān)節(jié)，疼痛呈游走性兼證兼證：初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證：初起可見有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證舌脈：舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。舌苔薄白，脈浮或浮緩。證機概要證機概要：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。氣血。治法治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。代表方代表方：防風(fēng)湯加減。本方有發(fā)散風(fēng)寒、祛濕：防風(fēng)湯加減。本方有發(fā)散風(fēng)寒、祛濕通絡(luò)作用，適用于痹證風(fēng)邪偏盛，游走性關(guān)節(jié)疼通絡(luò)作用，適用于痹證風(fēng)邪偏盛，游走性關(guān)節(jié)疼痛。痛。1風(fēng)寒濕痹風(fēng)寒濕痹常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根常用藥：防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根祛祛

10、風(fēng)散寒，風(fēng)散寒， 解肌通絡(luò)止痛；解肌通絡(luò)止痛；當(dāng)歸當(dāng)歸養(yǎng)血活血通絡(luò)；養(yǎng)血活血通絡(luò)；茯苓、生姜、大棗、甘草茯苓、生姜、大棗、甘草健脾滲濕，健脾滲濕，調(diào)和營衛(wèi)。調(diào)和營衛(wèi)。加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關(guān)加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關(guān)加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷續(xù)斷若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者若見關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。 (2)痛痹痛痹主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，遇寒則痛甚，得熱則痛緩兼證：關(guān)節(jié)屈

11、伸不利，局部皮膚或有寒冷感兼證：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻證機概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛明顯。痛，適用于痹證寒邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛明顯。 常用藥：制川烏、麻黃常用藥：制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，通溫經(jīng)散寒，通絡(luò)鎮(zhèn)痛；絡(luò)鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；緩急止痛；黃芪黃芪益氣固表，利血通痹。益氣固表，利血通痹

12、。加減：若寒濕甚者加減：若寒濕甚者制川烏可改用生川制川烏可改用生川烏或生草烏；烏或生草烏；關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚關(guān)節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚加附加附子、細辛、桂枝、干姜、全當(dāng)歸子、細辛、桂枝、干姜、全當(dāng)歸(3)著痹著痹主證：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛主證：肢體關(guān)節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，腫脹散漫兼證：關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁兼證：關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉證機概要：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。代表方：薏苡仁湯

13、加減。本方有健脾祛濕代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風(fēng)寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，發(fā)散風(fēng)寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關(guān)節(jié)疼痛腫脹重著。關(guān)節(jié)疼痛腫脹重著。常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草常用藥：薏苡仁、蒼術(shù)、甘草益氣健脾除益氣健脾除濕；濕；羌活、獨活、防風(fēng)羌活、獨活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕；祛風(fēng)除濕；麻黃、桂枝、制川烏麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒，祛濕止痛溫經(jīng)散寒，祛濕止痛當(dāng)歸、川芎當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。養(yǎng)血活血通脈。加減：若關(guān)節(jié)腫脹甚者加減：若關(guān)節(jié)腫脹甚者加革薜、木通以利加革薜、木通以利水通絡(luò)；水通絡(luò)；若肌膚麻木不仁若肌膚麻木不仁加海桐皮、稀茜草以祛風(fēng)加海桐皮、稀茜草以祛風(fēng)通絡(luò)；通絡(luò)；若小便不利

14、，浮腫若小便不利，浮腫加茯苓、澤瀉、車前子加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；以利水祛濕；若痰濕盛者若痰濕盛者加半夏、南星。加半夏、南星。久痹風(fēng)、寒、濕偏盛不明顯者久痹風(fēng)、寒、濕偏盛不明顯者可可選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹基本方選用蠲痹湯作為治療風(fēng)寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風(fēng)勝濕，劑，該方具有益氣和營，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外通絡(luò)止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。邪偏盛情況隨證加減。 2風(fēng)濕熱痹 主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個或多主證：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關(guān)節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可個關(guān)節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可

15、有皮下結(jié)節(jié)或紅斑觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑兼證：常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、兼證：常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。煩躁不安等全身癥狀。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)浮數(shù)證機概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻證機概要：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通不通治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風(fēng)濕熱痹，前方以清熱宣痹為主，適用于風(fēng)濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡(luò)，適用于風(fēng)

16、濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。適用于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)疼痛明顯者。常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹常用藥：生石膏、知母、黃柏、連翹清熱堅陰；清熱堅陰；桂枝桂枝疏風(fēng)解肌通絡(luò)；疏風(fēng)解肌通絡(luò)；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂蠶砂清利濕熱，通絡(luò)宣痹。清利濕熱，通絡(luò)宣痹。 加減：若皮膚有紅斑者加減：若皮膚有紅斑者加丹皮、赤芍、加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀； 若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者若發(fā)熱、惡風(fēng)、咽痛者加荊芥、加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；薄荷、牛蒡子、桔梗疏風(fēng)清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者若熱盛傷陰，癥

17、見口渴心煩者加元參、加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。麥冬、生地以清熱滋陰生津。 如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割而見關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。可選用五味消毒飲合犀黃丸。 3痰瘀痹阻證痰瘀痹阻證 主證：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，主證：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之

18、較硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑斑兼證：面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多兼證：面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀證機概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。證機概要：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡(luò)作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關(guān)節(jié)重著疼痛通絡(luò)作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關(guān)節(jié)重著疼痛者。者。常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白常用藥

19、：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、白芍芍活血化瘀，通絡(luò)止痛；活血化瘀，通絡(luò)止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁汁健脾化痰。健脾化痰。加減：痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者加減：痰濁滯留，皮下有結(jié)節(jié)者加加膽南星、天竺黃；膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關(guān)節(jié)疼痛、腫大、強直、畸瘀血明顯，關(guān)節(jié)疼痛、腫大、強直、畸形，活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀形，活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀加莪術(shù)加莪術(shù)、三七、地鱉蟲；、三七、地鱉蟲；痰瘀交結(jié)，疼痛不已者痰瘀交結(jié)，疼痛不已者加穿山甲、加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡(luò)道；有痰白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡(luò)道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。瘀化熱之象者

20、，加黃柏、丹皮。 4肝腎兩虛證肝腎兩虛證 主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉主證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，瘦削，腰膝酸軟，兼證：畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱兼證：畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。，心煩口干。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。弱或細數(shù)。證機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦證機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦治法：培補肝腎，舒筋止痛。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝腎代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝腎，祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛作用，用于久痹之肝，祛風(fēng)濕，

21、舒筋通絡(luò)止痛作用，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。腎不足，筋脈失養(yǎng)證。常用藥：常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子熟地黃、肉蓯蓉、五味子滋陰滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯補肝腎，壯筋骨；筋骨；桑寄生、天麻、木瓜桑寄生、天麻、木瓜祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛。止痛。加減：加減：腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著加加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；鹿角霜、續(xù)斷、狗脊； 陽虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急陽虛，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛拘急加附加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減；子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減； 肝腎陰虧，腰膝疼痛，低

22、熱心煩，或午后肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱潮熱加龜板、熟地、女貞子，或合用河車加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。大造丸加減。 各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨活寄生湯以益肝腎，補氣血，鳴，可選用獨活寄生湯以益肝腎，補氣血，祛風(fēng)除濕，蠲痹和絡(luò)。祛風(fēng)除濕，蠲痹和絡(luò)。痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑做

23、成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫?zé)岑煼?，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫?zé)岑煼ā⒐饩€療法、體育療法等也有較好療效。、光線療法、體育療法等也有較好療效。 預(yù)防調(diào)護預(yù)防調(diào)護 1平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居暑濕之地。免居暑濕之地。2痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。傳變。3.3.保持病人樂觀心境和攝人富于營養(yǎng)、保持病人樂觀心境和攝人富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。易于消化的飲食，有利于疾病的康復(fù)。 結(jié)結(jié) 語語 一

24、病因：痹證發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、一病因：痹證發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。生活環(huán)境有密切關(guān)系。 內(nèi)因內(nèi)因正虛衛(wèi)外不固正虛衛(wèi)外不固 外因外因感受外邪感受外邪二病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀二病理因素：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀三基本病機：邪氣滯留機體筋脈、關(guān)節(jié)、三基本病機：邪氣滯留機體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛 四病理變化：四病理變化： 1是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈

25、伸不利等癥；伸不利等癥；2是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程是病久使氣血耗傷，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；度的氣血虧虛和肝腎不足的證候；3是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由是痹證日久不愈，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其經(jīng)絡(luò)而累及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。中以心痹較為常見。 五臨床辨證：五臨床辨證： 1應(yīng)根據(jù)熱象之有無，首先辨清風(fēng)應(yīng)根據(jù)熱象之有無，首先辨清風(fēng)寒濕痹與熱痹。寒濕痹與熱痹。2風(fēng)寒濕痹中，風(fēng)邪偏盛者為行痹風(fēng)寒濕痹中，風(fēng)邪偏盛者為行痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。著痹。 六治療原則六治療原則： 祛

26、風(fēng)、散寒、除濕、清熱和舒祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱和舒經(jīng)經(jīng) 通絡(luò)通絡(luò)病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，病久耗傷氣血，則注意調(diào)氣養(yǎng)血，補益肝腎補益肝腎痰瘀相結(jié)，當(dāng)化痰行瘀，暢達經(jīng)絡(luò)痰瘀相結(jié)，當(dāng)化痰行瘀，暢達經(jīng)絡(luò)若寒熱并存，虛實夾雜者，當(dāng)明辨若寒熱并存，虛實夾雜者，當(dāng)明辨標本虛實標本虛實而兼顧之而兼顧之七預(yù)后七預(yù)后： 與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關(guān)。否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關(guān)。痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。取及時有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹

27、證反復(fù)發(fā)作，若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復(fù)發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡(luò)，甚至損及臟腑，病情纏膚而漸至筋骨脈絡(luò)，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預(yù)后較差。綿難愈，預(yù)后較差。 臨證備要臨證備要 止痛藥物應(yīng)用止痛藥物應(yīng)用 辨病位用藥辨病位用藥 有毒中藥的應(yīng)用有毒中藥的應(yīng)用 1止痛藥物應(yīng)用：止痛藥物應(yīng)用： 肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個突出肢體關(guān)節(jié)疼痛是痹證的一個突出癥狀，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈癥狀，其病機為經(jīng)脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂失養(yǎng)，即所謂“不通則痛不通則痛”和和“不榮不榮則痛則痛”。臨證當(dāng)根椐。臨證當(dāng)根椐“標本虛實兼治標本虛實

28、兼治”原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對原則，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。于提高臨床療效。祛風(fēng)散寒止痛祛風(fēng)散寒止痛：常用藥物如羌活、獨活、白芷、常用藥物如羌活、獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風(fēng)藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。當(dāng)中病即止，陰血不足者當(dāng)慎用或禁用。清熱消腫止痛清熱消腫止痛：常用藥物如金銀花、連翹、黃：常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁

29、、澤瀉、萆薤、木防己柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薤、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當(dāng)慎用。者當(dāng)慎用?；钛鲋雇椿钛鲋雇矗撼Ｓ盟幬锶绲?、紅花、赤芍：常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類、三七、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當(dāng)慎用。藥物易耗血動血，有出血傾向者當(dāng)慎用。補虛止痛補虛止痛：常用藥物如雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹：常用藥物如雞血藤、當(dāng)歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，參、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，妨礙

30、脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜有膩滯脾胃，妨礙脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運藥物。配合健脾助運藥物。搜風(fēng)止痛法搜風(fēng)止痛法：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高味可焙于研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。臨床療效。 2辨病位用藥：辨病位用藥： 痹在上

31、肢：可選用片姜黃、羌活、桂枝痹在上肢：可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經(jīng)達絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；以通經(jīng)達絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；下肢疼痛：可選用獨活、川牛膝、木瓜下肢疼痛：可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行；以引藥下行；痹證累及頸椎：出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痹證累及頸椎：出現(xiàn)頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛；痛；痹證在膝：兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，痹證在膝：兩膝關(guān)節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關(guān)節(jié)：疼痛、腫脹、灼熱者痹證四肢小關(guān)節(jié)：疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結(jié)，消腫止痛。以解毒散結(jié)，消腫止痛。痹證在腰部：腰部疼痛、僵硬，彎腰活痹證在腰部：腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲